李其飛，張大洲

（河南省方城縣中醫(yī)院急診科，河南 南陽 473200）

慢性心衰（Congestive heart failure，CHF）是由多種因素致使心室泵功能下降的臨床綜合征，屬臨床常見病癥，臨床多表現(xiàn)為體液潴留、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重影響身體健康［1］。臨床針對(duì)CHF多用常規(guī)西藥治療，如氫氯噻嗪、貝那普利、富馬酸比索洛爾等，可有效改善機(jī)體心肌缺血狀態(tài)，緩解病情，但對(duì)部分患者心肌能量代謝調(diào)整效果欠佳。CHF屬中醫(yī)“心悸”范疇，多是由于運(yùn)血無力、心氣不足、水濕運(yùn)化不利所致，故主張以利水活血、溫陽益氣為主要治療原則［2］。本研究用溫陽利水活血湯輔治CHF心腎陽虛證療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共114例，均為我院收治的CHF心腎陽虛證患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成A組和B組各57例。A組男33例，女24例；年齡44～68歲，平均（56.14±4.06）歲；病程2～7年，平均（4.54±0.83）年。B組男30例，女27例；年齡43～67歲，平均（55.08±4.11）歲；病程2～7年，平均（4.39±0.81）年。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性心力衰竭基層診療指南（2019年）》［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨證為心腎陽虛型，胸悶氣短，遇寒則痛，形寒肢冷，心痛徹背，動(dòng)則心悸汗出，氣喘，不能平臥，腰酸乏力，舌淡胖，苔白，脈微欲絕或脈沉細(xì)；③非過敏體質(zhì)；④知情并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重惡性腫瘤；②依從性差；③嚴(yán)重器質(zhì)性病癥；④精神疾病史；⑤內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂；⑥認(rèn)知功能不全；⑦急性心肌梗死；⑧妊娠及哺乳期。

2 治療方法

兩組均用西醫(yī)常規(guī)治療，囑臥床休息，低鹽、低脂飲食。另予以氫氯噻嗪（Boehringer Ingelheim International GmbH，國藥準(zhǔn)字H20171208）25mg；富馬酸比索洛爾（Merck Serono GmbH，國藥準(zhǔn)字H20160474）起始劑量1次1.25mg，依照具體情況逐漸增加劑量，最大劑量小于5mg/d；貝那普利（Novartis Pharma AG，國藥準(zhǔn)字H20160689）起始劑量1次2.5mg，最大劑量小于10mg/d；均為口服，日1次。

A組加用溫陽利水活血湯。藥用炙甘草6g，紅花10g，炒白術(shù)10g，黨參10g，淫羊藿10g，桂枝10g，丹參15g，茯苓15g，仙鶴草30g，葶藶子30g。水煎300mL，分早晚2次溫服，日1劑。

兩組持續(xù)治療28d。

3 觀察指標(biāo)

治療前、治療28d中醫(yī)證候積分，包括胸悶氣短、腰酸乏力、形寒肢冷，依照嚴(yán)重程度劃分為重（6分）、中（4分）、輕（2分）、無（0分）。

治療前、治療28d心功能指標(biāo)［左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）］，彩色多普勒超聲診斷儀測定。

治療前、治療28d血清N端前體腦鈉肽（NT-proBNP）、心肌肌鈣蛋白I2（cTnII2）水平，取晨空腹靜脈血4mL，室溫凝固，以3000r/min的轉(zhuǎn)速離心10min（r=10cm），分離取上層血清，酶聯(lián)免疫吸附法測定血清NT-proBNP水平，膠體金免疫層析法測定cTnI水平。

不良反應(yīng)發(fā)生率，包括惡心、嘔吐、胃腸不適等。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［4］

兩組均于治療28d后行療效評(píng)估。顯效：心功能改善2級(jí)及以上，臨床癥狀消失，中醫(yī)證候積分降低大于90%。有效：心功能改善1級(jí)，臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分降低60%～90%；無效：未達(dá)到“有效”標(biāo)準(zhǔn)。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s ）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s ）

組別 例 胸悶氣短 腰酸乏力 形寒肢冷治療前 治療28d 治療前 治療28d 治療前 治療28d A組 57 4.42±0.64 1.37±0.62 4.38±0.81 1.32±0.20 4.56±0.62 1.26±0.41 B組 57 4.24±0.77 2.24±0.69 4.24±0.71 1.91±0.35 4.39±0.68 2.23±0.55 t 1.357 7.081 0.981 11.050 1.395 10.675 P 0.177 ＜0.001 0.329 ＜0.001 0.166 ＜0.001

兩組治療前后心功能指標(biāo)比較見表3。

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 （±s）

組別 例 LVEDD（mm） LVEF（%） LVESD（mm）治療前 治療28d 治療前 治療28d 治療前 治療28d A組 57 63.47±4.32 41.12±2.25 38.64±3.54 51.73±3.98 57.18±3.47 32.15±1.76 B組 57 62.16±4.06 46.41±3.28 39.71±3.52 45.52±2.81 56.24±3.53 40.83±2.53 t 1.668 10.041 1.618 9.623 1.434 21.263 P 0.098 ＜0.001 0.108 ＜0.001 0.154 ＜0.001

兩組治療前后血清NT-proBNP、cTnI水平比較見表4。

表4 兩組治療前后血清NT-proBNP、cTnI水平比較 （ng/mL，±s）

表4 兩組治療前后血清NT-proBNP、cTnI水平比較 （ng/mL，±s）

組別例 CTnII2 NT-proBNP治療前 治療28d 治療前 治療28d A組 57 0.57±0.08 0.14±0.03 1204.61±175.36 752.38±41.86 B組 57 0.55±0.08 0.21±0.05 1169.85±168.94 912.39±44.52 t 1.335 9.064 1.078 19.769 P 0.185 ＜0.001 0.284 ＜0.001

兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例（%）

6 討 論

現(xiàn)階段，臨床針對(duì)CHF尚無特效治療藥物，主要通過西藥進(jìn)行維持，旨在重構(gòu)心肌，雖能于一定程度緩解病情，但對(duì)部分患者效果欠佳。相關(guān)研究指出，心肌能量代謝紊亂是CHF進(jìn)展重要機(jī)制［5］。減少過度心肌能量消耗、調(diào)節(jié)心肌能量代謝成為治療CHF新靶點(diǎn)。

CHF屬中醫(yī)“胸痹”、“水腫”、“喘證”等范疇。水飲內(nèi)停、氣虛血瘀、感受外邪、病后體虛，氣血運(yùn)行不暢，以致瘀血內(nèi)阻，日久可發(fā)為心衰，為本虛標(biāo)實(shí)之證，以氣血陰陽為本，血瘀、水停、痰濁為標(biāo)。因此，主張以溫陽散寒、益氣復(fù)脈、利水消腫之法為主要治療原則［6］。溫陽利水活血湯中茯苓性平，味甘、淡，歸肝、胃經(jīng)，可解毒除濕；炙甘草性甘、平，歸胃、脾、肺、心經(jīng)，可益氣復(fù)脈；紅花性溫，味辛，歸心、肝經(jīng)，可祛瘀止痛、活血通經(jīng)；炒白術(shù)性溫，味苦，歸脾、胃經(jīng)，可燥濕利水、補(bǔ)氣健脾；黨參性平，味甘，可補(bǔ)中益氣；可活血驅(qū)寒、溫中止嘔；桂枝性溫，味辛、甘，可調(diào)和營衛(wèi)、溫經(jīng)通脈；丹參性微寒，味苦，可活血祛瘀、通脈溫經(jīng)、養(yǎng)血安神；葶藶子可行水消腫；仙鶴草可扶正補(bǔ)虛。諸藥配伍，共奏溫陽散寒、益氣復(fù)脈、利水消腫之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，茯苓且具有強(qiáng)心、促進(jìn)心肌收縮效果，可增強(qiáng)機(jī)體心臟供血能力，增加冠脈血液供應(yīng)［7-8］。研究顯示，A組總有效率較B組高，治療28d胸悶氣短、腰酸乏力、形寒肢冷中醫(yī)證候積分較B組低，LVESD、LVEDD指標(biāo)較B組低，LVEF指標(biāo)較B組高。由此可見，溫陽利水活血中藥湯劑輔助治療CHF心腎陽虛證效果較好，可有效改善心功能，促進(jìn)病情恢復(fù)。分析為溫陽利水活血湯中葶藶子水提物可發(fā)揮強(qiáng)效正性肌力效果，增強(qiáng)機(jī)體左心室泵血及收縮功能，抑制心肌重塑；炒白術(shù)具有顯著利尿效果；丹參具有抗急性缺氧、抗心肌肥厚、抗心肌缺血、抑制血小板黏附聚集，保護(hù)心血管效果。本研究結(jié)果還顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無明顯差異，說明在常規(guī)西藥治療CHF心腎陽虛證基礎(chǔ)上加用溫陽利水活血中藥湯劑不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)，安全性高。

另有研究指出，血清NT-proBNP、CTnII2與CHF發(fā)生發(fā)展密切關(guān)聯(lián)，其中血清CTnII2為亞型CTnI，當(dāng)機(jī)體心肌遭受損傷時(shí)，CTnI可經(jīng)心肌細(xì)胞釋放入血，致使血清CTnII2過度表達(dá)，引起心室重構(gòu)，加重病情；血清NT-proBNP為臨床評(píng)價(jià)心衰程度常見指標(biāo)，其水平和心衰程度呈正相關(guān)［9-11］。研究顯示，治療28d A組血清NT-proBNP、CTnII2水平較B組低。由此證實(shí)，溫陽利水活血湯輔助治療CHF心腎陽虛證可有效調(diào)節(jié)血清NT-proBNP、CTnII2水平，促進(jìn)病情恢復(fù)。

溫陽利水活血湯輔治CHF心腎陽虛證效果較好，可有效改善心功能，調(diào)節(jié)血清NT-proBNP、CTnII2水平，促進(jìn)病情恢復(fù)，且安全。