彭娜娜

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院惠濟(jì)院區(qū)急診科，河南 鄭州 450052）

急性左心衰竭的發(fā)生主要與心肌病變、急性血流動(dòng)力學(xué)障礙有關(guān)，且感染、過(guò)度體力消耗、血容量增加等因素均可能誘發(fā)急性左心衰竭。目前，西醫(yī)治療急性左心衰竭是以緩解癥狀、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)為主要原則［1］。其中凍干重組人腦利鈉肽是西醫(yī)治療急性左心衰竭的常用藥物，可減輕心臟前后負(fù)荷、增加心輸出量，改善呼吸困難、氣促等臨床癥狀［2］。中醫(yī)認(rèn)為，急性左心衰竭多由心腎陽(yáng)虛所致，而丹參酮注射液具有活血化瘀、活絡(luò)止痛的功效，可用于治療急性左心衰竭［3］。本研究用丹參酮注射液聯(lián)合凍干重組人腦利鈉肽治急性左心衰竭效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共97例，均為2018年2月至2021年2月我院收治的急性左心衰竭患者，隨機(jī)分為觀察組48例與對(duì)照組49例。觀察組男27例，女21例；年齡41～78歲，平均（67.52±3.21）歲；基礎(chǔ)疾病為高血壓型心臟病13例，缺血性心臟病9例，冠心病15例；NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)5例。對(duì)照組男29例，女20例；年齡43～78歲，平均（67.56±3.19）歲；基礎(chǔ)疾病為高血壓性心臟病15例，缺血性心臟病8例，冠心病14例；NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)6例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊吆炇鹬橥鈺?shū)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《急性心力衰竭診斷與治療指南》［4］中急性左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：①伴有明顯呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量降低、疲勞、煩躁、心悸等臨床癥狀；②查體可見(jiàn)頸靜脈怒張、兩肺部干濕啰音、第3心音奔馬律、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、下肢水腫等；③胸片示肺淤血、肺水腫、超聲心動(dòng)圖示心臟結(jié)構(gòu)/功能異常；④實(shí)驗(yàn)室檢查：心衰標(biāo)志物N末端前體腦利鈉肽（NT-proBNP）≥300ng·L-1或腦鈉肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）≥100ng·L-1。中醫(yī)辨證符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］中心腎陽(yáng)虛證型，主癥為畏寒肢冷，心悸氣短，呼吸困難，痰多稀??；次證為胸悶乏力，動(dòng)則氣喘，腹脹便溏，口唇青紫；舌暗淡，苔厚膩，脈澀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為臨床心力衰竭階段（患者有器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀和體征，伴運(yùn)動(dòng)耐量下降和液體潴留）；③心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；④依從性好，可配合本次研究；⑤近2個(gè)月內(nèi)未接受本研究類似藥物治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在用藥禁忌證；②合并心源性休克；③合并免疫系統(tǒng)疾??；④肝腎功能障礙；⑤合并精神及血液系統(tǒng)疾病。

2 治療方法

參照《急性心力衰竭診斷與治療指南》中相關(guān)內(nèi)容給予兩組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、面罩吸氧等基礎(chǔ)治療，緩慢靜脈注射嗎啡注射液（青海制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010315）2.5～5.0mg，呋塞米注射液（重慶迪康長(zhǎng)江制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50021054）20～40mg，地高辛注射液（西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50020207）0.25～0.5mg，按0.2～1.0μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈滴注去甲腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021177）。

兩組均用凍干重組人腦利鈉肽（成都諾迪康生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033，規(guī)格0.5mg）治療，先按1.5μg/kg初始劑量進(jìn)行靜脈注射，再以0.0075μg/kg維持劑量進(jìn)行靜脈滴注，日1次。

觀察組加用丹參酮注射液（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022558）40mg與葡萄糖注射液250mL混合后靜脈輸注，日1次。

兩組連續(xù)治療7d。

3 觀察指標(biāo)

臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評(píng)估兩組治療7d時(shí)的臨床療效。顯效：呼吸困難、氣促等癥狀明顯改善，心功能改善大于等于2級(jí)，中醫(yī)證候評(píng)分減少大于等于75%。有效：呼吸困難、氣促等癥狀有所改善，心功能改善大于等于1級(jí)，中醫(yī)證候評(píng)分減少50%～74%。無(wú)效：呼吸困難、氣促等癥狀無(wú)改善甚至加重，心力衰竭加重，中醫(yī)癥候評(píng)分減少小于50%。

心功能分級(jí)：治療前、治療7d時(shí)的心功能分級(jí)。根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)制定的NYHA分級(jí)。Ⅰ級(jí)：有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制，一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅱ級(jí)：有心臟病，體力活動(dòng)輕度受限。一般體力活動(dòng)可出現(xiàn)疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅲ級(jí)：有心臟病，體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，但小于一般體力活動(dòng)即可引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅳ級(jí)：有心臟病，休息狀態(tài)下有心功能不全或心絞痛癥狀，進(jìn)行體力活動(dòng)時(shí)癥狀加重。

心功能：采用彩色多普勒超聲診斷儀（綿陽(yáng)市先鋒醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)XF3800）檢測(cè)治療前、治療7d左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑與左室射血分?jǐn)?shù)。

血?dú)庵笜?biāo)：采用血?dú)夥治鰞x（西安維安實(shí)業(yè)有限公司，型號(hào)：B）檢測(cè)治療前、治療7d平均動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血氧分壓、血氧飽和度與呼吸次數(shù)。

心衰標(biāo)志物：于治療前、治療7d抽取清晨外周空腹靜脈血10mL，以2500r/min速度離心10min，離心半徑15cm，取血清。采用免疫層析法檢測(cè)血清中NT-proBNP水平，試劑盒選自湖南達(dá)道生物工程有限公司。

不良反應(yīng)：包括低血壓（當(dāng)出現(xiàn)低血壓時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)食物，避免熬夜和勞累，保持良好的飲食及生活作息）、惡心嘔吐等。

4 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后心功能分級(jí)比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后心功能分級(jí)比較 例（%）

兩組治療前后心功能指標(biāo)比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

左室射血分?jǐn)?shù)（%）治療前 觀察組 48 64.46±4.17 57.82±3.74 37.82±3.35對(duì)照組 49 64.51±4.14 57.78±3.71 37.86±3.33 t 0.059 0.053 0.059 P 0.953 0.958 0.953治療7d觀察組 48 48.94±3.72* 40.26±3.27*53.16±4.34*對(duì)照組 49 55.62±3.86* 46.58±3.42*46.25±4.22*t 8.676 9.299 7.950 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001時(shí)間 組別 例 左室舒張末期內(nèi)徑（mm）左室收縮末期內(nèi)徑（mm）

兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 （±s）

表4 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 例 平均動(dòng)脈壓（mmHg） 動(dòng)脈血氧分壓（mmHg）二氧化碳分壓（mmHg）血氧飽和度（%）呼吸次數(shù)（次·min-1）治療前 觀察組 48 124.56±8.76 66.89±4.23 74.03±4.83 76.82±5.45 32.45±3.21對(duì)照組 49 125.03±8.74 67.06±4.25 74.12±4.85 76.59±5.42 33.04±3.18 t 0.265 0.197 0.092 0.208 0.909 P 0.792 0.844 0.927 0.835 0.366治療7d 觀察組 48 94.78±4.62* 89.64±5.39* 45.64±3.28* 93.46±5.89* 18.67±2.42*對(duì)照組 49 102.33±4.87* 83.55±5.17* 50.63±3.37* 88.67±5.63* 21.79±2.52*t 7.830 5.680 7.388 4.095 6.217 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

心衰標(biāo)志物：治療前，觀察組血清N T-proBNP水平為（1428.62±42.37）pg·L-1，對(duì)照組為（1433.28±40.58）pg·L-1，兩組血清NT-proBNP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.553，P=0.581）；治療7d，觀察組血清NT-proBNP水平為（823.54±26.73）pg·L-1，對(duì)照組為（857.76±28.84）pg·L-1。兩組血清NT-proBNP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.058，P＜0.001）。

兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較見(jiàn)表5。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例（%）

5 討 論

利尿劑、血管擴(kuò)張劑等是治療急性左心衰竭的常用藥物，而凍干重組人腦利鈉肽是一種血管擴(kuò)張劑，具有舒張血管平滑肌、降壓、減輕心臟負(fù)荷等作用，可解除急性左心衰竭呼吸困難，延緩心衰進(jìn)展［6］。

急性左心衰竭屬中醫(yī)“心悸”、“喘證、”“胸痹”等范疇。多因陰陽(yáng)虧虛、心氣不足、心失濡養(yǎng)、脈絡(luò)阻滯等所致。腎陽(yáng)虧虛、氣滯血瘀、肝失疏泄、脾失健運(yùn)而致心腎陽(yáng)虛證。治療當(dāng)溫補(bǔ)陽(yáng)氣、振奮心陽(yáng)為主［7］。丹參酮注射液中的丹參酮ⅡA磺酸鈉是從中藥丹參中提取出來(lái)的一種有效成分，具有活血化瘀、消炎止痛之功效，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌缺血，緩解呼吸困難、氣促等癥狀［8］。本研究結(jié)果顯示，治療7d時(shí)，觀察組的總有效率較對(duì)照組高，心功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，左室舒張末期內(nèi)徑與左室收縮末期內(nèi)徑小于對(duì)照組，左室射血分?jǐn)?shù)也高于對(duì)照組，說(shuō)明丹參酮注射液與凍干重組人腦利鈉肽聯(lián)合治療，可改善急性左心衰竭患者的心功能，提高臨床療效。分析原因在于，丹參屬活血化瘀藥，具有祛瘀止痛、活血通絡(luò)等多種功效，可改善患者心悸氣短、胸悶乏力、心絞痛等心力衰竭癥狀［9］。現(xiàn)代藥理研究表明，丹參酮注射液中的有效成分丹參酮ⅡA磺酸鈉可調(diào)節(jié)心肌側(cè)支循環(huán)，糾正患者代謝紊亂，增強(qiáng)心肌收縮力，減輕心臟負(fù)荷，降低血清中并可通過(guò)協(xié)調(diào)循環(huán)系統(tǒng)，提高患者心功能［10］。凍干重組人腦利鈉肽是基于DNA重組技術(shù)的內(nèi)源性激素，可擴(kuò)張血管，拮抗神經(jīng)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活，并可使心輸出量增加，提高左室射血分?jǐn)?shù)，進(jìn)而改善心功能［11］。因此，二者聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同作用，緩解臨床癥狀，提高心功能和臨床療效。

血清NT-proBNP是心臟受到壓力負(fù)荷下釋放的產(chǎn)物，其水平的變化可反映心肌功能與心肌損害程度，可作為評(píng)價(jià)心衰程度的敏感指標(biāo)。治療7d時(shí)，觀察組血清NT-proBNP水平、平均動(dòng)脈壓、二氧化碳分壓與呼吸頻次低于對(duì)照組，動(dòng)脈血氧分壓與血氧飽和度高于對(duì)照組，說(shuō)明丹參酮注射液聯(lián)合凍干重組人腦利鈉肽治療可改善急性左心衰竭血?dú)庵笜?biāo)，延緩心衰進(jìn)展。分析原因在于，丹參酮注射液可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低心肌耗氧，改善心肌缺血、缺氧狀態(tài)，減輕患者心臟壓力負(fù)荷，降低血清NT-proBNP水平；同時(shí)，丹參酮注射液還可預(yù)防肺泡萎陷，增加肺泡氧和，緩解心肌缺氧癥狀，改善血?dú)庵笜?biāo)［12］。凍干重組人腦利鈉肽可與利鈉肽受體結(jié)合，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥(niǎo)苷濃度升高，進(jìn)而擴(kuò)張全身動(dòng)靜脈，降低全身動(dòng)脈壓、右房壓及肺毛細(xì)血管楔壓，恢復(fù)心肌供氧，提高血氧飽和度和動(dòng)脈血氧分壓［13］。此外，研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)相比無(wú)明顯差異，說(shuō)明丹參酮注射液與凍干重組人腦利鈉肽治療具有較高的安全性。

綜上所述，丹參酮注射液聯(lián)合凍干重組人腦利鈉肽輔治急性左心衰竭可改善心功能和血?dú)庵笜?biāo)，延緩心衰進(jìn)展，提高臨床療效，且安全。