張國春，李海云，孫琳琳，褚梁梁，王君芝

終止妊娠是指孕婦及其家庭成員綜合考慮自身狀況及產(chǎn)檢診斷作出的決定，包括自愿終止妊娠和非自愿終止妊娠。自愿終止妊娠是指夫妻未做好避孕等措施而計(jì)劃外妊娠，自愿選擇以人工流產(chǎn)等方式終止妊娠。非自愿終止妊娠是指因自然流產(chǎn)、異位妊娠、死產(chǎn)、胎兒畸形等原因而結(jié)束妊娠，其中非自愿終止妊娠及新生兒出生后28 d死亡是圍生期喪失事件[1]。圍生期喪失事件是嚴(yán)重的生殖創(chuàng)傷，產(chǎn)婦會(huì)產(chǎn)生一系列心理社會(huì)問題，如抑郁、焦慮和悲傷[1-2]。有研究顯示，人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)悲傷等不良情緒[3]。大部分產(chǎn)婦悲傷程度隨著時(shí)間流逝會(huì)逐漸下降，但部分產(chǎn)婦悲傷可持續(xù)數(shù)年之久，進(jìn)而引發(fā)一系列負(fù)性事件[4-5]。悲傷作為一種壓力源，若長期難以緩解，會(huì)導(dǎo)致自殺傾向，增加抑郁、癌癥、高血壓、心源性猝死等風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。范建萍等[8]調(diào)查我國因胎兒畸形終止妊娠產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦產(chǎn)后存在明顯的悲傷反應(yīng)，且悲傷程度與應(yīng)對(duì)方式相關(guān)。劉穎等[9]發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)圍生期護(hù)理主要集中在流產(chǎn)后關(guān)愛領(lǐng)域，對(duì)不良妊娠涉及較少。因此，本研究對(duì)終止妊娠產(chǎn)婦悲傷現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并分析其影響因素，旨在幫助產(chǎn)婦走出負(fù)性情緒，提高我國圍生期照護(hù)質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣方法，選取2021年1～9月在濟(jì)南市2所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院因各種原因終止妊娠的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②自然受孕，因各種原因終止妊娠；③具有良好的溝通表達(dá)能力；④愿意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的軀體或心理疾病。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表。由研究者自行編制，包括年齡、職業(yè)、分娩史、孕周、居住地、文化程度、月收入、婚姻狀況、終止妊娠原因、家庭人際關(guān)系，1個(gè)月內(nèi)有無其他應(yīng)激生活事件[10]等。②圍產(chǎn)期悲傷量表(Perinatal Grief Scale，PGS)。由Toedter等[11]編制，徐彬彬[12]漢化，包括悲傷(11個(gè)條目)與應(yīng)對(duì)困難(21個(gè)條目)2個(gè)維度。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1分表示非常不同意，5分表示非常同意。總分32～160分，得分越高表明悲傷反應(yīng)程度越重?？偡帧?1分表明悲傷反應(yīng)程度較重，存在復(fù)雜悲傷[2，13]。總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.94，分半信度0.90，重測(cè)信度0.72，內(nèi)容效度0.92[10-11]。

1.2.2調(diào)查方法 經(jīng)研究單位倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，并向合作單位提供審批書。由研究者本人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)走訪調(diào)查，向符合標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦說明本次調(diào)查的目的及方法、問卷內(nèi)容及填寫方式；并告知調(diào)查對(duì)象可隨時(shí)終止本次調(diào)查，承諾保密資料。征得產(chǎn)婦同意，在終止妊娠24 h內(nèi)進(jìn)行調(diào)查。及時(shí)查看問卷填寫過程，確保問卷調(diào)查質(zhì)量；填寫完成后當(dāng)場(chǎng)收回問卷。本研究共發(fā)放問卷249份，回收有效問卷241份，有效回收率96.8%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 調(diào)查數(shù)據(jù)由雙人分別錄入Excel2019軟件并進(jìn)行核實(shí)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確真實(shí)。采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析及多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1產(chǎn)婦基本資料及悲傷得分 241例產(chǎn)婦中，計(jì)劃外妊娠96例，胎兒畸形35例，胚胎停育92例，染色體異常18例。戶口所在地：城市165例，農(nóng)村76例。孕史：1次119例，2次60例，3次及以上62例。有子女113例，無子女128例。產(chǎn)婦悲傷總分(105.90±26.32)分，條目均分(3.31±0.82)分，其中復(fù)雜悲傷187例(77.59%)。應(yīng)對(duì)困難維度總分(33.45±10.97)分，條目均分(3.04±0.99)分；悲傷維度總分(72.45±18.01)分，條目均分(3.45±0.85)分。

2.2終止妊娠產(chǎn)婦悲傷程度的單因素分析 以產(chǎn)婦悲傷總分為因變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果不同戶口所在地、孕史、是否有子女的產(chǎn)婦悲傷得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目見表1。

表1 不同人口學(xué)特征終止妊娠產(chǎn)婦悲傷得分比較

2.3終止妊娠產(chǎn)婦悲傷程度的多因素分析 以產(chǎn)婦悲傷總分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果終止妊娠原因、婚姻狀況、家庭人際關(guān)系、是否發(fā)生應(yīng)激生活事件進(jìn)入回歸方程，見表2。

表2 終止妊娠產(chǎn)婦悲傷情況的多元線性回歸分析(n=241)

3 討論

3.1終止妊娠產(chǎn)婦悲傷反應(yīng)較嚴(yán)重 近幾年，隨著二胎、三胎政策放開，高危高齡孕婦比例不斷增加，人群生育能力下降、輔助生殖技術(shù)增多、妊娠并發(fā)癥的增加以及環(huán)境污染等因素都增加了不良妊娠率。醫(yī)療診斷技術(shù)的不斷提升，使胎兒先天性畸形、染色體異常等疾病篩出率持續(xù)提升，當(dāng)確診時(shí)，孕婦及家庭多數(shù)選擇終止妊娠。研究發(fā)現(xiàn)我國終止妊娠產(chǎn)婦悲傷反應(yīng)較嚴(yán)重[6，8，14]。本研究顯示，77.59%的終止妊娠產(chǎn)婦存在復(fù)雜悲傷，高于西方國家[15]。可能原因是采用的量表不同有關(guān)，后者除應(yīng)對(duì)困難與悲傷維度外，還有絕望維度。由于文化背景不同，中國人對(duì)絕望與悲傷的概念較為模糊，相對(duì)難以區(qū)分兩者具體含義，同時(shí)中國的思想、文化及生育觀念與西方也存在一些差異。盡管如此，研究仍顯示我國終止妊娠產(chǎn)婦有不同程度的悲傷。悲傷作為一種負(fù)性情緒，若長期存在會(huì)引發(fā)一系列不良事件，故醫(yī)務(wù)人員在臨床護(hù)理中要著重關(guān)注產(chǎn)婦的心理變化。

3.2終止妊娠產(chǎn)婦悲傷程度影響因素分析 本研究發(fā)現(xiàn)，終止妊娠原因、婚姻狀況、家庭人際關(guān)系及近期是否發(fā)生應(yīng)激事件是終止妊娠產(chǎn)婦悲傷反應(yīng)的主要影響因素。其中已婚、家庭人際關(guān)系好的產(chǎn)婦悲傷情緒顯著輕于未婚、家庭人際關(guān)系差者，與張琴等[14]研究結(jié)果一致。原因可能是：已婚及家庭關(guān)系良好產(chǎn)婦能夠從家庭得到更多社會(huì)支持，幫助其順利度過圍生期。根據(jù)壓力理論，社會(huì)支持被認(rèn)為對(duì)緩解悲傷情緒具有緩沖作用。Kersting等[16]發(fā)現(xiàn)，來自家人和朋友的社會(huì)支持與嚴(yán)重悲傷反應(yīng)有關(guān)。產(chǎn)婦感知到高水平的社會(huì)情感支持，可在一定程度上緩解終止妊娠帶來的悲傷。不同終止妊娠原因的產(chǎn)婦悲傷程度存在差異性，胎兒畸形、胚胎停育、染色體異常產(chǎn)婦悲傷情緒顯著高于計(jì)劃外妊娠產(chǎn)婦。韓現(xiàn)紅等[17]通過對(duì)12例經(jīng)歷胚胎停育的女性進(jìn)行質(zhì)性訪談，發(fā)現(xiàn)大部分產(chǎn)婦出現(xiàn)情感多變，以悲傷、內(nèi)疚、自責(zé)為主。因胎兒畸形及染色體異常等情況而終止妊娠的產(chǎn)婦除了承受本次失去胎兒的痛苦，還增加了疾病不確定感，擔(dān)心自己及配偶身體是否正常，能否再次受孕以及胎兒能否正常發(fā)育，因而有更多的悲傷情緒。當(dāng)然，因計(jì)劃外妊娠決定終止妊娠的產(chǎn)婦也存在一定程度的悲傷情緒，可能是本研究多數(shù)計(jì)劃外妊娠的母親為未婚，與計(jì)劃妊娠的母親相比，終止妊娠后獲得的社會(huì)支持水平較低，也容易出現(xiàn)悲傷情緒。1個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷過應(yīng)激生活事件的產(chǎn)婦在圍生期面臨的問題更加復(fù)雜，除終止妊娠引起的悲傷外，還會(huì)遭遇來自應(yīng)激事件所導(dǎo)致的悲傷情緒，而加重產(chǎn)婦的悲傷程度。提示醫(yī)務(wù)人員及家庭多關(guān)心愛護(hù)產(chǎn)婦，減少其發(fā)生應(yīng)激事件的頻率。

單因素分析結(jié)果顯示，不同孕期產(chǎn)婦悲傷得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，孕中期顯著高于孕早期(P<0.05)。這可能與母親和胎兒具有依附關(guān)系有關(guān)，Bowlby等[18]研究顯示，自孕婦發(fā)現(xiàn)懷孕起，母親與胎兒的依附關(guān)系便建立[19]。孕早期婦女與胎兒的依附關(guān)系相對(duì)較弱，孕中晚期婦女與胎兒互動(dòng)時(shí)間更長，感情更深厚，與胎兒的依附關(guān)系更強(qiáng)，故更容易在終止妊娠后因巨大的心理落差而陷入到悲傷情緒中。另外母親的敏感性會(huì)對(duì)母嬰依戀關(guān)系的建立有一定的影響[20]，且母親敏感性與母親情緒行為及認(rèn)知能力有關(guān)，故悲傷反應(yīng)可能與產(chǎn)婦敏感性有關(guān)，但是目前缺乏此類研究，需要進(jìn)一步探討?；貧w分析結(jié)果顯示，不同孕期未進(jìn)入回歸方程，可能與孕晚期孕婦例數(shù)較少有關(guān)，需要納入更多樣本進(jìn)行探討。

3.3需開展圍生期哀傷輔導(dǎo)和姑息照護(hù) 世界衛(wèi)生組織于2016年開始大力提倡圍生期姑息照護(hù)，照護(hù)對(duì)象為圍生期喪失產(chǎn)婦及其家庭成員，主要從生理、心理、社會(huì)和精神方面采取綜合、多學(xué)科方式的照護(hù)[21]。美國圍生期姑息照護(hù)有近10年的經(jīng)驗(yàn)[22]，通過臨床實(shí)踐及研究，形成了圍生期姑息照護(hù)的理論框架和服務(wù)指南，可作為我國圍生期姑息照護(hù)的參考。

4 小結(jié)

經(jīng)歷終止妊娠的產(chǎn)婦存在不同程度的悲傷，77.59%產(chǎn)婦存在復(fù)雜悲傷。終止妊娠原因、婚姻狀況、家庭人際關(guān)系及近期是否發(fā)生應(yīng)激事件是終止妊娠產(chǎn)婦悲傷反應(yīng)的主要影響因素。本研究因時(shí)間、人力等客觀條件限制，僅對(duì)濟(jì)南市2所三甲醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，有待于擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步調(diào)查終止妊娠對(duì)產(chǎn)婦個(gè)人及家庭的影響，為制訂合理有效的照護(hù)方案提供依據(jù)。