陳銳，李靜，陳佛，張靜，李璇，李桂

臨床護(hù)理教學(xué)是將護(hù)理學(xué)理論知識與臨床實(shí)踐技能緊密結(jié)合的教學(xué)方法。由于手術(shù)室專業(yè)性強(qiáng)，在學(xué)習(xí)過程中很多知識點(diǎn)護(hù)生需要教師反復(fù)演示，通過觀摩、操作、思考和討論才能掌握。CDIO是麻省理工學(xué)院和瑞典皇家工學(xué)院等4所大學(xué)于2000年開發(fā)的工程教育模型，代表構(gòu)思(Conceive)、設(shè)計(jì)(Design)、實(shí)現(xiàn)(Implement)和運(yùn)作(Operate)，是一種先進(jìn)的工程教育模式，讓護(hù)生以主動的、實(shí)踐的、課程間有機(jī)聯(lián)系的方式學(xué)習(xí)和獲取能力[1]。CDIO教學(xué)模式有利于提高護(hù)生多種能力和綜合素質(zhì)[2-5]，增進(jìn)師生互動，改善教學(xué)效果[6]，并對教學(xué)方式的信息化和優(yōu)化改革起到一定促進(jìn)作用[7]。翻轉(zhuǎn)課堂(Flipped Classroom)是護(hù)生通過微課提前學(xué)習(xí)、課上提問、課后反思的一種教學(xué)方式[8]。本研究將CDIO教學(xué)模式和翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法相結(jié)合，應(yīng)用于手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生臨床帶教工作中，取得較好的效果，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2021年4～9月我院手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生38人為試驗(yàn)組，其中男11人，女27人；年齡21～22(21.39±0.50)歲；本科26人，大專12人。選取2020年10月至2021年3月實(shí)習(xí)護(hù)生38人為對照組，其中男8人，女30人；年齡20～22(21.28±0.72)歲；本科30人，大專8人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①學(xué)歷為大專及以上的手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生。②知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能全程參與臨床實(shí)習(xí)者。兩組性別、年齡、學(xué)歷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.632、t=0.774、χ2=1.086，均P>0.05)。

1.2培訓(xùn)方法

兩組均進(jìn)行為期6周的臨床實(shí)習(xí)，在觀察期間各有4批護(hù)生，每批8～10人。按照護(hù)生實(shí)習(xí)大綱完成教學(xué)，包含理論和技能操作兩部分內(nèi)容。兩組帶教師資相同，由教學(xué)護(hù)士長負(fù)責(zé)教學(xué)質(zhì)量控制。

1.2.1對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)法，即入科第1周，周一至周二由帶教老師集中理論授課，周三至周五集中操作培訓(xùn)；第2～6周由每名帶教老師負(fù)責(zé)2名護(hù)生進(jìn)行手術(shù)間隨機(jī)帶教。根據(jù)我院專科手術(shù)量特點(diǎn)、手術(shù)配合難度及實(shí)習(xí)培養(yǎng)要求，每批護(hù)生須各完成甲狀腺次全切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)配合各10例；第6周出科前3 d完成考核與評價。

1.2.2試驗(yàn)組

第1周教學(xué)同對照組；第2～6周完成手術(shù)間帶教(手術(shù)種類與完成例數(shù)與對照組相同)及出科前相關(guān)考核與評價，手術(shù)間帶教方案采用基于CDIO理念的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方式，具體如下。

1.2.2.1組建教學(xué)團(tuán)隊(duì) 成立由1名負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)士長、8名手術(shù)室?guī)Ы汤蠋熂?名非手術(shù)室領(lǐng)域的CDIO護(hù)理專家組成的教學(xué)團(tuán)隊(duì)。護(hù)士長組織教學(xué)組成員集中學(xué)習(xí)并掌握CDIO大綱與標(biāo)準(zhǔn)、CDIO工作坊手冊等相關(guān)理論及具體實(shí)施方法，不少于20學(xué)時，同時就理論學(xué)習(xí)中的疑難問題隨時咨詢專家。教學(xué)團(tuán)隊(duì)根據(jù)《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》[9]及實(shí)習(xí)大綱要求制訂教學(xué)目標(biāo)、帶教方案，統(tǒng)一備課。

1.2.2.2教學(xué)目標(biāo)設(shè)定 依據(jù)實(shí)習(xí)培訓(xùn)大綱，參照CDIO人才培養(yǎng)大綱與標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合手術(shù)室護(hù)理教學(xué)特點(diǎn)，將實(shí)習(xí)護(hù)生的教學(xué)目標(biāo)設(shè)定為3個維度即知識目標(biāo)(掌握專業(yè)基礎(chǔ)知識及相關(guān)制度流程等)、能力目標(biāo)(增強(qiáng)專業(yè)基本技能、批判性思維能力及自主學(xué)習(xí)能力等)與素質(zhì)目標(biāo)(樹立正確職業(yè)價值觀及人文關(guān)懷精神等)。

1.2.2.3制訂教學(xué)方案 護(hù)生手術(shù)間帶教方案按照專科手術(shù)學(xué)習(xí)順序及須完成的手術(shù)例數(shù)以周為單位設(shè)定，詳見表1。

表1 基于CDIO理念的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方案

1.2.2.4教學(xué)實(shí)施

帶教過程中由教學(xué)護(hù)士長協(xié)調(diào)安排護(hù)生與帶教老師在甲乳外科、產(chǎn)科及肝膽外科3個?？剖中g(shù)間內(nèi)以周為單位完成，手術(shù)帶教順序根據(jù)手術(shù)配合難度按照“甲狀腺手術(shù)-剖宮產(chǎn)手術(shù)-腹腔鏡膽囊手術(shù)”進(jìn)行。以護(hù)生參與甲狀腺次全切除術(shù)配合為例，教學(xué)具體實(shí)施過程如下。

1.2.2.4.1構(gòu)思 教師首先根據(jù)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱要求，以甲狀腺次全切除手術(shù)護(hù)理配合為培訓(xùn)項(xiàng)目錄制翻轉(zhuǎn)課堂中的微課視頻，具體步驟為：①設(shè)計(jì)腳本。根據(jù)甲狀腺手術(shù)涉及的理論及操作內(nèi)容，每個視頻涉及1個教學(xué)問題。②錄制視頻。盡量還原手術(shù)間實(shí)景，講解富有親和力，語速適宜，通俗易懂，重難點(diǎn)突出。根據(jù)甲狀腺手術(shù)配合要點(diǎn)，共錄制手術(shù)安全核查、手術(shù)體位安置、手術(shù)器械清點(diǎn)、儀器設(shè)備使用及維護(hù)、手術(shù)標(biāo)本及醫(yī)廢管理、患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接、外科手消毒、穿脫無菌手術(shù)衣及手套8個微視頻。③網(wǎng)絡(luò)上傳。錄制完成后，上傳至釘釘平臺手術(shù)室護(hù)生群，可實(shí)時回放。教師在授課前3 d將甲狀腺切除手術(shù)典型案例及護(hù)理重點(diǎn)與疑難點(diǎn)問題(例如：如何緩解患者術(shù)前焦慮緊張狀況？手術(shù)安全核查時間節(jié)點(diǎn)分別在什么時候？安置患者體位時如何有效避免甲狀腺手術(shù)過仰綜合征？)通過微信群發(fā)給護(hù)生。護(hù)生帶著案例問題自主預(yù)習(xí)課程內(nèi)容，查閱相關(guān)文獻(xiàn)與資料庫，并通過觀看釘釘平臺上的微課視頻構(gòu)建甲狀腺手術(shù)系統(tǒng)知識，初步構(gòu)思出手術(shù)護(hù)理配合方案。自主學(xué)習(xí)任務(wù)以微信群接龍打卡形式完成，同時要求護(hù)生在8個學(xué)時內(nèi)(周一)對所構(gòu)思的護(hù)理配合方案提交文字報(bào)告。

1.2.2.4.2設(shè)計(jì) 項(xiàng)目設(shè)計(jì)任務(wù)采用分組的方式進(jìn)行并在4個學(xué)時內(nèi)(周二上午)完成。首先護(hù)生根據(jù)手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員主要構(gòu)成即手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士與器械護(hù)士自由組合4～5人的小組，每批護(hù)生可分為2組，各組推選1名組長負(fù)責(zé)協(xié)商成員間任務(wù)的分配，組長要能夠根據(jù)本組成員的特點(diǎn)組織展開小組討論會并進(jìn)行合理化分工。教師指導(dǎo)每組護(hù)生在構(gòu)思的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)甲狀腺次全切除術(shù)“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”3時段的2大護(hù)理配合工作項(xiàng)目。項(xiàng)目1為巡回護(hù)士工作模塊，包括術(shù)前1 d訪視、手術(shù)間準(zhǔn)備、信息化患者身份識別等各個步驟；項(xiàng)目2為器械護(hù)士工作模塊，包括手術(shù)器械物品準(zhǔn)備、外科手消毒、穿無菌衣及戴手套等步驟。在設(shè)計(jì)項(xiàng)目的過程中，教師協(xié)助組長分配組員負(fù)責(zé)相關(guān)知識點(diǎn)的梳理、設(shè)計(jì)和制作項(xiàng)目、項(xiàng)目的演示和修改，指導(dǎo)護(hù)生將專業(yè)相關(guān)的知識點(diǎn)融入到設(shè)計(jì)中，體會各模塊知識的難點(diǎn)及重點(diǎn)，整理設(shè)計(jì)出本組的工作項(xiàng)目實(shí)施方案。

1.2.2.4.3實(shí)現(xiàn) 根據(jù)構(gòu)思與設(shè)計(jì)方案，甲狀腺次全切除手術(shù)的項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)環(huán)節(jié)在小組內(nèi)先進(jìn)行4個學(xué)時(周二下午)的情景模擬訓(xùn)練，即由小組成員分別扮演手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、器械護(hù)士、巡回護(hù)士等角色，在教師指導(dǎo)下按手術(shù)團(tuán)隊(duì)規(guī)范實(shí)施流程進(jìn)行手術(shù)護(hù)理配合模擬，使護(hù)生在正式參與配合手術(shù)前進(jìn)一步掌握甲狀腺次全切除手術(shù)護(hù)理配合的相關(guān)知識與技能，并在模擬手術(shù)過程中通過不同角色體驗(yàn)互相查找不足，教師進(jìn)行鼓勵性評價，情景模擬結(jié)束后完成操作技能考核。技能考核后，每組護(hù)生再按2～3人形式分別在2名教師指導(dǎo)下在各自專科手術(shù)間內(nèi)輪流參與完成甲狀腺次全切除術(shù)巡回及器械護(hù)士配合工作。在參與真實(shí)手術(shù)期間，護(hù)生在教師指導(dǎo)下熟悉手術(shù)配合重點(diǎn)。帶教老師在當(dāng)天手術(shù)結(jié)束后組織各小組進(jìn)行口頭交流，及時了解護(hù)生參與手術(shù)配合真實(shí)體會，有針對性解答護(hù)生在護(hù)理配合工作中的疑惑。

1.2.2.4.4運(yùn)作 周五下午教師組織護(hù)生以小組為單位，選取參與的甲狀腺次全切除手術(shù)護(hù)理配合的病案，以多媒體形式展示手術(shù)護(hù)理操作規(guī)程項(xiàng)目的成果，內(nèi)容涉及本組學(xué)習(xí)項(xiàng)目的構(gòu)思理念、設(shè)計(jì)思路、實(shí)現(xiàn)過程、學(xué)到的知識等，同時又提出本組的疑問及看法，以供各組參考、討論、改進(jìn)。每組匯報(bào)結(jié)束后教師及時進(jìn)行點(diǎn)評，指出各組成員在內(nèi)容安排、技能操作過程中的優(yōu)勢與不足點(diǎn)，不斷完善護(hù)生對教學(xué)內(nèi)容的理解。項(xiàng)目運(yùn)作之后，教師根據(jù)護(hù)生的理論、操作成績及對教學(xué)的評價，完成教學(xué)質(zhì)量分析，優(yōu)化課程設(shè)置、視頻內(nèi)容。

1.3評價方法 出科時對兩組護(hù)生進(jìn)行調(diào)查與測評。①自主學(xué)習(xí)能力評價量表。采用張喜琰等[10]編制的自主學(xué)習(xí)能力測評量表，包括學(xué)習(xí)動機(jī)(8個條目)、自我管理能力(11個條目)、學(xué)習(xí)合作能力(5個條目)、信息素質(zhì)(6個條目)4個維度，每個條目采用Likert 5級評分，從“完全不符合”至“完全符合”分別計(jì)1～5分。總分150分，得分越高表明自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.822。②批判性思維能力測評量表。采用彭美慈等[11]翻譯的中文版批判性思維能力測評量表。包含尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力等7個維度，每個維度10個條目。采用6級計(jì)分，即從“非常贊同”到“非常不贊同”分別計(jì)6～1分，反向陳述反向計(jì)分，總分70～420分?？偡帧?10分表示具有負(fù)向表現(xiàn)，211～279分為中性表現(xiàn)，≥280為正向表現(xiàn)，≥350分表明批判性思維能力強(qiáng)。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.90。③理論知識與實(shí)踐技能操作成績。采用自制試卷，試卷滿分100分，分別比較兩組理論成績。同時對兩組護(hù)生進(jìn)行外科手消毒、穿脫無菌手術(shù)衣、無接觸式戴手套、仰臥位體位安置4項(xiàng)操作考核，總分100分。④滿意度評價問卷。采用自行編制的護(hù)生對教學(xué)方法的滿意度評價問卷進(jìn)行評價，包括教學(xué)方式是否激發(fā)學(xué)習(xí)興趣等6個項(xiàng)目，滿意度問卷總分100分，≥90分為滿意，80～89分為基本滿意，<80分為不滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力、批判性思維能力得分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力、批判性思維能力得分比較 分，

2.2兩組護(hù)生理論、操作成績比較 見表3。

表3 兩組護(hù)生理論、操作成績比較 分，

2.3兩組護(hù)生對教學(xué)滿意度比較 見表4。

表4 兩組護(hù)生對教學(xué)滿意度比較 人(%)

3 討論

3.1基于CDIO理念的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法可提高護(hù)生的批判性思維能力及自主學(xué)習(xí)能力 CDIO教學(xué)理念的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法是將教學(xué)內(nèi)容與教、學(xué)、做的過程融和在一起，它改變了教學(xué)課堂結(jié)構(gòu)，使護(hù)生成為教學(xué)現(xiàn)場的主體，教師在教學(xué)過程中引導(dǎo)護(hù)生針對典型案例中護(hù)理疑難點(diǎn)問題自主查閱相關(guān)資料，在“模擬做”時發(fā)現(xiàn)問題，有利于護(hù)生在自學(xué)與引導(dǎo)中提升自主學(xué)習(xí)能力與評判性思維能力[12]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)生在經(jīng)過6周的訓(xùn)練后自主學(xué)習(xí)能力與批判性思維能力得分顯著高于對照組(均P<0.05)。在構(gòu)思環(huán)節(jié)，帶教老師先將課堂案例中疑難點(diǎn)問題發(fā)放給護(hù)生，護(hù)生通過微課視頻自主學(xué)習(xí)有關(guān)知識，并主動查找手術(shù)配合相關(guān)資料，進(jìn)一步豐富個人對手術(shù)護(hù)理工作的理解。而在設(shè)計(jì)過程中，護(hù)生在帶教老師引導(dǎo)下以具體手術(shù)為項(xiàng)目依托，按團(tuán)隊(duì)協(xié)作進(jìn)行手術(shù)護(hù)理配合工作模塊化設(shè)計(jì)，在小組討論中鍛煉團(tuán)隊(duì)協(xié)作與批判性思維能力。在實(shí)現(xiàn)階段，帶教老師以實(shí)際手術(shù)配合為契機(jī)，運(yùn)用情景模擬教學(xué)法引導(dǎo)護(hù)生開展小組共同協(xié)作下手術(shù)情景演練，熟悉并查找護(hù)理配合工作中的問題。同時在真實(shí)手術(shù)帶教中，讓護(hù)生學(xué)會主動核對手術(shù)部位、手術(shù)方式；了解手術(shù)操作步驟及術(shù)中護(hù)理要點(diǎn)；查看手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中設(shè)備使用、術(shù)后與麻醉恢復(fù)室交接要點(diǎn)，使其清楚地知道護(hù)理配合的每個環(huán)節(jié)都是手術(shù)成功的重要因素。在運(yùn)作環(huán)節(jié)，教師引導(dǎo)護(hù)生在實(shí)踐中掌握理論、技能知識，同時在實(shí)景手術(shù)護(hù)理配合中學(xué)會觀察病情變化，思考可能發(fā)生的并發(fā)癥，使其不再對手術(shù)護(hù)理配合流程死記硬背，幫助護(hù)生在“構(gòu)建”和“實(shí)施”護(hù)理配合過程中能夠?qū)虒W(xué)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行有機(jī)的整合，在這種參與、互動、體驗(yàn)式的學(xué)習(xí)過程中，護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力與學(xué)習(xí)積極性被良好調(diào)動，批判性思維能力得到提高。

3.2基于CDIO理念的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法提高了護(hù)生理論與操作成績 手術(shù)室護(hù)理工作具有操作性和實(shí)踐性，傳統(tǒng)的填鴨式教育側(cè)重以老師灌輸知識為主，無法讓護(hù)生深入到具體的情景中，僅被動接受相關(guān)知識，使護(hù)生學(xué)習(xí)動力不足，學(xué)習(xí)興趣缺乏，疲于應(yīng)付臨床考核，考核成績不理想。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)生的理論考核成績和操作成績顯著高于對照組(均P<0.05)，與瞿艷等[13]研究結(jié)果一致?；贑DIO理念的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法，改變了傳統(tǒng)教學(xué)以教師控制培訓(xùn)秩序和安排培訓(xùn)時間，以灌輸知識為主的師生角色[14]，把培訓(xùn)流程翻轉(zhuǎn)，由護(hù)生先自主學(xué)習(xí)，查詢老師布置問題的答案，老師在小組討論解答疑惑，而后在實(shí)景中理論指導(dǎo)實(shí)踐，深化知識學(xué)習(xí)。通過構(gòu)思、設(shè)計(jì)、實(shí)現(xiàn)、運(yùn)作4個步驟護(hù)生對手術(shù)室安全核對制度、手術(shù)切口標(biāo)記制度、器械清點(diǎn)制度等理論的掌握程度不斷加深。同時，護(hù)生也通過基礎(chǔ)手術(shù)的護(hù)理配合，對其他多體位、操作難度高的大手術(shù)護(hù)理配合的學(xué)習(xí)能起到舉一反三、觸類旁通的效果，使培訓(xùn)達(dá)到授之以漁效果，更貼近護(hù)生實(shí)習(xí)目的。

3.3基于CDIO理念的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法提高了護(hù)生的滿意度 本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)生滿意度評價顯著高于對照組(P<0.05)，表明新的教學(xué)模式更有利于建立“教與學(xué)”的關(guān)系?；贑DIO理念的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法，并不是護(hù)生完成所有學(xué)習(xí)而削弱師資角色的過程。相反，帶教老師需根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，進(jìn)行微課視頻設(shè)計(jì)、選擇、錄制、網(wǎng)絡(luò)上傳，要參加護(hù)生小組討論，進(jìn)行敦促、引導(dǎo)和答疑；再設(shè)計(jì)考核試卷，以知曉知識掌握的程度；最后需進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)，帶教老師需要付出更多努力。同時，教學(xué)借助網(wǎng)絡(luò)實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了空間上、時間上的改變，在翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法實(shí)施中，融洽的師生關(guān)系，以需求及個人感受為導(dǎo)向的培訓(xùn)模式，激發(fā)了護(hù)生的學(xué)習(xí)動機(jī)，調(diào)動其主觀能動性，有利于培養(yǎng)護(hù)生的獨(dú)立思考及其解決問題能力、實(shí)踐操作與團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、宣教和溝通能力，教學(xué)滿意度提高。

4 小結(jié)

基于CDIO理念的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，可提高護(hù)生的批判性思維能力、自主學(xué)習(xí)能力及理論與操作成績，護(hù)生對教學(xué)的滿意度較高，為探索應(yīng)用型人才培養(yǎng)提供了新思路、新方法。但這種教學(xué)模式應(yīng)根據(jù)教學(xué)對象、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目標(biāo)的特點(diǎn)合理運(yùn)用。