陳赟，趙晶，張軍，王昕

隨著手術(shù)量的不斷增加，麻醉后蘇醒室(Post-Anesthesia Care Unit，PACU)作為圍術(shù)期麻醉過程中的重要一環(huán)，承擔(dān)了全麻后患者的復(fù)蘇與拔管，因而是術(shù)后低氧血癥的高發(fā)地[1]。特別是在拔除氣管插管早期，呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率高，其中低氧血癥是常見的呼吸道并發(fā)癥[2]。Siddiqui等[3]研究表明，從手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)至PACU的過程中，有19.12%患者術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥，69.8%患者在轉(zhuǎn)入PACU 30 min后發(fā)生低氧血癥，在PACU期間有35%～55%的成人患者至少發(fā)生1次低氧血癥。王云姣等[4]研究顯示，PACU內(nèi)10.02%患者發(fā)生了低氧血癥。嚴(yán)重的低氧血癥可增加機(jī)械通氣時(shí)間，影響術(shù)后傷口愈合，引發(fā)多種類型的心律失常、異常血壓變化及神經(jīng)系統(tǒng)損傷，是患者術(shù)后發(fā)生病情變化的預(yù)警信號(hào)，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸心跳驟停[5-7]。因此，蘇醒室護(hù)理人員早期發(fā)現(xiàn)高?；颊?，積極采取相應(yīng)保護(hù)措施，對降低PACU內(nèi)患者低氧血癥的發(fā)生率尤為重要。研究顯示，多種圍術(shù)期因素，如高齡、吸煙、肥胖等是患者術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥的高危因素[8]，但目前對于低氧血癥危險(xiǎn)因素的研究尚未有統(tǒng)一定論。因此，本研究對全麻術(shù)后患者進(jìn)行術(shù)后低氧血癥影響因素分析，并提出相應(yīng)護(hù)理對策，旨在為采取針對性措施降低患者低氧血癥提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院麻醉科2021年3～9月收入PACU的全身麻醉術(shù)后患者，監(jiān)護(hù)儀每5分鐘自動(dòng)記錄1次生命體征，將監(jiān)護(hù)儀的SpO2報(bào)警值設(shè)置為0.90，實(shí)時(shí)上傳至麻醉復(fù)蘇信息系統(tǒng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)缺失者；在PACU內(nèi)未脫氧及未完成動(dòng)脈血?dú)夥治稣?；因術(shù)后寒戰(zhàn)、體溫偏低導(dǎo)致SpO2監(jiān)測出現(xiàn)偏差者。共納入1 028例患者。

1.2方法

1.2.1觀察指標(biāo) 本研究將患者呼吸空氣時(shí)SpO2低于0.90[9]，持續(xù)15 s以上作為判斷低氧血癥的標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后血紅蛋白低于90 g/L作為判斷貧血的標(biāo)準(zhǔn)。全部數(shù)據(jù)通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和麻醉復(fù)蘇系統(tǒng)獲得，由2名麻醉科護(hù)士同時(shí)錄入數(shù)據(jù)，并確保數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性。研究對象的主要觀察指標(biāo)包括：SpO2、性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵(Patient Controlled Analgesia，PCA)使用情況、吸煙史、術(shù)后PACU內(nèi)測得的血紅蛋白、入PACU狀態(tài)(有無拔除氣管插管)、術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病、手術(shù)部位。

1.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)及l(fā)ogistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1PACU患者資料 1 028例患者中，男342例，女686例；年齡17～89(53.75±13.30)歲；BMI 15.18～40.48(23.29±3.32)；有吸煙史298例；術(shù)后貧血147例；入PACU有氣管導(dǎo)管762例；術(shù)前有呼吸系統(tǒng)疾病史53例。

2.2PACU低氧血癥發(fā)生情況 1 028例患者中發(fā)生低氧血癥224例(21.79%)，持續(xù)時(shí)間1 min以內(nèi)82例，1～min 66例，2～min 69例，5～min 5例，超過30 min 2例(此2例曾嘗試多次脫氧、多次復(fù)吸氧，SpO2始終只能維持在吸氧0.90左右，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步觀察)。

表1 PACU全身麻醉患者術(shù)后低氧血癥的單因素分析 例(%)

表2 PACU全身麻醉患者術(shù)后低氧血癥的回歸分析

3 討論

3.1PACU患者術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率較高 本研究結(jié)果顯示，PACU 21.79%患者發(fā)生了低氧血癥，低于Siddiqui等[3]的報(bào)道，高于王云嬌等[4]的報(bào)道，可能與納入的研究對象不同有關(guān)，但均表明患者在PACU低氧血癥的發(fā)生率較高。研究表明，導(dǎo)致低氧血癥的主要原因是患者肺內(nèi)右向左分流增加，通氣與血流比下降[10]。

3.2低氧血癥的影響因素及護(hù)理對策

3.2.1年齡 廖禮平等[11]研究顯示，2 938例患者全麻術(shù)后蘇醒期老年組以低氧血癥、高血壓、蘇醒延遲發(fā)生率偏高。周琪[12]在對上腹部手術(shù)后546例患者低氧血癥的發(fā)生情況研究中發(fā)現(xiàn)，70歲以上患者低氧血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)比達(dá)3.782。既往研究表明，高齡患者全麻蘇醒期低氧血癥發(fā)生率高達(dá)22.90%[13]，是術(shù)后呼吸衰竭死亡的主要危險(xiǎn)因素之一。本研究中高齡(≥70歲)患者術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率為31.50%，風(fēng)險(xiǎn)比為1.635。Geraldes等[14]研究表明，隨著年齡的增加，小血管病變會(huì)造成血管反應(yīng)性降低、灌注不足，從而出現(xiàn)低氧血癥，因此年齡是術(shù)后低氧血癥的危險(xiǎn)因素。護(hù)理對策：適當(dāng)延長高齡患者的蘇醒和拔管時(shí)間，在拔管前行血?dú)夥治隽私饣颊叩暮粑δ芗八釅A平衡狀態(tài)，及時(shí)吸出口咽和氣道內(nèi)分泌物。拔管后實(shí)時(shí)監(jiān)測呼氣末二氧化碳，及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)呼吸抑制等情況，及早干預(yù)。

3.2.2BMI 劉熠等[15]研究表明，低氧血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括BMI、年齡、俯臥位、術(shù)中應(yīng)用灌洗液，其中肥胖患者發(fā)生低氧血癥的概率是超重患者的2.692倍。張勝利[16]研究發(fā)現(xiàn)，肥胖是發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的肥胖患者發(fā)生低氧血癥的頻率更高(89%比11%)。Kendale等[17]研究顯示，BMI正常范圍內(nèi)的患者術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率僅為16%，而BMI>30、>40的患者低氧血癥的發(fā)生率分別為28%和35%。本研究中BMI≥25的患者術(shù)后低氧血癥發(fā)生率為30.51%，是BMI<25患者發(fā)生低氧血癥的1.977倍。Steier等[18]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肥胖影響膈肌及胸腹部運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致功能殘氣量降低、區(qū)域性肺不張和肺內(nèi)分流增加，因此BMI的增加與術(shù)后低氧血癥發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度密切相關(guān)。護(hù)理對策：在本研究發(fā)生低氧血癥的肥胖患者中，有19例患者因肌力未完全恢復(fù)，導(dǎo)致術(shù)后低氧，針對術(shù)中肌松藥使用情況，肌松藥使用順式阿曲庫銨患者給予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗，使用羅庫溴銨患者給予布瑞亭200 mg拮抗后，均恢復(fù)正常氧飽和度。因肥胖患者容易發(fā)生麻醉藥物蓄積，所以在肥胖患者氣管導(dǎo)管拔除期間和拔除后的早期均應(yīng)充分評(píng)估肌松藥殘余情況和患者肌力恢復(fù)情況，除了觀察患者可抬頭時(shí)長和握拳力度來判斷肌力恢復(fù)情況外，可借助神經(jīng)刺激器來進(jìn)行肌松藥的監(jiān)測，減少因肌松藥殘留、拔管不當(dāng)造成的低氧血癥，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下拔除氣管導(dǎo)管。另外，有14例患者因拔管后出現(xiàn)呼吸遺忘及舌后墜導(dǎo)致低氧，因此麻醉護(hù)士在醫(yī)生指導(dǎo)下拔管前后應(yīng)落實(shí)好呼吸道管理措施，發(fā)生舌后墜時(shí)應(yīng)立即將患者頭偏向一側(cè)，或給予合適的口咽通氣道或鼻咽通氣管來輔助肥胖患者通氣，低氧嚴(yán)重者可采用托下額法，行面罩通氣來改善低氧情況。

3.2.3ASA分級(jí) 本研究中ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)的患者術(shù)后低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是Ⅰ級(jí)患者的2.507倍，與有關(guān)研究結(jié)果類似[19-22]，低氧與器官功能障礙有關(guān)。護(hù)理對策：麻醉醫(yī)生應(yīng)充分做好手術(shù)患者的術(shù)前麻醉評(píng)估，了解患者的整體狀況，制訂合適的麻醉方案；蘇醒室護(hù)士在患者入PACU后，應(yīng)與麻醉醫(yī)生做好交接班，對拔管期間患者血流動(dòng)力學(xué)的維持，以及拔管后的并發(fā)癥制訂針對性措施。通過觀察患者的血壓、心率、意識(shí)、呼吸等變化，給予針對性處理，降低術(shù)后患者發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.4胸部手術(shù) 有研究顯示，胸外科患者術(shù)后低氧血癥發(fā)生率為41.2%[22]。Xue等[23]研究發(fā)現(xiàn)，低氧血癥的發(fā)生及嚴(yán)重程度與手術(shù)部位有著密切聯(lián)系，其中胸腹聯(lián)合手術(shù)和上腹部手術(shù)與低氧血癥的相關(guān)性最高。Shirakami等[24]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌手術(shù)后夜間發(fā)作性低氧常發(fā)生，其中低氧患者BMI較高，PACU需氧治療次數(shù)較多。本研究發(fā)現(xiàn)，胸部手術(shù)(乳腺、肺)的患者術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率為28.39%，風(fēng)險(xiǎn)比為2.226。有研究認(rèn)為胸外科手術(shù)由于術(shù)中單肺通氣[25]，術(shù)側(cè)肺萎陷，健側(cè)肺不張及肺內(nèi)分流增加，可導(dǎo)致低氧血癥。除此之外，乳腺手術(shù)傷口包扎過緊會(huì)導(dǎo)致肺呼吸活動(dòng)受限，引起肺有效通氣量降低。在大多數(shù)開胸和乳房切除術(shù)后，約50%患者可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后疼痛，而疼痛和反射性腹部肌張力增加會(huì)使功能殘氣量較術(shù)前降低20%[26]。肺呼吸活動(dòng)受限以及疼痛都是導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥發(fā)生的因素。護(hù)理對策：可配合麻醉醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛藥，或行肋間神經(jīng)阻滯來緩解疼痛，改善患者通氣情況。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)胸外科手術(shù)患者的術(shù)后監(jiān)護(hù)，拔管前及時(shí)進(jìn)行肺復(fù)張，拔管后鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰，及時(shí)清理痰液，降低因肺不張導(dǎo)致的低氧血癥。而乳腺手術(shù)后因手術(shù)部位包扎過緊導(dǎo)致的低氧，護(hù)士也應(yīng)及時(shí)做好患者的術(shù)后宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，全麻術(shù)后患者PACU中低氧血癥發(fā)生率為21.79%，高齡、肥胖、ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)以上、胸部手術(shù)是術(shù)后低氧血癥的危險(xiǎn)因素。對低氧血癥的深入研究也有助于蘇醒室護(hù)士更好地預(yù)測和識(shí)別低氧血癥，為患者提供安全舒適的圍麻醉期護(hù)理。本研究樣本量僅來自1所醫(yī)院，納入研究的低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)因素相對較少，導(dǎo)致分析不夠全面；手術(shù)種類過于單一，手術(shù)類型的數(shù)量分布不均，在一定程度會(huì)對研究結(jié)果造成影響。在今后的研究中，需納入更多的風(fēng)險(xiǎn)因素、更均衡的手術(shù)類型，進(jìn)一步完善研究。