劉建樹 吳園園 姜蕊 馬慧 熊建國(guó) 涂立剛 常建軍

隨著舒適化醫(yī)療廣泛被接受,要求行無痛胃鏡檢查患者越來越多,而無痛胃鏡檢查又有自己的特殊性——麻醉過程中需要常常經(jīng)鼻吸氧,而麻醉藥物對(duì)呼吸的抑制作用早已被人們所了解,吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥及阿片類藥物都能抑制呼吸,甚至呼吸暫停,因此行無痛胃鏡檢查時(shí)能充分有效的供氧是保證患者安全的基本要求,作者在臨床工作中,依據(jù)人群口腔和咽腔的解剖結(jié)構(gòu),結(jié)合臨床麻醉的特點(diǎn),研制出“咽腔導(dǎo)管”并獲得國(guó)家專利(專利號(hào)：ZL 202120064181.X),對(duì)其進(jìn)行初步應(yīng)用研究,取得了非常滿意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2020 年～2021 年門診收治的80 例接受無痛胃鏡檢查的患者,患者美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA)分級(jí)均為Ⅰ或Ⅱ級(jí),其中男36 例,女44 例,年齡18～59 歲,體重43～82 kg。將患者隨機(jī)分為A 組和B 組,各40 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯心肺疾病和肥胖鼾癥者；麻醉誘導(dǎo)后各種原因引起的明顯嗆咳及檢查時(shí)間長(zhǎng)需再次用藥的患者。所有患者無心、肺等疾病。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 咽腔導(dǎo)管研制簡(jiǎn)介及使用 咽腔導(dǎo)管主要由主管、刻度、型號(hào)、連接頭、手柄組成。見圖1。麻醉誘導(dǎo)后,當(dāng)檢查開始胃鏡從咬口內(nèi)進(jìn)入時(shí),同時(shí)在咬口外右口角內(nèi)插入咽腔導(dǎo)管的主管,在胃鏡的明視下,當(dāng)咽腔導(dǎo)管的主管的前端到聲門前停止前進(jìn)并固定,連接頭立即連接上螺紋管,用麻醉機(jī)供氧。

圖1 咽腔導(dǎo)管

1.2.2 操作 兩組患者均予常規(guī)禁食12 h、禁水4 h,左側(cè)前屈臥位,開放上肢靜脈通道,監(jiān)測(cè)MAP、HR、SpO2,兩組用鼻導(dǎo)管先常規(guī)經(jīng)鼻吸氧5.0 L/min。麻醉誘導(dǎo)［1］：兩組先靜脈注射納布啡0.1 mg/kg,然后丙泊酚2.0～2.5 mg/kg 緩慢推注,邊推注邊觀察患者的意識(shí),待患者睫毛反射消失后開始行胃鏡檢查。A 組一直經(jīng)鼻吸氧；B 組先經(jīng)鼻吸氧,在胃鏡檢查開始時(shí)插入咽腔導(dǎo)管,后改用麻醉機(jī)連接螺紋管經(jīng)其在咽腔聲門處供氧,氧流量不變。檢查結(jié)束后,到患者蘇醒生命體征穩(wěn)定后A 組去掉鼻導(dǎo)管和咬口,B 組拔出咽腔導(dǎo)管和咬口。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組不同時(shí)間(T0、T1、T2)的MAP、HR、SpO2和檢查過程中的SpO2最低值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間的MAP、HR 比較 T0、T1、T2 時(shí),兩組MAP、HR 組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；T1 時(shí),兩組MAP、HR 均低于T0 時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；T2 時(shí),兩組MAP、HR 均高于T1 時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；T2 時(shí),兩組MAP、HR 與T0 時(shí)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間的MAP、HR 比較()

表1 兩組不同時(shí)間的MAP、HR 比較()

注：與T0 比較,aP＜0.05；與T1 比較,bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 兩組不同時(shí)間的SpO2和檢查過程中的SpO2最低值比較 T0、T2 時(shí),兩組SpO2組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；T1 時(shí),兩組SpO2均低于T0 時(shí),但B 組SpO2高于A 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；T2 時(shí),兩組SpO2均高于T1 時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；T2 時(shí),兩組SpO2與T0 時(shí)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；B 組檢查過程中的SpO2最低值高于A 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間的SpO2 和檢查過程中的SpO2 最低值比較(,%)

表2 兩組不同時(shí)間的SpO2 和檢查過程中的SpO2 最低值比較(,%)

注：與T0 比較,aP＜0.05；與T1 比較,bP＜0.05；與A 組比較,cP＜0.05

3 討論

上消化道疾病的診療中胃鏡檢查是很重要的一環(huán),但普通胃鏡檢查較為痛苦,目前麻醉醫(yī)師用全身麻醉藥物對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉后再行胃鏡檢查即無痛胃鏡,表現(xiàn)為無痛苦、無不良記憶及舒適性的優(yōu)點(diǎn),這就要求給患者采取吸氧等措施來增加安全性。隨著廣大人民生活水平提高和對(duì)美好生活的向往和追求,要求行無痛診療的需求越來越多,無痛胃鏡就是最重要的內(nèi)容之一。

丙泊酚臨床作用特點(diǎn)是起效迅速,作用時(shí)間短蘇醒迅速而完全,持續(xù)輸注后無蓄積,這些均為其他靜脈麻醉藥所無法比擬,目前廣泛用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持和各類無痛診療技術(shù)［2］。但丙泊酚又是一種可致明顯呼吸抑制的藥物,誘導(dǎo)劑量常引起呼吸暫停,即使給予亞臨床麻醉劑量用于清醒鎮(zhèn)靜,也可抑制低氧性通氣驅(qū)動(dòng)和機(jī)體對(duì)高二氧化碳的反應(yīng)［3］。本研究在臨床無痛胃鏡麻醉檢查過程中,確實(shí)有部分患者因明顯呼吸抑制,血氧飽和度下降過快,均及時(shí)托下頜,或者給于胸部或腹部按壓來輔助呼吸,或者停止胃鏡檢查用面罩加壓給氧,讓患者轉(zhuǎn)危為安,與很多報(bào)道一致［4-7］。

無痛胃鏡檢查最常用供氧方式就是鼻導(dǎo)管經(jīng)鼻吸氧,而胃鏡檢查又有自己的特殊性——張口咬咬口,這樣患者呼吸的氣流主要經(jīng)口腔與外界交換,經(jīng)鼻的氣流很少,而行無痛胃鏡檢查全身麻醉誘導(dǎo)后,又會(huì)出現(xiàn)不同程度的呼吸抑制,患者潮氣量減少,呼吸頻率降低,經(jīng)鼻吸氧作用就更有限。因此在無痛胃鏡檢查的麻醉過程,探索充分供氧是麻醉醫(yī)師必須面對(duì)的問題,但插氣管導(dǎo)管或喉罩又失去無痛的初衷和意義,因此出現(xiàn)了與無痛胃鏡檢查相關(guān)的“改良口咽通氣道、新型內(nèi)鏡面罩、內(nèi)鏡專用口咽通道”報(bào)道［8-12］,這些自制或改良的內(nèi)鏡通氣道解決無痛胃鏡檢查中呼吸抑制的供氧確實(shí)起到一定的作用,增加了麻醉的安全性。

作者在大量的無痛胃鏡檢查臨床工作中,依據(jù)人群口腔和咽腔的解剖結(jié)構(gòu),結(jié)合臨床麻醉的特點(diǎn),研制出“咽腔導(dǎo)管”并獲得國(guó)家專利(見圖1)。該設(shè)計(jì)具有質(zhì)地光滑柔軟、富有韌性、設(shè)計(jì)小巧、操作簡(jiǎn)單方便的特點(diǎn),既可以代替“口咽通氣管”的功能,又能通過螺紋管與麻醉機(jī)連接。麻醉誘導(dǎo)后,當(dāng)檢查開始胃鏡從咬口內(nèi)進(jìn)入時(shí),同時(shí)在咬口外右口角內(nèi)插入“咽腔導(dǎo)管”的主管,在胃鏡的明視下,當(dāng)咽腔導(dǎo)管的主管的前端到聲門前停止并固定,連接頭立即連接上螺紋管,用麻醉機(jī)供氧,咽腔即有大量氧氣,形成咽腔聲門處供氧,患者可吸入高濃度的氧,近似純氧,一定會(huì)高于經(jīng)鼻吸氧的氧濃度和效果,又減少了呼吸的解剖無效腔,這樣可以彌補(bǔ)用全身麻醉藥物后患者呼吸抑制后通氣量的相對(duì)不足,且吸氧管起到支撐松軟的舌體,更有利于呼吸道的通暢。本文為減少其他因素對(duì)SpO2影響,把小兒、老年等特殊群體及有心肺疾病、肥胖鼾癥、各種原因引起的明顯嗆咳及檢查時(shí)間長(zhǎng)需再次用藥的患者均排除在外,結(jié)果顯示：T1 時(shí),兩組SpO2均低于T0 時(shí),但B 組SpO2高于A 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B 組檢查過程中的SpO2最低值高于A 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B 組患者麻醉后雖然SpO2有所降低,但仍在95%～100%正常范圍內(nèi),無缺氧之憂,增加了無痛胃鏡的安全性。B 組呼吸高濃度的氧確實(shí)彌補(bǔ)了呼吸抑制后通氣量的不足,尤其在最低值方面更為明顯,當(dāng)然患者在SpO2低于90%后立即通過托下頜及胸腹部按壓輔助呼吸使SpO2快速上升至正常水平。

綜上所述,在無痛胃鏡檢查過程中全身麻醉誘導(dǎo)后插入“咽腔導(dǎo)管”用麻醉機(jī)供氧,在咽腔聲門處吸入高濃度的氧,可以彌補(bǔ)患者呼吸抑制后通氣量的相對(duì)不足,患者的SpO2能保持在安全的范圍內(nèi),優(yōu)于經(jīng)鼻吸氧法,值得臨床推廣應(yīng)用。