張國鋒，朱天琦，郭 飛，李延安，馬 威，謝 譚，于瑞娜，吳 潔，楊合英

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科 鄭州 450052 2)華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院小兒外科 武漢 430030 3)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院PICU鄭州 450052 4)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 鄭州 450052

兒童闌尾炎術(shù)后最常見的并發(fā)癥為腹腔殘余膿腫，尤其是急性壞疽性闌尾炎伴穿孔型[1]，多發(fā)生于右下腹回盲部周圍、盆腔、肝腎之間或右側(cè)結(jié)腸間，少數(shù)呈膈下膿腫[2]，但兒童闌尾炎術(shù)后并發(fā)輸卵管膿腫國內(nèi)尚未見報道。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2017年1月至2020年1月收治了3例闌尾炎術(shù)后并發(fā)輸卵管膿腫的女童，現(xiàn)結(jié)合中外文獻(xiàn)復(fù)習(xí)總結(jié)女童闌尾炎術(shù)后輸卵管膿腫的診療經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1病例資料 女童1，10歲，2018年2月12日以“腹痛伴發(fā)熱5 d”為代主訴入院。女童17 d前接受開腹闌尾切除術(shù)，闌尾病理示壞疽性闌尾炎穿孔。術(shù)后給予三代頭孢及奧硝唑治療6 d，出院時體溫正常，炎癥指標(biāo)正常，腹部彩超未見腹腔及盆腔積膿。入院查體：體溫 38.9 ℃，神志清、精神反應(yīng)好，心肺查體無異常，腹部稍脹，下腹部壓痛反跳痛(+)，腸鳴音正常；血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.46×109個/L，中性粒細(xì)胞百分比75.48%，C反應(yīng)蛋白93.56 mg/L(升高)；盆腔彩超示：右側(cè)附件區(qū)可見大小約44 mm×32 mm低回聲區(qū)，邊界清楚。診斷：輸卵管膿腫？

女童2，13歲，2018年10月6日以“腹痛伴發(fā)熱7 d”為代主訴入院。31 d前接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)，闌尾病理示急性化膿性闌尾炎，術(shù)后給予三代頭孢及奧硝唑治療1周，出院時體溫正常，炎癥指標(biāo)正常，腹部彩超未見腹腔及盆腔積膿。入院查體：體溫39.0 ℃，神志清、精神反應(yīng)好，心肺查體無異常，腹部脹，中下腹部壓痛反跳痛(+)，腸鳴音正常；血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)14.3×109個/L，中性粒細(xì)胞百分比75.4%，C反應(yīng)蛋白82.33 mg/L(升高)；盆腔彩超示：雙側(cè)附件區(qū)可見低回聲區(qū)，右側(cè)57 mm×33 mm，左側(cè)35 mm×30 mm，邊界清楚。診斷：輸卵管膿腫？

女童3，11歲，2019年1月12日以“腹痛伴發(fā)熱6 d”為代主訴入院。15 d前接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)，闌尾病理示壞疽性闌尾炎伴穿孔，術(shù)后給予三代頭孢及奧硝唑治療8 d，出院時體溫正常，炎癥指標(biāo)正常，腹部彩超未見腹腔及盆腔積膿。入院查體：體溫38.3 ℃，神志清、精神反應(yīng)好，心肺查體無異常，腹部不脹，下腹部壓痛反跳痛(+)，腸鳴音正常；血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.48×109個/L，中性粒細(xì)胞百分比85.8%，C反應(yīng)蛋白132.72 mg/L(升高)；盆腔彩超示：右側(cè)附件區(qū)可見低回聲，大小約99 mm×67 mm；盆腔CT示：右下腹可見擴張的輸卵管呈迂曲狀，管腔內(nèi)為低密度液性，管壁增厚。診斷：輸卵管膿腫？

1.1.2治療與隨訪 均給予拉氧頭孢注射液(40 mg/kg，每12 h 1次)抗感染及奧硝唑注射液(10～15 mg/kg,每12 h 1次)抗厭氧菌治療，療程10～14 d。同時行彩超引導(dǎo)下穿刺置管，超聲定位右下腹，經(jīng)皮盆腔穿刺，在18G管穿刺針引導(dǎo)下，置入巴德8F豬尾型引流管，抽吸膿液送培養(yǎng)，結(jié)果為1例咽峽鏈球菌(+)，余2例膿液培養(yǎng)(-)。置管后第2天起，生理鹽水100 mL經(jīng)引流管反復(fù)膿腔內(nèi)沖洗，1次/d，5～7 d，連續(xù)2 d引流管無引流液流出，復(fù)查引流管位置正常，局部無明顯膿液，拔除引流管。女童出院后第3、6、12個月門診隨訪血常規(guī)、腹部彩超。

1.2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)通過PubMed檢索Medline數(shù)據(jù)庫，檢索Google Scholar和Springer Link等以及Ovid、Embase、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺和維普數(shù)據(jù)庫。檢索關(guān)鍵詞：闌尾炎(appendicitis)和輸卵管膿腫(fallopian tube abscess)、闌尾炎(appendicitis)和輸卵管積膿(pyosalpinx)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲。②闌尾炎術(shù)后并發(fā)輸卵管膿腫。③闌尾炎術(shù)后并發(fā)輸卵管積膿。排除標(biāo)準(zhǔn)：闌尾炎同時合并輸卵管膿腫，輸卵管膿腫合并闌尾炎，單純輸卵管膿腫，無法獲得全文或臨床資料描述不清楚的文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 3例女童治療結(jié)果3例女童出院時血常規(guī)均正常，1例CRP稍高(14.3 mg/L)。出院后12個月，無腹痛、發(fā)熱癥狀，無膿腫復(fù)發(fā)。

2.2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)結(jié)果共納入5篇文獻(xiàn)，病例資料見表1。

表1 文獻(xiàn)報道的闌尾炎術(shù)后輸卵管膿腫5例女童的臨床資料

3 討論

兒童闌尾炎術(shù)后輸卵管膿腫的發(fā)生，國內(nèi)未見報道。有文獻(xiàn)[3]報道1例17歲女孩,于壞疽性闌尾炎術(shù)后3個月發(fā)生右側(cè)輸卵管膿腫，致病菌是大腸桿菌，從而提出大腸菌群輸卵管膿腫可能是急性壞疽性闌尾炎闌尾切除術(shù)后的并發(fā)癥。Cho等[5]報道1例14歲女童，化膿性闌尾炎術(shù)后8個月發(fā)生右側(cè)輸卵管膿腫。Niyogi等[7]描述了1例15歲女童在闌尾炎穿孔后反復(fù)發(fā)作的右側(cè)輸卵管炎、輸卵管積膿。Vyas等[4]報道了1例17歲女童的輸卵管膿腫，由于闌尾糞石遷移到右輸卵管所致，提示闌尾炎術(shù)后有并發(fā)輸卵管積膿的可能。以上研究表明輸卵管膿腫在青春期女孩闌尾炎術(shù)后的群體中存在一定發(fā)病率。

輸卵管膿腫一般是厭氧菌和有氧菌混合感染所致[5]。文獻(xiàn)[3-7]報道闌尾炎術(shù)后輸卵管膿腫膿培養(yǎng)4例，其中2例為大腸桿菌群,提示在闌尾炎術(shù)后輸卵管膿腫多見大腸桿菌感染。本組2例膿液培養(yǎng)(-)，1例咽峽炎鏈球菌(+)，可能與抗生素應(yīng)用有關(guān)。輸卵管膿腫多發(fā)于闌尾炎術(shù)后早期。本組3例女童，闌尾炎術(shù)后15～31 d發(fā)生輸卵管膿腫，無泌尿系感染、膀胱炎等表現(xiàn)，無牙科治療史、外傷史或免疫系統(tǒng)受損史，因此沒有發(fā)現(xiàn)其他感染源，提示本組女童輸卵管膿腫可能與闌尾炎手術(shù)史相關(guān)。穿孔闌尾炎術(shù)后輸卵管膿腫發(fā)生率高于單純闌尾炎[8]。文獻(xiàn)[3-7]檢索結(jié)果中5例患者化膿性闌尾炎4例，壞疽性闌尾炎1例，均有穿孔。本組3例女童，1例為急性化膿性闌尾炎，2例為急性壞疽性闌尾炎，2例穿孔，與文獻(xiàn)報道相符。以上結(jié)果提示兒童闌尾炎要做到早期診斷，早期手術(shù)，避免闌尾炎穿孔帶來的腹腔盆腔感染，減少術(shù)后輸卵管膿腫的發(fā)生。對于穿孔的闌尾炎所致彌漫性腹膜炎，有大量膿性滲液時，可以用生理鹽水徹底沖洗腹腔，沖洗液吸取干凈；對于較為局限的腹膜炎，膿性滲液較少的，不必沖洗，可以吸凈膿液，并用濕紗布蘸凈膿液及膿苔，膿液滲出較多女童術(shù)后放置盆腔引流管。同時要吸凈和去除術(shù)中積血、黏液及壞死組織，尤其要注意微小闌尾糞石的取出，減少術(shù)后輸卵管膿腫的發(fā)生。

本組3例女童入院時均有腹痛、發(fā)熱癥狀。文獻(xiàn)[3-7]報道的5例均有腹痛，2例伴有發(fā)熱，2例伴有排尿困難，提示輸卵管膿腫主要的臨床表現(xiàn)為反復(fù)的下腹部疼痛，可伴有發(fā)熱、排尿困難等癥狀，但癥狀不典型者診斷比較困難。經(jīng)腹與經(jīng)陰道超聲聯(lián)合使用，可以提高輸卵管膿腫的診斷[9]，但對于兒童來說，陰道超聲并不適合。多層螺旋CT在輸卵管膿腫診斷中具有顯著的應(yīng)用價值，可作為診斷輸卵管膿腫的影像學(xué)檢查首選[10]。本組3例女童均行盆腔多層螺旋CT，除了能觀察附件區(qū)囊實性腫塊,還能顯示相鄰盆腔器官的受累粘連及盆底軟組織或筋膜層的炎性浸潤，對附件膿腫做定性和定位診斷[11]。文獻(xiàn)[12]報道，MRI對盆腔囊性病變的診斷準(zhǔn)確率達(dá)93.2%。文獻(xiàn)報道的5例輸卵管膿腫女童中，2例行CT檢查[3-4]，2例行MRI檢查[6-7]，均明確了診斷。作者認(rèn)為對超聲懷疑輸卵管膿腫的女童再行多層螺旋CT或MRI定位可能在臨床中更加實用。

輸卵管膿腫的治療方法有保守治療、腹腔鏡下抽吸、影像引導(dǎo)下抽吸或引流和輸卵管切除術(shù)[13]，傳統(tǒng)的治療主要是給予靜脈滴注有效的抗生素，但療程比較長，容易導(dǎo)致病程遷延，癥狀反復(fù)，如果轉(zhuǎn)成慢性，會導(dǎo)致不孕、慢性疼痛等并發(fā)癥。Hornemann等[14]在腹腔鏡下輸卵管切開和抗感染，成功治療1例13歲女童單側(cè)輸卵管膿腫。Pfeifer等[15]報道3例輸卵管膿腫的女童，2例在放射介入下膿腫穿刺引流治療，1例給予大劑量抗生素治療。Niyogi等[7]治療1例15歲闌尾炎術(shù)后并發(fā)輸卵管膿腫的女童，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)后2個月出現(xiàn)右側(cè)輸卵管積膿，因反復(fù)輸卵管積膿，9個月后行右側(cè)輸卵管切除術(shù)。有文獻(xiàn)[3]對1例闌尾炎術(shù)后3個月并發(fā)右側(cè)輸卵管膿腫的女童，行右側(cè)輸卵管膿腫切開生理鹽水和碘伏混合液沖洗治療，術(shù)后效果滿意。由于兒童的特殊性及以后生育的要求，為降低不孕風(fēng)險，應(yīng)采取微創(chuàng)治療，盡量保護女童的輸卵管[3]。近年來超聲引導(dǎo)下穿刺置管治療輸卵管膿腫已經(jīng)得到大家的認(rèn)可，超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)安全、有效，與腹腔鏡手術(shù)相比，更有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小和費用低等優(yōu)點[16-17]。由于兒童的特殊性，作者經(jīng)皮膚在右下腹行彩超引導(dǎo)下穿刺置管，膿腫引流沖洗，配合靜脈抗感染治療，出院后隨訪12個月，無腹痛、發(fā)熱癥狀，無膿腫復(fù)發(fā)。

綜上所述，兒童闌尾炎術(shù)后，尤其是青春期女童，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱癥狀，要考慮到輸卵管膿腫的可能，對于青春期女童闌尾炎術(shù)后出院前要行子宮附件的超聲檢查，做到早發(fā)現(xiàn)。彩超引導(dǎo)下膿腫穿刺置管外引流并膿腔沖洗，可以有效治療兒童輸卵管膿腫。