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        重癥顱腦損傷患者創(chuàng)傷性腦梗死發(fā)生的影響因素分析

        2022-08-10 08:20:16謝連進(jìn)劉福松朱銀珍
        大醫(yī)生 2022年14期
        關(guān)鍵詞:脫水劑蛛網(wǎng)膜低血壓

        謝連進(jìn),劉福松,朱銀珍

        (佛岡縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣東清遠(yuǎn) 511500)

        創(chuàng)傷性腦梗死(traumatic cerebral infarction,TCI)是重癥顱腦損傷(severe cranio-cerebral injury,SCCI)后常見的一種嚴(yán)重繼發(fā)性損害,多發(fā)生于顱腦損傷24 h后[1]。TCI多因顱腦損傷后腦血管閉塞或嚴(yán)重痙攣誘發(fā),造成腦組織缺血、梗死,可導(dǎo)致患者病情急劇惡化,死亡率高達(dá)45%,危害性極大[2-3]。因SCCI患者多存在嚴(yán)重意識障礙,TCI體征與癥狀易被掩蓋,而頭顱CT檢查存在一定滯后性,增加早期診斷TCI的難度[4]。本研究對160例SCCI患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討SCCI并發(fā)TCI的相關(guān)影響因素,旨在加強(qiáng)臨床對相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的調(diào)控與關(guān)注,以期降低SCCI患者致殘率、死亡率,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年10月佛岡縣人民醫(yī)院收治的160例SCCI患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)是否并發(fā)TCI將患者分為觀察組(21例,伴發(fā)TCI)和對照組(139例,無并發(fā)TCI)。觀察組患者中男性13例,女性8例;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.50~26.50 kg/m2,平均 BMI(22.48±2.30)kg/m2;合并癥:糖尿病7例,高血壓15例。對照組患者中男性83例,女性56例;BMI 17.25~25.00 kg/m2,平均BMI(21.79±1.78)kg/m2;合并癥:糖尿病43例,高血壓67例。兩組患者性別、BMI及合并癥等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),組間具有可比性。本研究經(jīng)佛岡縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《腦損傷神經(jīng)功能損害與修復(fù)專家共識》[5]中SCCI的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)MRI、CT檢查確診;②有明確外傷史;③格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≤8分;④入院前無腦梗死,病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有腦梗死、腦出血等腦部疾?。虎谀獧C(jī)制異常;③肝腎功能嚴(yán)重障礙;④生命體征不平穩(wěn)。

        1.2 研究方法 經(jīng)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集、整理入組資料。包括年齡、入院GCS評分、年齡、低血壓、腦干損傷、腦挫裂傷、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、糖尿病、吸煙史、飲酒史、腦疝、顱外感染及使用脫水劑等。GCS評分范圍3~15分,得分越高,機(jī)體狀況越好;GCS評分≤8分為昏迷,≤5分為意識狀態(tài)極差[6]。

        1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床特征指標(biāo)水平,分析SCCI患者發(fā)生TCI的影響因素。②建立SCCI并發(fā)TCI預(yù)測模型,評估預(yù)測價(jià)值。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);多因素使以Logistic回歸分析,預(yù)測價(jià)值采用受試者工作曲線(ROC)分析,結(jié)果以曲線下面積(AUC)表示,以AUC>0.75為預(yù)測價(jià)值高。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 SCCI并發(fā)TCI情況及單因素分析結(jié)果 160例SCCI患者中發(fā)生TCI 者21例,發(fā)生率為13.13%,記為觀察組,未發(fā)生TCI者139例,為對照組。觀察組患者年齡≥60歲占比、GCS評分>5分占比、低血壓、腦干損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦疝發(fā)生率及脫水劑使用率均顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患者腦挫裂傷和顱外感染發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表1。

        表1 SCCI患者發(fā)生TCI的單因素分析 [例(%)]

        2.2 SCCI患者發(fā)生TCI的多因素Logistic分析 將可能造成TCI的相關(guān)因素賦值,見表2,將賦值后的相關(guān)因素納入多因素Logistic模型,分析結(jié)果顯示,年齡≥60歲、低血壓、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦疝、使用脫水劑是SCCI患者發(fā)生TCI的獨(dú)立高危因素(P<0.05),見表3。

        表2 SCCI患者發(fā)生TCI的影響因素變量賦值情況

        表3 SCCI患者發(fā)生TCI的多因素Logistic分析

        2.3 預(yù)測模型評估SCCI并發(fā)TCI的價(jià)值分析 根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預(yù)測模型Y=1.117X1+1.182X2+1.147X5+1.289X6+1.204X7,根據(jù)賦值情況以Y值為因變量,以患者具體得分為自變量,繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,該模型判斷SCCI并發(fā)TCI的AUC 為 0.816(SE=0.093,95%CI=0.635~0.998,P=0.012),敏感度為0.833,特異度為0.815,見圖1。

        圖1 預(yù)測模型判斷SCCI患者并發(fā)TCI的ROC曲線

        3 討論

        TCI是顱腦受損后造成的腦血管功能或形態(tài)改變,多因相應(yīng)區(qū)域腦組織出現(xiàn)缺血性壞死所致,是SCCI患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,可進(jìn)一步加重顱腦功能損害,增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。TCI發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,與腦血管痙攣、損傷和顱內(nèi)壓過高、腦組織灌注不足、凝血功能障礙等因素密切相關(guān),可促進(jìn)患者病情惡化,影響預(yù)后恢復(fù)[8]。了解、掌握SCCI患者發(fā)生TCI的相關(guān)危險(xiǎn)因素,制定相應(yīng)的防治干預(yù)措施,是降低TCI發(fā)生率、改善SCCI患者預(yù)后的重要手段。

        本研究結(jié)果顯示,年齡≥60歲、低血壓、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦疝、使用脫水劑是SCCI患者發(fā)生TCI的高危因素。老年患者機(jī)體發(fā)生退行性改變,存在生理性腦萎縮,增加大腦顱腔內(nèi)活動度。另外,老年患者多伴有腦內(nèi)小動脈硬化,這增加了血管脆性[9]。顱腦受到創(chuàng)傷時(shí)剪切力作用易損傷丘腦穿通動脈、豆?fàn)詈思y狀體動脈、大腦中動脈等走行迂曲的血管,易誘發(fā)TCI[10]。另外,老年人腦血管彈性較差,代償能力較弱,一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的腦損傷,血管破裂風(fēng)險(xiǎn)較大,易引起腦灌注不足,增加TCI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。低血壓可促進(jìn)ATP耗竭,促進(jìn)興奮性氨基酸釋放、鈣內(nèi)流、自由基啟動等一系列病理反應(yīng),使繼發(fā)性腦損害進(jìn)一步加重,同時(shí)腦血流自動調(diào)節(jié)失代償時(shí),動脈血壓的直接反應(yīng)是腦血流降低,其與動脈血壓呈線性關(guān)系,低血壓難以充分確保腦灌注壓,誘發(fā)缺血性腦損害[12],進(jìn)而導(dǎo)致患者發(fā)生TCI。因創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的各種化學(xué)因子和局部積血的碎解產(chǎn)物刺激,會降低管壁舒張功能和順應(yīng)性,增強(qiáng)其收縮功能,可引起腦血管痙攣,繼發(fā)腦梗死、遲發(fā)性腦缺血,同時(shí)可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞源性血管擴(kuò)張因子消耗,阻礙血管平滑肌舒張功能[13],促進(jìn)TCI發(fā)生。創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后紅細(xì)胞破壞,會大量釋放5-羥色胺、血紅蛋白降解產(chǎn)物、花生四烯酸衍生物等多種有害物質(zhì),會引起腦組織供血不足而發(fā)生缺氧,誘發(fā)血管源性腦水腫,傷側(cè)半球向?qū)?cè)移位、腫脹,減少腦血流,易誘發(fā)TCI[14]。腦疝發(fā)生后,腦組織在骨瓣、大腦鐮下、天幕裂孔等處被嵌壓,牽拉、壓迫諸多供血?jiǎng)用},如大腦中動脈、前動脈、后動脈等,可造成腦血管痙攣、狹窄、閉塞并可促進(jìn)內(nèi)膜損傷后附壁血栓形成,誘發(fā)TCI[15]。SCCI后患者多伴有顱內(nèi)壓升高,使用脫水劑是降低顱內(nèi)壓的有效手段,但脫水劑大量使用會造成血液濃縮,全血黏稠度增加,阻礙局部微循環(huán),降低腦灌注壓,增加TCI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預(yù)測模型,ROC分析結(jié)果顯示,該模型判斷TCI風(fēng)險(xiǎn)的AUC達(dá)0.816,敏感度達(dá)0.833,也證實(shí)該模型對預(yù)測TCI具有較高準(zhǔn)確性。

        綜上所述,年齡≥60歲、低血壓、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦疝、使用脫水劑是SCCI患者發(fā)生TCI的高危因素,臨床需針對各危險(xiǎn)因素制定針對性的防治措施,以預(yù)防TCI發(fā)生。

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