劉 聰，劉傳梅，陳遠(yuǎn)金，鄭東梅，楊 柳

（信宜市婦幼保健院兒科急診，廣東茂名 525300）

抽動(dòng)障礙（tic disorders，TD）為兒童常見(jiàn)神經(jīng)精神性疾病，臨床表現(xiàn)以不自主、快速、反復(fù)的、無(wú)目的性的肌肉運(yùn)動(dòng)性抽搐為主。TD會(huì)影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育、生活質(zhì)量等，臨床應(yīng)積極治療[1]。TD的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，有學(xué)者認(rèn)為，TD的發(fā)生可能與A組β-溶血性鏈球菌（GABHS）感染有相關(guān)性[2]。A族溶血性鏈球菌（GAS）為兒童感染性疾病的重要致病菌，可導(dǎo)致化膿性感染[3]。有學(xué)者曾提出“鏈球菌感染相關(guān)的兒童自身免疫性神經(jīng)精神障礙”的概念，其中包括抽動(dòng)障礙疾病，臨床特征為疾病癥狀在A族溶血性鏈球菌感染后明顯加重。阿莫西林是廣譜β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，抗菌效果好，抗菌譜廣，不良反應(yīng)少。目前針對(duì)血液鏈球菌感染和TD的相關(guān)性展開(kāi)研究并闡明抗鏈球菌溶血素O（ASO）滴度和TD的相關(guān)性，對(duì)臨床開(kāi)展個(gè)體化治療，提高臨床療效和安全性，具有重要意義。本研究選取TD患兒共94例，探討小兒TD和GAS的相關(guān)性及采用阿莫西林治療兒童TD的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年4月信宜市婦幼保健院收治的94例TD患兒進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方法的不同分為觀察組（64例，采用阿莫西林膠囊治療）和對(duì)照組（30例，采用硫必利片治療）。觀察組中男患兒34例，女患兒30例；年齡5~13歲，平均年齡（9.81±1.07）歲。對(duì)照組中男患兒17例，女患兒13例；年齡5~13歲，平均年齡（9.04±1.42）歲。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)信宜市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒童抽動(dòng)障礙診斷與治療專家共識(shí)(2017實(shí)用版)》[4]中抽動(dòng)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡5~13歲；③研究前未接受過(guò)其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①韋氏智力檢驗(yàn)（兒童版）智商（IQ）在80分及以下[5]；②合并情緒障礙；③合并其他軀體疾病。

1.2 治療方法 觀察組患兒采用阿莫西林膠囊（聯(lián)邦制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字HC20150055，規(guī)格：0.25 g/粒）治療，用量為20~40 mg/（kg·d），分2~3次服用。對(duì)照組患兒采用硫必利片（江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026011，規(guī)格：100 mg/片），初始計(jì)量為50 mg/次，2次/d，可依據(jù)患兒病情增加至150 mg/次，2次/d，患兒病情穩(wěn)定后維持計(jì)量為25~75 mg，2次/d。治療4周為1個(gè)周期，共治療10個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患兒的臨床有效率。以抽動(dòng)發(fā)作頻率作為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，消失：抽動(dòng)癥狀完全消失；顯效：抽動(dòng)次數(shù)較前減少在80%以上；有效：60%≤抽動(dòng)次數(shù)較前減少≤80%；無(wú)效：抽動(dòng)次數(shù)較前減少在30%以下[6]。總有效率=（消失+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患兒鏈球菌感染陽(yáng)性率、鏈球菌脫氧核糖核酸（ADNaseB）平均幾何數(shù)及腫瘤壞死因子（TNF）-α水平。抽取兩組患兒空腹靜脈血5 mL，室溫下降靜置后置于離心機(jī)（湖南可成儀器設(shè)備有限公司，型號(hào)：L2-4K）內(nèi)，1 500 r/min離心10 min，取上清液用于檢測(cè)ASO值和TNF-α水平，ASO＞400 μ/L為陽(yáng)性；檢測(cè)ADNaseB，采用3個(gè)規(guī)格的倍比血清，進(jìn)行微量中和法檢測(cè)，ADNaseB在0.24 μ/L以上為陽(yáng)性。計(jì)算ADNaseB平均幾何數(shù)：以多次（各患兒檢測(cè)次數(shù)有不同）檢測(cè)值的連乘積開(kāi)項(xiàng)數(shù)次方根。③比較兩組患兒抽動(dòng)嚴(yán)重程度。依據(jù)耶魯抽動(dòng)癥整體嚴(yán)重度量表（YGTSS）評(píng)分[7]評(píng)價(jià)患兒的病情變化，在治療前后進(jìn)行評(píng)估，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高則表明抽動(dòng)癥越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。采用Pearson分析探究YGTSS評(píng)分和ASO的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床有效率比較 觀察組患兒臨床有效率為76.56%，對(duì)照組患兒臨床有效率為46.67%，觀察組患兒臨床有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床有效率比較 [例(%)]

2.2 兩組患兒鏈球菌感染陽(yáng)性率、ADNaseB平均幾何數(shù)及TNF-α水平比較 治療后，觀察組患兒ASO陽(yáng)性率和ADNaseB陽(yáng)性率、ADNaseB平均幾何數(shù)和TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒鏈球菌感染陽(yáng)性率、ADNaseB平均幾何數(shù)及TNF-α水平比較

2.3 兩組患兒治療前后的YGTSS評(píng)分比較 兩組患兒治療前YGTSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患兒的YGTSS評(píng)分低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后的YGTSS評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患兒治療前后的YGTSS評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。YGTSS：耶魯抽動(dòng)癥整體嚴(yán)重度量表。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 64 21.01±1.79 6.24±0.89*對(duì)照組 30 20.42±2.19 10.05±1.52*t值 1.385 -15.281 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.4 YGTSS評(píng)分和ADNaseB平均幾何數(shù)相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson分析，YGTSS評(píng)分和ADNaseB平均幾何數(shù)呈正相關(guān)（r=0.715，P=0.019）。

3 討論

TD多發(fā)于兒童及青少年，臨床表現(xiàn)為兒童身體任意部位出現(xiàn)肌肉組或群的快速、非自主、反復(fù)的收縮，或聲帶不正常發(fā)聲，部分患兒可出現(xiàn)強(qiáng)迫及情緒障礙，影響患兒生活質(zhì)量[8-9]。目前普遍認(rèn)為TD發(fā)病的機(jī)制為神經(jīng)遞質(zhì)失衡或受體失常，突觸后的受體出現(xiàn)代謝及功能障礙，多巴胺存在過(guò)度激活。鏈球菌感染是導(dǎo)致兒童自身免疫性精神障礙出現(xiàn)的重要病因，尋找TD患兒的鏈球菌感染證據(jù)，可為治療TD奠定理論基礎(chǔ)。GAS為常見(jiàn)病菌，傳播途徑較廣。ADNaseB為GAS的胞外產(chǎn)物，具有強(qiáng)抗原性，可刺激機(jī)體出現(xiàn)抗ADNaseB，在抗ADNaseB抗體出現(xiàn)較高滴定狀態(tài)時(shí)，表明患者過(guò)去半年或正在出現(xiàn)GAS感染。楊喆等[10]的研究認(rèn)為GAS感染可能會(huì)參與TD發(fā)生、發(fā)展。在本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒ASO陽(yáng)性率和ADNaseB陽(yáng)性率及ADNaseB平均幾何數(shù)顯著低于對(duì)照組，與上述研究具有一定的相似之處。這主要是因?yàn)闄C(jī)體對(duì)病原微生物的異常反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫疾病的出現(xiàn)。鏈球菌面蛋白的抗原決定簇可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)抗體，表現(xiàn)為分子模擬現(xiàn)象，即宿主與侵入的病原分享共同抗體決定簇。阿莫西林為廣譜β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，抗菌譜廣及抗菌效果佳，不良反應(yīng)少[11]。硫必利為苯丙胺抗精神病藥物，可有效抑制機(jī)體中腦邊緣的神經(jīng)系統(tǒng)，改善神經(jīng)系統(tǒng)疾病和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)等精神障礙類疾病[12]。于鵬等[13]研究顯示，經(jīng)阿莫西林治療后TD患兒的臨床療效和未經(jīng)治療的TD患兒比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為阿莫西林無(wú)法完全消滅體內(nèi)的GAS，且認(rèn)為可能該病菌仍會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)抽動(dòng)癥狀。TD和微生物感染的相關(guān)性一直為臨床研究的重點(diǎn)，特別是A族溶血性鏈球菌感染。臨床研究認(rèn)為，TD和感染過(guò)后的自身免疫病理和自身免疫功能損害有關(guān)，鏈球菌產(chǎn)生的致熱外毒素A和B可誘導(dǎo)單核細(xì)胞合成TNF-α，其作為多肽類細(xì)胞因子，可導(dǎo)致腫瘤組織出血壞死，也可導(dǎo)致發(fā)熱和炎癥反應(yīng)[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒臨床有效率高于對(duì)照組；治療后，觀察組患兒TNF-α、YGTSS評(píng)分低于對(duì)照組，本研究結(jié)果與于鵬的研究結(jié)果具有一定的差異，猜測(cè)原因?yàn)榛純翰∏椴町愃鶎?dǎo)致。本研究經(jīng)Pearson分析發(fā)現(xiàn)，YGTSS評(píng)分與ADNaseB平均幾何數(shù)呈正相關(guān)，表明ADNaseB和TD具有一定的相關(guān)性，可反映出患兒疾病的嚴(yán)重性，抗體滴度和癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。這些都進(jìn)一步證明抽動(dòng)障礙的發(fā)病可能與鏈球菌感染有關(guān)，鏈球菌抗體滴度的升高與抽動(dòng)障礙癥狀嚴(yán)重程度有關(guān)。

綜上所述，兒童TD與GAS具有相關(guān)性，采用阿莫西林治療兒童TD的臨床療效較佳，ADNaseB平均幾何數(shù)與TD具有一定的相關(guān)性，值得臨床關(guān)注。