鄭玲娟，王新生

（1.北京紅十字會(huì)急診搶救中心重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100101；2.北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100070）

顱腦外傷患者需要長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，重型顱腦外傷患者一般需要接受機(jī)械通氣治療，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用機(jī)械通氣治療加之護(hù)理不當(dāng)很容易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，若不及時(shí)治療可以引起呼吸相關(guān)肌肉廢用性萎縮、肺部新的嚴(yán)重病變，會(huì)增加顱腦外傷患者治療難度及患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。同時(shí)，顱腦外傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者因無(wú)法正常進(jìn)食，所以會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的情況，嚴(yán)重影響患者恢復(fù)[2]。因此，本研究分析腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療顱腦外傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效，現(xiàn)將研究過(guò)程與結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2022年1月北京紅十字會(huì)急診搶救中心收治的80例重型顱腦外傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組患者中男性23例，女性17例；年齡26~72歲，平均年齡（41.98±3.49）歲；致傷原因：交通事故傷26例，高處墜落傷10例，重物砸傷4例。對(duì)照組患者中男性21例，女性19例；年齡28~68歲，平均年齡（40.22±3.53）歲；致傷原因：交通事故傷24例，高處墜落傷9例，重物砸傷7例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)北京紅十字會(huì)急診搶救中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[3]中重型顱腦外傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT等影像檢查確診；②有不同程度的意識(shí)障礙，無(wú)法正常進(jìn)食；③長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣治療且發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有影響代謝的內(nèi)分泌疾??；②有其他器官嚴(yán)重合并傷；③既往腦血管病史、精神病史；④臨床資料不全者。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者應(yīng)用抗生素等藥物進(jìn)行常規(guī)治療，包括機(jī)械通氣、祛痰及抗感染治療，根據(jù)患者痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果科學(xué)選擇抗生素進(jìn)行抗感染治療，如果檢出耐藥菌株，則使用廣譜抗生素-阿奇霉素（湖北潛江制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050648，規(guī)格：2 mL∶0.25 g）治療，2 mL濃度為1.0 mg/mL的阿奇霉素行靜脈滴注，1次/d。治療期間定時(shí)協(xié)助患者翻身后背進(jìn)行排痰，必要時(shí)使用祛痰藥物乙酰半胱氨酸（湖南華納大藥廠股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183186，規(guī)格：3 mL∶0.3 g）治療，霧化吸入，3 mL/次，1~2次/d?；颊咴缙诓捎肧IMV模式呼吸機(jī)（ResMed Limited，型號(hào)：S10 AutoSet）治療，潮氣量設(shè)置為6~12 mL/kg，呼吸頻率設(shè)置為12~18次/分，每分鐘通氣量為6~9 L，吸入氣氧濃度為30%~40%，后續(xù)根據(jù)患者心率及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)[4]，藥物與機(jī)械通氣治療3~7 d。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，將患者頭部向后仰，檢查鼻腔通暢性，使用石蠟油潤(rùn)滑胃管前段，使用生理鹽水蘸濕棉簽并使用棉簽清洗患者鼻腔，測(cè)量患者從鼻尖經(jīng)耳垂到劍突的長(zhǎng)度，將鼻胃管緩慢地從鼻腔一側(cè)插入到咽喉部[5]。左手托起患者頭部使患者下頜貼近胸骨柄，緩慢插入鼻胃管至預(yù)定長(zhǎng)度。連接注射器與胃管末端進(jìn)行抽吸，抽出胃液后確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，之后妥善固定鼻胃管。鼻胃管注入營(yíng)養(yǎng)液[紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010284，規(guī)格：1 kcal/mL]，初始滴速為20~30 mL/h，患者無(wú)明顯反流后滴速維持在60~90 mL/h。第1天營(yíng)養(yǎng)液用量為500 mL，后續(xù)每?jī)商煸黾?00 mL至所需用量，每日最大輸入量不超過(guò)2 000 mL，連續(xù)治療1周[6]。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者炎癥指標(biāo)。檢測(cè)治療前及治療后C反應(yīng)蛋白、降鈣素原及白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，抽取患者清晨空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min速度離心10 min，取上層血清送檢，采用放射免疫法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白、降鈣素原指標(biāo)，采用血液分析儀（上海寰熙醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：BC-20S），以血液分析儀計(jì)數(shù)法檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平。②比較兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。治療前后檢測(cè)血清總蛋白、血清清蛋白及血紅蛋白營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平，均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)科醫(yī)生使用相同的BA1758生化試劑盒總蛋白檢測(cè)試劑盒（雙縮脲比色法）完成檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自上海吉至生化科技有限公司。③比較兩組患者治療總有效率。顯效：患者治療后炎癥指標(biāo)顯著改善，胸片顯示肺部炎癥明顯消失；有效：患者治療后炎癥指標(biāo)好轉(zhuǎn)，胸片顯示肺部炎癥吸收；無(wú)效：治療后患者炎癥指標(biāo)及胸片情況并未好轉(zhuǎn)[7]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者炎癥指標(biāo)比較 治療后兩組患者C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平顯著低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者炎癥指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者炎癥指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) C反應(yīng)蛋白(mg/L) 降鈣素原(ng/mL) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 85.31±3.68 21.09±4.22* 8.53±2.03 1.05±1.21* 14.97±2.09 9.96±1.35*對(duì)照組 40 86.16±3.75 39.78±4.17* 8.62±2.01 1.98±1.16* 14.68±2.08 11.24±1.29*t值 1.023 19.924 0.199 3.509 0.622 4.336 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 治療后兩組患者的血清總蛋白、血清清蛋白、血紅蛋白水平高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（g/L，）

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（g/L，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 血清總蛋白 血清清蛋白 血紅蛋白治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 43.02±3.26 53.22±3.17* 30.46±3.16 38.02±2.97* 96.85±3.11 109.33±4.02*對(duì)照組 40 43.59±3.19 46.21±3.95* 31.15±3.24 34.07±2.68* 97.02±3.08 104.43±3.94*t值 0.790 8.754 0.964 6.245 0.246 5.506 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

顱腦外傷是較為常見(jiàn)的一種危重癥，患者大多需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療，但在機(jī)械通氣治療期間很容易因?yàn)樽o(hù)理不當(dāng)及呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置問(wèn)題誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，會(huì)延長(zhǎng)顱腦外傷機(jī)械通氣患者住院時(shí)間，也是患者死亡的重要原因之一。西醫(yī)對(duì)于顱腦外傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者大多采用抗菌、祛痰等藥物進(jìn)行綜合治療，但如果患者的病原菌是多重耐藥菌則藥物抗菌等綜合治療的效果一般。研究顯示，國(guó)內(nèi)機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者病原菌為多重耐藥菌，患者的病死率較高[8]。因此，尋找更有效的方式治療顱腦外傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者，對(duì)于提高臨床療效、改善患者的預(yù)后就顯得尤為重要。

顱腦外傷機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是各種因素綜合的結(jié)果，其中營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要原因，營(yíng)養(yǎng)不良的患者存在免疫力低下的情況，研究顯示，血清白蛋白低于30 g/L是發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。顱腦外傷，尤其是重型顱腦外傷患者在高度應(yīng)激狀態(tài)下合成代謝會(huì)受到影響，同時(shí)因?yàn)榛颊叽蠖嘤胁煌潭鹊囊庾R(shí)障礙，無(wú)法正常進(jìn)食，蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入量不足，引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良及免疫力下降，患者在機(jī)械通氣治療過(guò)程中發(fā)生胃內(nèi)容物反流、細(xì)菌微生物感染都容易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。危重癥患者的規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)該對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療[10]，而從臨床研究來(lái)看，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可以顯著改善危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、提高患者的免疫力，對(duì)于改善患者預(yù)后具有積極的作用[11]。重癥患者大多屬于急性應(yīng)激期，對(duì)于合并全身炎癥反應(yīng)的患者每日能量供給控制在25~30 kcal/kg（1 kcal=4.186 kJ）較為合適，低熱量的喂養(yǎng)方式便于患者早期脫機(jī)，能夠減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生?；诖耍狙芯窟x擇對(duì)顱腦外傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，能夠維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定，也可以減少對(duì)腸黏膜屏障的影響，有利于刺激胃腸道蠕動(dòng)，在保證患者每日營(yíng)養(yǎng)攝入的基礎(chǔ)上可以減少腸源性感染等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑價(jià)格較低，更容易被患者接受，同時(shí)纖維素含量較高，可以補(bǔ)充腸道內(nèi)的纖維素，有利于胃腸道的蠕動(dòng)及調(diào)節(jié)腸道菌群，早期使用這營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)滴速較慢可以讓患者有一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程也符合低熱量喂養(yǎng)的需求[13]。本研究對(duì)兩組患者治療前后血清總蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者的血清總蛋白、血清清蛋白、血紅蛋白水平高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠顯著改善顱腦外傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于提高患者的免疫力，有利于患者病情轉(zhuǎn)歸。

顱腦外傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者大多伴有全身炎癥反應(yīng)，C反應(yīng)蛋白作為臨床上常見(jiàn)的炎癥標(biāo)記物，患者C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)不同程度的異常升高現(xiàn)象[14]。對(duì)部分顱腦外傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療后，觀察組患者C反應(yīng)蛋白、降鈣素原及白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平顯著低于對(duì)照組，提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠與抗生素等藥物治療相輔相成，可以增強(qiáng)顱腦外傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者對(duì)藥物治療的反應(yīng)，增強(qiáng)消炎治療的效果。另外，觀察組患者治療總有效率顯著高于對(duì)照組，提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療效果較好。

本研究中患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并未出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，但在應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療期間，需要加強(qiáng)病情觀察，保證胃管內(nèi)無(wú)營(yíng)養(yǎng)液治療，控制營(yíng)養(yǎng)液輸入速度，避免營(yíng)養(yǎng)液輸入過(guò)快增加患者胃腸負(fù)擔(dān)甚至造成胃液反流，密切監(jiān)測(cè)患者血糖等生化指標(biāo)的變化，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的安全性。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療顱腦外傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者療效更優(yōu)，能夠顯著改善患者炎癥水平與營(yíng)養(yǎng)狀況，值得應(yīng)用。