朱勤春 吳 燕 東 莉 楊麗君

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，手術室匯集了更多的高、精、尖的手術設備，手術患者來自于臨床各個科室、多病種，新技術、新知識更新快，因此在護理配合上要求護理人員具備較高的專業(yè)實踐能力[1]。然而，單純的崗前培訓往往不能很好覆蓋、深入手術室的工作需求，傳統(tǒng)理論培訓模式較單一，在實踐操作上以經驗式教學為主，容易束縛新入職護士臨床思維[2]。隨著帶教模式的不斷更新，何種帶教方法能夠促使新入職護士快速成長，并達到手術室護理相關要求，一直以來是該領域研究的重點[3]。思維導圖(mind mapping，MM)由英國心理、教育學家東尼·博贊于 21世紀所創(chuàng)造，它是一種圖像式思維的工具，強調概念之間的邏輯性，又兼顧了形象化的表達，在繪制過程中梳理了各個知識要素之間的本質聯(lián)系和內在邏輯。較強邏輯思維能幫助新護士在臨床工作中快速發(fā)現(xiàn)問題的本質，條理清晰地建構知識，從而解決具體護理問題[4-5]。本研究將思維導圖聯(lián)合案例教學模式應用于手術室新護士帶教中，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月-2020年12月在筆者所在醫(yī)院手術室接受規(guī)范化培訓的新護士作為研究對象。其中2019年8月-12月的38名新職工設為對照組，2020年8月-12月的31名新職工為觀察組。納入標準：(1)新入職護士；(2)有護士執(zhí)業(yè)資格證書。排除標準：研究期間由于各種原因(如暫緩輪轉、取消輪轉、休事病假等)不能按照原定計劃參加新職工培訓者。對照組，男性4名，女性34名；平均年齡(22.05±0.96)歲；大專26名，本科12名；入科考核成績(84.47±5.02)分。觀察組，男性2名，女性29名，平均年齡(22.55±1.18)歲；大專21名，本科10名；入科考核成績(86.97±5.75)分。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)帶教模式。新職工入手術室后1～3d，由科室?guī)Ы汤蠋熃y(tǒng)一講授手術室基礎理論知識，第4～7d練習基礎無菌操作；第2周開始進入臨床跟臺，并接受普外科手術主題培訓。培訓內容如下。(1)基礎部分。手術室感染控制、手術室應急預案、手術室職業(yè)危害防護、潔凈手術部的設計、醫(yī)院感染的防控、誘導及復蘇期的護理配合、常用的儀器設備、器械及耗材的作用與使用方法、病例書寫及人際溝通。(2)技能操作。外科手消毒、穿戴無菌衣和手套、器械清點與傳遞、無菌器械臺的整理與擺放等。(3)普外科手術配合。甲狀腺、乳腺疾病、膽道系統(tǒng)、胃部疾病開放/腔鏡手術配合。

1.2.2 觀察組

觀察組在對照組基礎上采用思維導圖聯(lián)合案例教學法進行培訓。(1)新護士入手術室后，由帶教老師將其分為6個小組，每個小組含小組成員5～6名，授課老師精選普外科典型手術案例，提前在微信群將案例資料發(fā)放給各小組，授課老師列出4～6個思考問題，讓小組成員邊實踐邊查閱資料，分析案例中的問題并制定相應的解決方案。(2)集中面授時，各小組派1名成員代表發(fā)言，表述本小組對于案例的原因分析和護理要點，其他小組成員可對發(fā)言人或其小組成員進行提問[6]。例如對于膽總管、膽囊結石的病例，探討手術方式(開放式/微創(chuàng)手術)、特殊用物準備及其作用、手術配合的步驟、圍術期護理的難點，帶教老師講解微創(chuàng)膽道手術的儀器組成、使用方法、安全注意事項；拓展講解3D技術、機器人手術等特殊成像操作系統(tǒng)。帶教老師在討論中引導和深化新職工對案例的理解，對其普遍存在的問題點和有分歧的問題進行重點討論[7-8]。(3)帶教老師指導新入職護士針對案例中相關人體解剖知識、手術配合步驟、主要手術方式、術前訪視要點、手術體位、主刀醫(yī)生習慣、空間管理以及手術護理要點進行整理、歸納及總結，并繪制思維導圖，以主題為中心，排列分支逐級向外擴張，每一分支為一個知識要點，使用不同顏色、圖案、數字及關鍵詞來表達知識要點，并展現(xiàn)不同知識間的類型及邏輯關系。(4)新入職護士自行選擇手工繪制或使用軟件繪制相關主題的思維導圖，帶教老師對新護士繪制的思維導圖進行點評，指導其利用思維導圖進行知識點的理解和記憶。

1.3 質量控制

2組的理論和操作培訓均由手術室總帶教集中授課和示范，?？剖中g配合培訓均由同1位院級認證的手術室?？谱o士完成，2組培訓主題相同，培訓周期均為6個月。

1.4 評價方法

分別于干預前(入科時)和干預后(培訓結束后)，比較2組理論知識和實踐操作考核成績、自我導向學習能力和臨床思維能力。(1)理論知識和實踐操作考核。理論知識考核采用統(tǒng)一內容考評，內容包括圍手術期基礎護理、手術室安全管理、手術室?？谱o理知識等，滿分為100分。實踐操作考核由手術室?guī)Ы虉F隊根據手術室護理配合要求，對新入職護士分別考核器械護士和巡回護士配合內容。器械護士考評內容包括手術用物準備、無菌技術操作、器械使用及傳遞、器械處理及保養(yǎng)、主刀醫(yī)生習慣、操作要點及醫(yī)護溝通6項內容；巡回護士考評內容包括術前查對、體位擺放、儀器設置、并發(fā)癥預防、術后整理、文書管理6項內容，滿分為100分。(2)自我導向學習能力。采用自我導向能力評定量表進行評估，該量表由Williamson[9]編制，中文版量表由沈王琴等[10]漢化。該量表包括學習意識、學習策略、學習行為、學習評價、人際關系技能5個維度，共20個條目，采用Likert 5級計分法，研究對象根據自己對學習的想法和感受進行自我評定，總分越高表明自我導向學習的能力越強。該量表的Cronbach′s α系數為0.966，重測信度為0.855，具有良好的信度和效度。(3)臨床思維能力。采用醫(yī)學生臨床思維能力評估量表進行評估。該量表由宋俊巖等[11]編制，包含評判性思維、系統(tǒng)思維、循證思維3個維度，共24個條目，采用Likert 5級評分法。量表滿分為120分，換算成百分制，80～100分表示臨床思維能力非常好、60～79分表示較好、40～59分為一般、20～39分為較差、0～19分為非常差。得分越高，表示其臨床思維水平也越高。該問卷的Cronbach′s α系數為0.91，具有較好的效度和信度。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組理論和操作考核得分比較

2組理論考核得分比較，差異無統(tǒng)計學意義；觀察組操作考核得分高于對照組。見表1。

表1 2組理論、操作考核得分比較分)

2.2 2組自我導向能力評分比較

干預前2組自我導向能力評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；干預后觀察組學習評價維度得分高于對照組，2組學習意識、學習策略、學習行為、人際關系技能4個維度得分及總評分比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表2-3。

表2 干預前2組自我導向能力評分比較分)

2.3 2組臨床思維能力評分比較

干預前2組臨床思維能力評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；干預后觀察組新入職護士評判性思維、系統(tǒng)思維的得分及思維能力總分均高于對照組。 見表4-5。

表3 干預后2組自我導向能力評分比較分)

表4 干預前2組臨床思維能力評分比較分)

表5 干預后2組臨床思維能力評分比較分)

3 討論

3.1 思維導圖聯(lián)合案例教學法有助于提高新職工實踐操作能力

外科手術配合能力是手術室護理工作的重要基石，而在學校教學及實習過程中往往是較廣泛的學習，無法深入學習手術室專科技能。本次研究中，觀察組實踐操作考核成績優(yōu)于對照組，表明思維導圖聯(lián)合案例教學法有助于提高新職工實踐操作能力。其原因是該教學培訓方法更注重臨床手術案例的理解配合，同時以思維導圖為工具對手術護理措施進行歸納和總結，將手術室用物準備、手術步驟、重點環(huán)節(jié)等作為主支，同時將空間管理、注意事項、醫(yī)生喜好習慣等作為分支融入貫通，將手術流程和配合要點有序結合，促進理論儲備向臨床技能要求充分轉化，在實踐配合中得到改進。新職工對于完成手術配合能夠收獲較高的成就感，故相對注重對于臨床技能的轉化，因而在理論考核差別并不明顯。李淑娟等[12]對159名新護士進行外科臨床護理安全培訓中，干預后觀察組1年內手術相關護理安全不良事件的發(fā)生率低于對照組，與本研究觀點基本相符。

3.2 思維導圖聯(lián)合案例教學法提高了新職工自主學習能力

自我導向學習能力對新職工日后能夠保持與延續(xù)自主學習的習慣有重要意義。本研究中，觀察組學習評價維度得分高于對照組，即新職工對思維導圖聯(lián)合案例教學法有較高的學習評價，其原因是該教育模式將手術室護理要點貫穿于經典手術案例中，加上日常的手術跟臺實踐，更有利于知識的快速消化和利用。繪制思維導圖可以幫助新入職護士構建、梳理知識框架、記憶手術配合關鍵點的內容，快速把握操作重點，進而提高學習效率[13-15]。該種學習模式便捷實用，可幫助新入職護士快速上手手術室護理配合，因此觀察組學習評價維度得分更高。

3.3 思維導圖聯(lián)合案例教學法提高了新職工臨床思維能力

本研究結果顯示，干預后觀察組新職工評判性思維、系統(tǒng)思維得分均高于對照組，說明思維導圖聯(lián)合案例教學法提高了新職工臨床思維能力。思維導圖聯(lián)合案例教學法推動了新入職護士對護理問題的邏輯推導與系統(tǒng)歸納的能力，從而更好解決與掌握了手術配合中關鍵點，達到隨機應變、觸類旁通的效果，加速新職工的成長曲線[16-17]。同樣Lsrael等[18]的研究結果也證明了，思維導圖對于評判性思維有顯著的正性效果，當醫(yī)學生需要快速有效地吸收和整合大量信息時，其是一種可行的主動學習策略，能促進學生對重要信息的識別和回憶，并通過在信息片段之間建立聯(lián)系來確保他們理解的深度。但本研究也發(fā)現(xiàn)新職工在循證思維這一維度上并未取得理想的效果，可能的原因是作為新入職場的護士，處于熟悉環(huán)境、流程與業(yè)務的階段，以勝任崗位、完成任務為主，再者循證醫(yī)學需要較高要求的專業(yè)學習背景和經歷，方能將證據植入臨床，改善患者結局，故建議管理者可以在新入職護士充分適應工作環(huán)境和節(jié)奏后，再給予循證醫(yī)學的相關培訓，提升年輕護士的整體思維能力。

綜上所述，思維導圖聯(lián)合案例教學提高了手術室新護士的臨床思維能力及操作能力，護士對該教學模式認可度較高，值得臨床推廣應用。