趙 冰 郭 宏 胡 靜 康立新 楊 鑫 皇甫士懿 余 夫

臨床護(hù)理工作質(zhì)量直接影響醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量[1]，保證良好的護(hù)理工作質(zhì)量的前提是護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)。傳統(tǒng)培訓(xùn)模式的培訓(xùn)課程和方法均較單一,護(hù)士的分層次管理模式在國內(nèi)各家醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)也不相同，所以培訓(xùn)、考核方式也都沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致很多醫(yī)院對(duì)于護(hù)士分層培訓(xùn)雖然也是按照崗位需求和能級(jí)制定培訓(xùn)計(jì)劃，但是由于沒有統(tǒng)一的指導(dǎo)思想、方法模糊，不能很好地體現(xiàn)能級(jí)進(jìn)階模式。課程設(shè)置方面高年資護(hù)士和低年資護(hù)士的課程設(shè)置沒有區(qū)別，培訓(xùn)內(nèi)容和考核內(nèi)容并不能體現(xiàn)出各層級(jí)護(hù)士的特點(diǎn)和崗位需求。隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展和人們對(duì)護(hù)理需求的提高，護(hù)理人員的評(píng)判性思維能力日益受到重視[2]。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的知識(shí)更新得非?？?，需要我們護(hù)士及時(shí)更新各自專業(yè)領(lǐng)域里的知識(shí)，提高科研能力，用科學(xué)研究及循證的方法來解決臨床護(hù)理問題[3]。根據(jù)這些實(shí)際情況，傳統(tǒng)的護(hù)理培訓(xùn)模式已經(jīng)無法滿足當(dāng)下醫(yī)療行業(yè)快速發(fā)展的趨勢。所以需要有突破傳統(tǒng)的、改進(jìn)的、規(guī)范化的護(hù)理培訓(xùn)模式。本研究以沈陽某三甲醫(yī)院護(hù)理人員為主要研究對(duì)象，通過分析目前護(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)狀，結(jié)合培訓(xùn)相關(guān)理論及最新進(jìn)展，改進(jìn)并規(guī)范護(hù)士培訓(xùn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用整群抽樣法，選取2019年1月沈陽市某三甲綜合醫(yī)院臨床注冊護(hù)士764人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：中專及以上學(xué)歷的注冊護(hù)士。其中護(hù)士101人，護(hù)師347人，主管護(hù)師241人，副主任護(hù)師60人，主任護(hù)師15人；臨床一線N0級(jí)護(hù)士55人，N1級(jí)護(hù)士379人，N2級(jí)護(hù)士246人，N3級(jí)護(hù)士84人；中專學(xué)歷29人，大專學(xué)歷138人，本科學(xué)歷586人，研究生11人。

1.2 規(guī)范化培訓(xùn)方法

1.2.1 課程設(shè)置方案

結(jié)合近2年護(hù)士考核結(jié)果和護(hù)理質(zhì)控檢查中存在的突出問題，從臨床上選取不同年資的護(hù)士長及各個(gè)能級(jí)、不同科系的護(hù)士代表，采用半開放式訪談的方法提煉出9個(gè)維度，分別是臨床護(hù)理、癥狀護(hù)理、急危重癥護(hù)理、院內(nèi)感染控制與職業(yè)防護(hù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和法律、心理、護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理科研。

1.2.2 培訓(xùn)方案

采用線下和線上兩種方式進(jìn)行培訓(xùn)。(1)線下培訓(xùn)。每月安排培訓(xùn)師按照課程設(shè)置和科室發(fā)展需要進(jìn)行現(xiàn)場授課。(2)線上培訓(xùn)。①向醫(yī)院申請引進(jìn)護(hù)理教育系統(tǒng)軟件，建立線上護(hù)理教育系統(tǒng)。②邀請培訓(xùn)師錄制50項(xiàng)護(hù)理操作的規(guī)范化操作視頻，操作視頻包括護(hù)理學(xué)本科教材第六版《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》中臨床常用基礎(chǔ)護(hù)理操作和臨床常用?？谱o(hù)理操作，將視頻上傳至護(hù)理教育系統(tǒng)，作為開放資源[4]讓護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)。③各科室按照培訓(xùn)計(jì)劃，將本科室?？撇僮鞯募寄芘嘤?xùn)的示教過程錄制成視頻，上傳至護(hù)理教育系統(tǒng)。④將線下培訓(xùn)課程錄制成視頻上傳至護(hù)理教育系統(tǒng)，方便未到現(xiàn)場的護(hù)士進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)。

護(hù)理部將每位護(hù)士培訓(xùn)的總體得分情況作為其能級(jí)晉升參考依據(jù)之一。N0級(jí)晉級(jí)至N1級(jí)，需要修滿48學(xué)分，N1級(jí)晉級(jí)至N2級(jí)需要修滿36學(xué)分，N2級(jí)晉級(jí)至N3級(jí)需要修滿30學(xué)分。各能級(jí)都需要完成不少于90%的核心課程。護(hù)士可以根據(jù)自己的專業(yè)、需要、興趣選修課程，這樣既可以保證培訓(xùn)效果，讓護(hù)士更有針對(duì)性的學(xué)習(xí)，又避免了占用護(hù)士的休息時(shí)間。護(hù)士長也可以根據(jù)科室的情況和培訓(xùn)需要來安排參加培訓(xùn)的護(hù)士，避免培訓(xùn)與臨床工作沖突。

1.2.3 培訓(xùn)時(shí)間

過去的培訓(xùn)時(shí)間為每個(gè)月第2周的周三下午占用一下午時(shí)間給護(hù)士培訓(xùn)；授課方式為培訓(xùn)師灌輸式授課，講課內(nèi)容繁多，培訓(xùn)效果較差。在征詢護(hù)士建議后，培訓(xùn)時(shí)間改為每個(gè)月第1周及第3周的周三中午12∶00-13∶00，1 h/次，每次安排2節(jié)課，要求講者授課的內(nèi)容要精煉，呈現(xiàn)給護(hù)士的全部是精華內(nèi)容。將課程安排在中午，護(hù)士可以根據(jù)自己已修學(xué)分的情況、個(gè)人興趣和科室工作，合理的安排聽課時(shí)間。部分課程直接以慕課形式上傳護(hù)理教育網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，讓護(hù)士通過網(wǎng)絡(luò)就可以接受培訓(xùn)，護(hù)士可以靈活安排學(xué)習(xí)時(shí)間。

1.2.4 考核方案

1.2.4.1 理論考核

設(shè)置院內(nèi)題庫，題庫內(nèi)題目涵蓋各層級(jí)護(hù)士需要掌握的內(nèi)容，包括“三基”理論以及每年計(jì)劃培訓(xùn)內(nèi)容的相關(guān)題目，題目緊密結(jié)合臨床實(shí)踐。采取護(hù)理教育軟件進(jìn)行院內(nèi)考核，在題庫中隨機(jī)組卷，組卷方式為“題目亂序”、“選項(xiàng)亂序”?？剖依碚摽己丝梢哉{(diào)用醫(yī)院題庫，并要求科室設(shè)置專科題庫，針對(duì)專科知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行出題。對(duì)于近2年理論卷面分析結(jié)果，N0、N1級(jí)護(hù)士總體成績排在最后，所以對(duì)于低年資護(hù)士重點(diǎn)培訓(xùn)考核，N0、N1級(jí)護(hù)士每年考核2次；其他層級(jí)護(hù)士每年考核1次。

1.2.4.2 技能考核

針對(duì)護(hù)士評(píng)判性思維能力比較薄弱的問題，技能考核方式采用模擬場景病例分析的形式進(jìn)行[5]；科室以團(tuán)隊(duì)形式參加考核，訓(xùn)練并考核科室護(hù)士在急救或突發(fā)病情變化時(shí)的配合和應(yīng)急能力?？己私M評(píng)委對(duì)存在的問題當(dāng)場點(diǎn)評(píng)糾偏。護(hù)理部以及科室層面的考核全部采用網(wǎng)絡(luò)電子評(píng)分表打分，對(duì)于各個(gè)操作環(huán)節(jié)的失誤率，可以從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上一目了然，能更有針對(duì)性的進(jìn)行卷面分析。

1.2.5 培訓(xùn)師選拔

培訓(xùn)師資要求：護(hù)士長、?？平M長或N3級(jí)護(hù)士且工作經(jīng)驗(yàn)10年以上，本科及以上學(xué)歷，擔(dān)任過醫(yī)學(xué)院理論授課教師[6-7]。在擔(dān)任授課教師前必須經(jīng)過課程試講，試講通過方可進(jìn)行授課。培訓(xùn)師入選需首先經(jīng)過10項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作培訓(xùn)，培訓(xùn)后要通過理論及技能考核，考核合格方可獲得科室培訓(xùn)師資質(zhì)，有效期2年；如果在任期間院內(nèi)理論或技能考試不合格，則取消培訓(xùn)師資格。培訓(xùn)師資格證是晉升護(hù)士長的必要條件之一。

護(hù)理部每年對(duì)培訓(xùn)師有專門的培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)師接受培訓(xùn)后，將所掌握的最新知識(shí)在科室進(jìn)行傳授，并及時(shí)將臨床護(hù)士培訓(xùn)存在的問題與護(hù)理部溝通，以便完善培訓(xùn)工作。

1.2.6 質(zhì)量監(jiān)控方案

1.2.6.1 層級(jí)質(zhì)控體系的設(shè)定

傳統(tǒng)的三級(jí)質(zhì)控體系，即護(hù)理部、科護(hù)士長和護(hù)士長三級(jí)體系，在科護(hù)士長和護(hù)士長之間的質(zhì)控工作中，會(huì)存在科室培訓(xùn)計(jì)劃沒有及時(shí)有效落實(shí)，但出于人情關(guān)系，并不會(huì)第一時(shí)間反映到護(hù)理部的問題。因此對(duì)過去的三級(jí)質(zhì)控模式進(jìn)行改革，新的質(zhì)控體系為一級(jí)質(zhì)控是護(hù)理部主任，二級(jí)質(zhì)控是護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士長，三級(jí)質(zhì)控是護(hù)士長和培訓(xùn)師。這樣的質(zhì)控體系更有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理培訓(xùn)存在的問題，避免培訓(xùn)質(zhì)控流于形式；現(xiàn)在新的護(hù)理教育系統(tǒng)使用時(shí)，護(hù)理部在后臺(tái)可以隨時(shí)檢查計(jì)劃落實(shí)情況，而護(hù)理部主任在臨床進(jìn)行檢查、查房等過程中又會(huì)隨時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理部層面和科室層面培訓(xùn)存在的問題，可以第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)及修正問題。

1.2.6.2 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)修訂

修改原有的培訓(xùn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立根據(jù)年度培訓(xùn)計(jì)劃總體方向進(jìn)行篩選，結(jié)合目前新的培訓(xùn)計(jì)劃細(xì)化理論培訓(xùn)、技能培訓(xùn)、考核方案、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記及簽到標(biāo)準(zhǔn)，遵循科學(xué)性、可落實(shí)性、針對(duì)性。

1.3 評(píng)價(jià)方法

改進(jìn)培訓(xùn)模式實(shí)施前及實(shí)施1年后分別評(píng)價(jià)護(hù)士核心能力。由護(hù)理部指導(dǎo)調(diào)查對(duì)象使用院內(nèi)培訓(xùn)軟件進(jìn)行問卷收集。采用改進(jìn)的中國注冊護(hù)士核心能力量表[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括7個(gè)維度，共58個(gè)條目，每個(gè)條目Likert 5級(jí)計(jì)分法(0=完全沒有能力，4=很有能力)計(jì)分，維度均分=維度總得分/條目數(shù)。評(píng)分越高表示護(hù)士核心能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

改進(jìn)培訓(xùn)模式實(shí)施后護(hù)士核心能力各個(gè)維度均分以及總均分均高于實(shí)施前。見表1。

表1 改進(jìn)培訓(xùn)模式實(shí)施前后護(hù)士核心能力測評(píng)結(jié)果比較分)

3 討論

3.1 優(yōu)化規(guī)范化培訓(xùn)模式與崗位需求結(jié)合更緊密，能提高護(hù)士崗位勝任力

新的培訓(xùn)方案不僅結(jié)合核心能力測評(píng)結(jié)果的客觀數(shù)據(jù)分析理論技能薄弱環(huán)節(jié)，強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)的培訓(xùn)，而且結(jié)合護(hù)理質(zhì)控容易出現(xiàn)的問題進(jìn)行專門培訓(xùn)；改進(jìn)前的培訓(xùn)方案沒有針對(duì)性，培訓(xùn)內(nèi)容大部分都是根據(jù)講者上報(bào)的內(nèi)容制定；改進(jìn)后的培訓(xùn)方案與崗位需求結(jié)合更緊密，內(nèi)容上不僅注重護(hù)士通科知識(shí)的培訓(xùn)而且也覆蓋?？浦R(shí)[9-10]，且采用多樣化的培訓(xùn)方式以達(dá)到更好的培訓(xùn)效果。新的培訓(xùn)方案通過選拔科室優(yōu)秀的中堅(jiān)骨干力量作為培訓(xùn)師，先對(duì)其進(jìn)行專業(yè)強(qiáng)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)，再通過培訓(xùn)師將最新的技術(shù)方法帶到科室，提高科室整體技術(shù)能力水平，同時(shí)幫助護(hù)士更清晰的摸索到適合自己職業(yè)生涯規(guī)劃的道路。根據(jù)醫(yī)院護(hù)士現(xiàn)狀，制定各層級(jí)護(hù)理人員核心能力培訓(xùn)目標(biāo)，以護(hù)士崗位需求為導(dǎo)向，提升各層級(jí)護(hù)士的核心能力，使不同層級(jí)護(hù)士有能力按照工作崗位要求完成所承擔(dān)的工作和任務(wù)，提高護(hù)士崗位勝任力，真正落實(shí)護(hù)士的分層管理[11-12]。

3.2 改進(jìn)后的培訓(xùn)模式能夠有效提升護(hù)士的核心能力

改進(jìn)培訓(xùn)模式后，護(hù)士核心能力的各個(gè)維度均有所提升。目前臨床工作負(fù)荷重、護(hù)理人力資源不足，傳統(tǒng)的護(hù)理培訓(xùn)方式已經(jīng)不能滿足臨床護(hù)士的需求，改進(jìn)后的培訓(xùn)模式不僅可以有針對(duì)性的按照培訓(xùn)目標(biāo)對(duì)不同層級(jí)的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，還可以讓護(hù)士根據(jù)自己的興趣及自己從事的?？七x修課程， 增加了護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性；采取學(xué)分制選課、網(wǎng)絡(luò)化學(xué)習(xí)等多種培訓(xùn)形式可以讓護(hù)士更加靈活的安排培訓(xùn)時(shí)間和選擇培訓(xùn)課程，使護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性提高，同時(shí)增加了護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情，使學(xué)習(xí)效果得到保證，因此護(hù)士核心能力也得以提升。