林 芳 程德金

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder， ASD)是一種較嚴(yán)重的發(fā)育障礙性疾病，以重復(fù)刻板行為、語(yǔ)言交流障礙等為主要表現(xiàn)，可伴有智力、感知覺(jué)異常等，嚴(yán)重影響患兒身心健康和生長(zhǎng)發(fā)育，增加家庭經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[1]。目前，對(duì)于ASD患兒的康復(fù)措施較多，其中早期的教育康復(fù)在臨床中應(yīng)用較為廣泛。隨著臨床研究的拓展，多學(xué)科、多形式的教育康復(fù)已成為常態(tài)，各臨床研究者從醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)等角度對(duì)ASD患兒進(jìn)行認(rèn)知、心理及行為等方面探索，其中醫(yī)教結(jié)合模式備受關(guān)注[2-3]。醫(yī)教結(jié)合是指醫(yī)生與教師協(xié)作，利用物理治療、綜合康復(fù)等方法幫助患兒健康成長(zhǎng)，在兒童疾病的診斷、治療及預(yù)防中共同發(fā)揮作用[4]?；诖?，筆者所在醫(yī)院針對(duì)ASD患兒開(kāi)展醫(yī)教結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的干預(yù)模式，旨在探討其對(duì)發(fā)育水平及社會(huì)生活能力的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月-2021年1月于筆者所在醫(yī)院就診的ASD患兒72例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)精神疾病診斷分類手冊(cè)第5版(DAM-V)中ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；孤獨(dú)癥行為量表評(píng)分≥67分；兒童期孤獨(dú)癥評(píng)定量表評(píng)分≥30分；監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神發(fā)育遲緩、選擇性緘默癥等其他疾??；聽(tīng)力障礙。將2019年6月-2020年3月就診的36例患兒設(shè)為對(duì)照組，2020年4月-2021年1月就診的36例患兒設(shè)為觀察組。對(duì)照組，男21例，女15例；年齡2～6歲，平均年齡(4.21±0.76)歲；病程2～13個(gè)月，平均病程(6.45±1.73)個(gè)月。觀察組，男22例，女14例；年齡2～6歲，平均年齡(4.08±0.93)歲；病程1～15個(gè)月，平均病程(6.68±2.05)個(gè)月。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組開(kāi)展常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，由特殊教育學(xué)校實(shí)施，即根據(jù)兒童生理年齡編班，采用特殊教育學(xué)校訓(xùn)練課程指導(dǎo)患兒康復(fù)訓(xùn)練，包括認(rèn)知、語(yǔ)言、生活能力及感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練等，每周2次，30～45 min/次，持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

觀察組實(shí)施醫(yī)教結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，具體如下。(1)綜合評(píng)估。采用0～6歲兒童Gesell發(fā)育量表、社會(huì)生活能力量表、社會(huì)溝通能力問(wèn)卷評(píng)估兒童發(fā)育水平、社會(huì)生活能力、社會(huì)溝通能力，并向患兒家長(zhǎng)及特教教師了解一般情況。(2)制訂康復(fù)干預(yù)方案。根據(jù)每位患兒的評(píng)估結(jié)果，醫(yī)護(hù)人員與特教教師協(xié)商制訂個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)與方案?！搬t(yī)”由主治醫(yī)生指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行，主要包括推拿按摩、耳穴壓豆、飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。推拿按摩：開(kāi)天門、推坎宮各100下，掐揉人中、十宣、承漿各1 min，按揉印堂、神庭、百會(huì)、風(fēng)府、長(zhǎng)強(qiáng)、合谷、內(nèi)關(guān)、大陵、勞宮、太沖各1 min。耳穴壓豆：取心、腦、肝、腎、交感、神門耳穴，采用王不留行籽耳貼貼壓，每3 d更換1次耳貼，兩耳交替。飲食指導(dǎo)：補(bǔ)充維生素、纖維素、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，烹飪時(shí)低鹽、低脂、低糖，避免煎炸、油燜。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患兒進(jìn)行感統(tǒng)訓(xùn)練，包括步態(tài)、跑、跳、上肢和手的協(xié)調(diào)等。每周二、周三患兒及家屬到醫(yī)院接受一對(duì)一形式的干預(yù)，30～45 min/次。“教”由特殊教育機(jī)構(gòu)實(shí)施，主要包括認(rèn)知訓(xùn)練、感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練(如滑梯、滾筒、跳床、平衡臺(tái)、趴地推等項(xiàng)目)、聽(tīng)覺(jué)整合訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、游戲訓(xùn)練、關(guān)鍵性技能訓(xùn)練等，每周2次，30～45min/次。護(hù)理人員與教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、老師協(xié)同制定教育內(nèi)容，授課教師定期到醫(yī)院學(xué)習(xí)專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)與技能，護(hù)理人員每月至少2次到特殊教育機(jī)構(gòu)觀察評(píng)估教學(xué)效果，并記錄干預(yù)過(guò)程和兒童表現(xiàn)，醫(yī)院定期組織教育專家、患兒責(zé)任醫(yī)生及護(hù)士、特殊教育學(xué)校負(fù)責(zé)人、家屬等參加醫(yī)教結(jié)合研討會(huì)，及時(shí)解決患兒康復(fù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，合理調(diào)整干預(yù)方案，確保教學(xué)課程的有效性與適用性。(3)干預(yù)時(shí)間。共持續(xù)干預(yù)6個(gè)月，每月評(píng)估1次干預(yù)效果，調(diào)整干預(yù)計(jì)劃及方案。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后患兒發(fā)育水平和社會(huì)功能。(1)發(fā)育水平。采用Gesell發(fā)育量表對(duì)2組患兒進(jìn)行評(píng)估，該量表包含語(yǔ)言、個(gè)人社交、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)性行為5項(xiàng)，各項(xiàng)滿分100分，得分越高表示發(fā)育水平越高[6]。(2)社會(huì)功能。采用嬰兒-初中學(xué)生社會(huì)生活能力量表(簡(jiǎn)稱S-M量表)[7]和社會(huì)溝通能力問(wèn)卷(social communication questionnaire，SCQ)[8]對(duì)2組患兒進(jìn)行評(píng)估。S-M量表包含獨(dú)立生活、運(yùn)動(dòng)能力等132個(gè)條目，每完成1項(xiàng)記1分，得分越高表示社會(huì)生活能力越強(qiáng)；SCQ量表包含社會(huì)互動(dòng)領(lǐng)域、溝通領(lǐng)域、重復(fù)刻板行為領(lǐng)域，共40個(gè)條目，得分越高表示社會(huì)溝通能力越好[8]。量表評(píng)估均由兒科醫(yī)師完成，評(píng)估前均經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，評(píng)估數(shù)據(jù)由雙人分別錄入計(jì)算，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組Gesell發(fā)育量表評(píng)分

干預(yù)前，2組Gesell量表中語(yǔ)言、個(gè)人社交、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)及適應(yīng)性行為評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組Gesell量表中語(yǔ)言、個(gè)人社交、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)及適應(yīng)性行為評(píng)分高于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 2組Gesell發(fā)育量表評(píng)分比較分)

2.2 2組S-M量表及SCQ量表評(píng)分

干預(yù)前，2組S-M量表、SCQ量表評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組SM量表、SCQ量表評(píng)分均高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組S-M及SCQ量表評(píng)分比較分)

3 討論

3.1 ASD兒童教育現(xiàn)狀

ASD兒童的人際交往、社會(huì)活動(dòng)能力等均存在一定的障礙[9]，但其病因和病情較為復(fù)雜，至今尚未明確，臨床目前無(wú)特效療法。從醫(yī)學(xué)生物學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)角度分析，人類大腦的發(fā)展與成熟不僅是生理驅(qū)動(dòng)的過(guò)程，大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)也受到學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的影響，因而ASD兒童是可教育的。以往ASD兒童的康復(fù)訓(xùn)練多由特殊教育學(xué)校提供，但特殊教育學(xué)校提供的康復(fù)訓(xùn)練課程均為統(tǒng)一、規(guī)范的內(nèi)容，可能與部分患兒的發(fā)育水平不符，難以滿足個(gè)體化康復(fù)需求[10]?；诖?，現(xiàn)代不少學(xué)者提出將醫(yī)教結(jié)合干預(yù)應(yīng)用于特殊兒童康復(fù)訓(xùn)練中，通過(guò)協(xié)同合作、綜合干預(yù)，完善特殊兒童的服務(wù)體系。

3.2 醫(yī)教結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)能夠改善ASD兒童發(fā)育水平

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，觀察組Gesell量表中語(yǔ)言、個(gè)人社交、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)性行為評(píng)分高于對(duì)照組。醫(yī)教結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)ASD兒童的個(gè)體發(fā)育水平，為其制訂一系列醫(yī)療與康復(fù)訓(xùn)練方案，注重醫(yī)院、學(xué)校、家長(zhǎng)的三方共同協(xié)作[11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ASD多由先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，或臟腑功能受損所致，醫(yī)教結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)中“醫(yī)”包括推拿按摩、耳穴壓豆等傳統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理，能夠調(diào)理脾胃、補(bǔ)益腦髓、寧心開(kāi)竅、梳理氣機(jī)，促進(jìn)腦和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，起到輔助治療的作用。配合“教”的一系列認(rèn)知、語(yǔ)言、感覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等康復(fù)訓(xùn)練，利于提高康復(fù)訓(xùn)練效果，進(jìn)一步促進(jìn)兒童發(fā)育[12]。

3.3 醫(yī)教結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)能夠提高ASD兒童社會(huì)生活能力

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，觀察組S-M及SCQ量表均評(píng)分高于對(duì)照組。醫(yī)護(hù)人員對(duì)ASD兒童進(jìn)行全面的評(píng)估，確定其發(fā)育水平、社會(huì)生活能力及社會(huì)溝通能力，按照相應(yīng)年齡段制訂適合每位兒童自身發(fā)展的康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)與方案，并讓特殊教育學(xué)校教師深入了解兒童的發(fā)育年齡及實(shí)際能力，使其在制定教學(xué)方案時(shí)能有的放矢，保證訓(xùn)練內(nèi)容符合每位兒童的智力水平。通過(guò)認(rèn)知、語(yǔ)言、聽(tīng)覺(jué)、感覺(jué)統(tǒng)合、游戲及關(guān)鍵性技能訓(xùn)練等，提高患兒語(yǔ)言表達(dá)能力、視聽(tīng)功能及活動(dòng)能力，利于患兒社會(huì)生活能力的提高。醫(yī)教結(jié)合模式還通過(guò)定期召開(kāi)溝通會(huì)，讓家長(zhǎng)對(duì)兒童發(fā)育水平有正確的認(rèn)識(shí)，能夠配合醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展同步訓(xùn)練，保證康復(fù)訓(xùn)練的整體性、持續(xù)性，幫助患兒回歸家庭與社會(huì)，實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)。

綜上所述，針對(duì)ASD兒童實(shí)施醫(yī)教結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，能夠有效改善其發(fā)育水平，有利于社會(huì)生活能力及溝通能力的提升。