李 彎 熊詩(shī)思 邊俊梅 梁 敏

哮喘是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性疾病之一[1]，嚴(yán)重影響兒童的身心健康與生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，全球包含兒童在內(nèi)約有3億哮喘患者。近年兒童哮喘發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，2000年全國(guó)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示14歲以下兒童哮喘累積患病率為1.97%，2013年已上升至3.00%[3-4]。支氣管哮喘病程漫長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作，患兒需接受長(zhǎng)期的健康管理，因此，其延續(xù)護(hù)理質(zhì)量對(duì)哮喘控制具有重要作用[5]。奧馬哈系統(tǒng)是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言體系，由問(wèn)題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和評(píng)價(jià)系統(tǒng)組成[6]。該系統(tǒng)在臨床呼吸系統(tǒng)疾病中應(yīng)用廣泛[7]。本研究應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)對(duì)哮喘患兒進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，以期提高患兒家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知程度，幫助哮喘患兒改善病情，減少住院次數(shù)，減輕住院負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-6月于兒內(nèi)科就診的120例哮喘兒童為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡4～14歲；(2)診斷為哮喘，符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)監(jiān)護(hù)人為患兒父母；(4)家長(zhǎng)/患兒知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并癲癇、腦部疾病等影響兒童智力、行為發(fā)育的疾??；(2)中途退出或失訪；(3)長(zhǎng)期住院的重癥哮喘。將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各60例。對(duì)照組，男34例，女26例，年齡4.5～10.0歲，平均年齡(7.01±1.09)歲，病程1.5～3.0年；觀察組，男28例，女32例，年齡4.0～10.0歲，平均年齡(6.98±1.02)歲，病程1.0～3.0年。2組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)哮喘知識(shí)健康宣教和指導(dǎo)。向患兒及家屬發(fā)放宣傳冊(cè)或進(jìn)行口頭宣教，宣教內(nèi)容為用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。每周進(jìn)行30 min 電話隨訪。觀察組給予奧馬哈系統(tǒng)全路徑化管理，具體如下。

1.2.1 成立奧馬哈延續(xù)護(hù)理小組

延續(xù)護(hù)理小組由3名管床醫(yī)生及6名兒科?？谱o(hù)士組成，其中兒科科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，小組成員均熟練掌握以?shī)W馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)的延續(xù)護(hù)理干預(yù)的實(shí)施目的、流程及內(nèi)容。組長(zhǎng)定期對(duì)護(hù)理計(jì)劃的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，確保每項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容實(shí)施到位，并定期總結(jié)分析。?？谱o(hù)士進(jìn)行患兒管理并為其建檔，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、出生日期、出生方式、年級(jí)、種族、父母職業(yè)、聯(lián)系電話、現(xiàn)病史、既往史、用藥史等，并進(jìn)行后期隨訪、解答家屬疑問(wèn)。管床醫(yī)生負(fù)責(zé)干預(yù)計(jì)劃的制定、用藥調(diào)整，并給予專業(yè)化指導(dǎo)。

1.2.2 問(wèn)題分類

收集患兒臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查、影像學(xué)、肺功能、既往疾病史等資料，出院前與患兒家屬面對(duì)面溝通交流，了解患兒家庭環(huán)境和社會(huì)支持情況，運(yùn)用奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)從系統(tǒng)環(huán)境、社會(huì)心理、生理、健康相關(guān)行為4個(gè)領(lǐng)域?qū)純旱慕】祮?wèn)題進(jìn)行分類并記錄。

1.2.3 干預(yù)措施

在家屬-專科護(hù)士-醫(yī)生共同參與下，根據(jù)問(wèn)題分類制定個(gè)體化、針對(duì)性的綜合治療與護(hù)理計(jì)劃，共干預(yù)3個(gè)月。(1)環(huán)境方面。①根據(jù)上門(mén)隨訪或前期溝通所了解的患兒家庭環(huán)境信息，給予居家環(huán)境布置建議，讓患兒盡量使用純棉織品，注意居家環(huán)境的清潔、通風(fēng)，避免陰暗潮濕，勤曬洗被褥，避免使用毛絨玩具，減少或避免患兒暴露于過(guò)敏源的風(fēng)險(xiǎn)。②根據(jù)患兒家庭收入情況為其制定治療和康復(fù)計(jì)劃，對(duì)于困難家庭給予社會(huì)支持方面信息，如定期舉辦“防治哮喘”公益義診活動(dòng)，為哮喘患兒提供免費(fèi)的治療指導(dǎo)。(2)心理社會(huì)方面。①護(hù)士每周電話隨訪時(shí)評(píng)估患兒家屬心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)患兒家屬出現(xiàn)不良情緒，立即給予紓解和鼓勵(lì)，讓其樹(shù)立積極面對(duì)疾病的信心。②積極幫助患兒主要照顧者建立、調(diào)動(dòng)和利用其社會(huì)支持系統(tǒng)，如鼓勵(lì)其參與醫(yī)護(hù)人員組織的知識(shí)講座，積極與其他患兒家屬進(jìn)行病情、經(jīng)驗(yàn)交流，以擴(kuò)大信息獲取渠道，減輕患兒家屬疾病不確定感[8]。(3)生理方面。①?？谱o(hù)士對(duì)患兒及家屬進(jìn)行哮喘居家管理方法的指導(dǎo)，包括正確的激素吸入方法、峰流速儀的使用、哮喘發(fā)作先兆識(shí)別、應(yīng)急處理等。②組建哮喘家屬微信群，指導(dǎo)患兒家屬于出院前加入微信群，以方便及時(shí)溝通和動(dòng)態(tài)評(píng)估患兒狀況。每周利用微信群推送錄制的用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等哮喘知識(shí)的短視頻，患兒家屬可隨時(shí)觀看學(xué)習(xí)，提高家屬對(duì)哮喘疾病的認(rèn)知水平；家長(zhǎng)有任何問(wèn)題也可以在微信群中提問(wèn)，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)給予解答。③教會(huì)家長(zhǎng)記錄哮喘日記，記錄用藥情況、癥狀出現(xiàn)的頻率、情緒或病情變化情況等，要求家屬于每周日將本周哮喘日記通過(guò)微信群發(fā)給研究者，研究者根據(jù)日記情況督促患兒按時(shí)用藥或進(jìn)行用藥調(diào)整。(4)健康行為。①鼓勵(lì)患兒在疾病緩解期多參加適度的身體鍛煉，增強(qiáng)抵抗力。②讓孩子多食新鮮的蔬菜水果，及清淡易消化飲食，避免過(guò)咸、過(guò)甜或生冷、刺激性的食物。

1.2.4 評(píng)價(jià)

患兒出院后每月進(jìn)行1次電話隨訪或指導(dǎo)患者來(lái)院復(fù)診，研究者再次從系統(tǒng)環(huán)境、社會(huì)心理、生理、健康相關(guān)行為4個(gè)領(lǐng)域?qū)純旱慕】祮?wèn)題進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于新出現(xiàn)的問(wèn)題和前期未解決的問(wèn)題制定干預(yù)計(jì)劃，進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)。共隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

患兒出院時(shí)和出院3個(gè)月復(fù)診時(shí)評(píng)估以下指標(biāo)。

1.3.1 哮喘兒童家長(zhǎng)認(rèn)知

應(yīng)用中國(guó)哮喘兒童知信行調(diào)查問(wèn)卷[9]對(duì)哮喘知信行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。問(wèn)卷共包含30個(gè)題目，每個(gè)題目1分，共計(jì)30分，其中行為、知識(shí)、信念和態(tài)度3部分分別為10、13和7分，得分18分為及格。

1.3.2 生存質(zhì)量

應(yīng)用兒童生存質(zhì)量量表PedsQLTM3.0 哮喘模塊中文版評(píng)價(jià)患兒生存質(zhì)量，該量表各維度Cronb-ach′s α為0.87～0.93[10]，其中包含溝通、哮喘癥狀、憂慮、治療相關(guān)性問(wèn)題4個(gè)維度，28個(gè)問(wèn)題。每個(gè)問(wèn)題的回答選項(xiàng)分為5個(gè)等級(jí)，其含義是：0(100分)表示“從來(lái)沒(méi)有”，1(75分)表示“幾乎沒(méi)有”，2(50分)表示“有時(shí)有”，3(25分)表示“經(jīng)常有”，4(0分)表示“一直有”。量表應(yīng)答問(wèn)題得分之和除以問(wèn)題數(shù)為量表得分，得分越高提示哮喘患兒生存質(zhì)量越佳。

1.3.3 病情控制

應(yīng)用兒童哮喘控制測(cè)試量表[11]評(píng)價(jià)患兒病情控制情況，1～4題由患兒?jiǎn)为?dú)完成(每題0～3分)，5～7題由患兒家長(zhǎng)完成(每題0～5分)，滿分27分。得分≤19分為未控制，20～22分為基本控制，≥23分為完全控制，分?jǐn)?shù)越高提示哮喘控制情況越好?？刂坡?(完全控制+基本控制)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組哮喘兒童家長(zhǎng)認(rèn)知行為評(píng)分比較

干預(yù)前，2組行為、知識(shí)、信念和態(tài)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組家長(zhǎng)各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 2組哮喘兒童家長(zhǎng)認(rèn)知行為評(píng)分比較分)

2.2 2組生存質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，2組生存質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組患兒生存質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組生存質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.3 2組病情控制情況比較

觀察組病情控制率為96.7%(58/60)，高于對(duì)照組的85.0%(51/60),2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.904，P=0.027)。具體見(jiàn)表3。

表3 2組病情控制情況比較 (例)

3 討論

目前兒童哮喘仍是一種難以治愈的慢性疾病，全球哮喘防治創(chuàng)議(global initiative for asthma，GINA)及我國(guó)兒童哮喘診斷與防治指南指出，對(duì)哮喘的管理目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)并維持臨床控制[1]。然而國(guó)內(nèi)外研究顯示，兒童哮喘的控制狀況卻并不樂(lè)觀?；純撼鲈汉蟛粌H需面臨住院期間未能完全解決的問(wèn)題，同時(shí)還需要面對(duì)各階段新增加的問(wèn)題，這些問(wèn)題均可增加患兒發(fā)病率、再住院率和病死率。我國(guó)兒童哮喘診斷與防治指南[1]明確指出，哮喘控制需要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化原則。奧馬哈系統(tǒng)是一個(gè)以解決問(wèn)題程序?yàn)榭蚣艿木C合系統(tǒng)，本研究以?shī)W馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)構(gòu)建延續(xù)性護(hù)理模式，并將其應(yīng)用于哮喘患兒各階段現(xiàn)存及潛在護(hù)理問(wèn)題的評(píng)估、干預(yù)方案的制訂及護(hù)理效果的評(píng)價(jià)，并提供針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)和成效評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)了哮喘患兒全路徑管理。

3.1 奧馬哈系統(tǒng)的應(yīng)用提高了哮喘兒童家長(zhǎng)認(rèn)知行為水平

本研究結(jié)果表明，觀察組家長(zhǎng)認(rèn)知行為得分明顯高于對(duì)照組，主要原因可能為通過(guò)對(duì)患兒家長(zhǎng)定期進(jìn)行各種疾病知識(shí)介紹，并通過(guò)微信群每周發(fā)送哮喘知識(shí)短視頻，使患者家長(zhǎng)高頻接觸哮喘相關(guān)知識(shí)，并能通過(guò)微信群答疑解惑，從而提高了其疾病知識(shí)水平。認(rèn)知水平的提高也進(jìn)一步推動(dòng)其行為能力水平提升及對(duì)疾病治療護(hù)理的認(rèn)識(shí)，使其能更積極進(jìn)行哮喘延續(xù)護(hù)理。其次，通過(guò)記錄哮喘日記和健康行為督促，也進(jìn)一步提升了有益性行為的養(yǎng)成。因而應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)延續(xù)護(hù)理干預(yù)能夠提高患兒家屬對(duì)疾病認(rèn)知程度。

3.2 奧馬哈系統(tǒng)的應(yīng)用改善了哮喘患兒臨床癥狀和生存質(zhì)量

本研究結(jié)果表明，觀察組患兒疾病控制情況好于對(duì)照組，生存質(zhì)量得分高于對(duì)照組。分析主要原因如下：(1)患兒家長(zhǎng)疾病認(rèn)識(shí)行為水平的提高，進(jìn)一步促進(jìn)了其遵醫(yī)行為的落實(shí)，并能采用科學(xué)正確的方法進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，使患兒延續(xù)護(hù)理質(zhì)量更高，病情控制更好；(2)延續(xù)護(hù)理小組持續(xù)跟進(jìn)、監(jiān)督，及實(shí)時(shí)進(jìn)行護(hù)理方案和用藥調(diào)整，有力保障了疾病控制效果。因此奧馬哈系統(tǒng)的應(yīng)用能改善哮喘患兒的臨床癥狀，同時(shí)提升患兒生活質(zhì)量。

本研究應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)對(duì)哮喘患兒進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)，能解決哮喘患兒不同階段的護(hù)理問(wèn)題，為其提供標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的護(hù)理管理路徑，對(duì)提高兒童哮喘的綜合管理水平、生存質(zhì)量具有重要意義。雖如此，本研究也存在一定不足之處，因納入樣本較少，且研究時(shí)間較短，可能對(duì)研究準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。因此，在接下來(lái)研究中應(yīng)納入更多符合條件樣本，進(jìn)行更深一步研究，提高研究準(zhǔn)確性，為患兒提供更佳的干預(yù)方法。