黃冬清 羅穎華 陳麗平

隨著社會(huì)發(fā)展和老齡化節(jié)奏的加快，我國慢性病患者人數(shù)高達(dá)3億人，而醫(yī)療花費(fèi)高達(dá)2.5萬億元，給國家和地方經(jīng)濟(jì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。2020年國家提出實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，促進(jìn)全民健康，把健康管理放在重中之重的位置[2]。我國現(xiàn)有的慢性病健康管理多是建立在專業(yè)細(xì)化和專科分化的基礎(chǔ)上，各?？崎g協(xié)作欠缺。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作是目前國際上新推廣使用的醫(yī)學(xué)模式，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理模式可以使護(hù)理干預(yù)更加高效、規(guī)范化和專業(yè)化[3]。目前，國內(nèi)基于多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊(duì)也開始出現(xiàn)并應(yīng)用于不同疾病中，而針對(duì)慢性疾病的健康管理護(hù)理模式較少。因此，本中心通過整合醫(yī)療資源，聯(lián)合多個(gè)學(xué)科，構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作健康管理模式，對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)的慢性病患者進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作健康管理，旨在為慢性病患者提供更優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

應(yīng)用方便抽樣法，選取2019年1月-12月在筆者所在醫(yī)院健康管理中心進(jìn)行體檢的1 680例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)體檢結(jié)果提示有脂肪肝、高血壓、高血脂、高血糖[4]之一；(2)連續(xù)2年在本院健康管理中心進(jìn)行健康體檢；(3)語言表達(dá)及理解能力正常；(4)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、腦血管疾病者；(2)疾病急性發(fā)作期。研究過程因后續(xù)無法聯(lián)系的患者脫落80例，最終納入研究對(duì)象為1 600例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為普通流程組和多學(xué)科協(xié)作健康管理組，各800例。普通流程組，男性408例，女性392例，平均年齡(46.9±11.8)歲；大專及以上文化程度156例，中學(xué)321例，小學(xué)及以下323例。 多學(xué)科協(xié)作組，男性404例，女性396例，平均年齡(47.3±12.8)歲，大專及以上文化程度164例，中學(xué)311例，小學(xué)及以下325例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。該研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法

普通流程組按常規(guī)的健康體檢管理流程進(jìn)行干預(yù)。患者體檢結(jié)束后，總檢醫(yī)生根據(jù)體檢結(jié)果指導(dǎo)有陽性指標(biāo)的患者自行去醫(yī)院相關(guān)專科復(fù)診。體檢護(hù)士指導(dǎo)患者掃描醫(yī)院健康管理中心的微信二維碼，護(hù)理團(tuán)隊(duì)采用線上科普宣傳的方式對(duì)患者進(jìn)行健康宣教。多學(xué)科協(xié)作組則采用多學(xué)科協(xié)作的健康管理模式進(jìn)行干預(yù)。

1.2.1 組建多學(xué)科管理小組

由健康管理中心牽頭構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作管理小組，包括健康管理中心護(hù)士5名、門診護(hù)士1名、各科室專科護(hù)士4名、?？漆t(yī)生2名、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師1名、營養(yǎng)師1名、心理咨詢師1名。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)全程跟蹤，并進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理、各環(huán)節(jié)相關(guān)銜接工作、根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)落實(shí)各階段干預(yù)。

1.2.2 實(shí)施干預(yù)

(1)健康篩查。研究對(duì)象按照體檢指引流程進(jìn)行體檢，體檢結(jié)束后，健康管理中心護(hù)士利用健康管理信息平臺(tái)對(duì)體檢結(jié)果進(jìn)行智能篩選，收集整理相關(guān)資料，對(duì)符合脂肪肝、高血壓、高血脂、高血糖診斷之一的慢病人群進(jìn)行跟蹤管理，即在慢病患者來拿體檢報(bào)告時(shí)，健康管理護(hù)士在征得患者同意后，將其直接帶到本中心多學(xué)科健康管理門診就診。(2)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。門診在健康體檢結(jié)果的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善相關(guān)慢性疾病的健康評(píng)估指標(biāo)，并評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別。一般可分為低危風(fēng)險(xiǎn)組、中危風(fēng)險(xiǎn)組和高危風(fēng)險(xiǎn)組?；颊咴俑鶕?jù)?？漆t(yī)生建議就診于運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、營養(yǎng)師及心理咨詢師。(3)個(gè)性化健康管理干預(yù)。低、中危風(fēng)險(xiǎn)組由健康管理小組護(hù)士指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，給予個(gè)性化的營養(yǎng)膳食處方、運(yùn)動(dòng)處方，并指導(dǎo)患者正確執(zhí)行，按要求隨訪；高危風(fēng)險(xiǎn)組在?？崎T診診斷后如需入院治療，可申請(qǐng)綠色通道，通過多學(xué)科協(xié)作健康管理信息平臺(tái)，通知相應(yīng)的?？谱龊媒邮芑颊呷朐簻?zhǔn)備。指導(dǎo)患者正確使用日常監(jiān)測(cè)設(shè)備，包括血壓計(jì)、血糖儀的使用等，按要求記錄監(jiān)測(cè)指標(biāo)，在隨訪和復(fù)診時(shí)及時(shí)向健康管理醫(yī)師反饋指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況。同時(shí)，護(hù)士利用健康管理中心微信公眾號(hào)進(jìn)行相應(yīng)?？萍膊≈R(shí)科普，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的健康生活行為方式指導(dǎo)。(4)健康隨訪。制定個(gè)性化隨訪計(jì)劃，根據(jù)多學(xué)科健康管理門診指導(dǎo)意見，利用信息化平臺(tái)提醒和安排患者復(fù)查，整理復(fù)查指標(biāo)結(jié)果，及時(shí)向健康管理醫(yī)師反饋，評(píng)估隨訪對(duì)象的依從性，評(píng)估干預(yù)效果，開展后續(xù)隨訪跟蹤和健康指導(dǎo)，對(duì)執(zhí)行過程出現(xiàn)的問題給予反饋指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)比較2組就診率。隨訪時(shí)詢問患者就診情況。(2)依據(jù)患者體檢報(bào)告數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)2組干預(yù)前(2019年)及干預(yù)1年后(2020年)脂肪肝、高血壓、高血脂、高血糖的患病人數(shù)。(3)患者滿意度。體檢之后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行首次隨訪，采用醫(yī)院自制的患者滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，問卷涵蓋工作態(tài)度、健康教育、服務(wù)效果等方面。問卷滿分10分，≥8分為非常滿意，5～7分為滿意、3～4分為一般、≤3分為不滿意。滿意率=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。得分越高，表示滿意度越高。該問卷各維度及總體 Cronbach′s α系數(shù)為 0.68～0.79。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組就診率及患者滿意率比較

多學(xué)科協(xié)作健康管理組就診率及患者滿意率均高于普通流程組。見表1。

表1 2組就診率及患者滿意率比較 [例(%)]

2.2 2組脂肪肝、高血壓、高血糖、高血脂患者人數(shù)比較

干預(yù)前2組脂肪肝、高血壓、高血脂、高血糖人數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)1年后多學(xué)科協(xié)作組脂肪肝、高血壓、高血脂、高血糖人數(shù)均少于普通流程組。見表2-3。

表2 2組干預(yù)前脂肪肝、高血壓、高血脂、高血糖患者人數(shù)比較 (例)

表3 2組干預(yù)后脂肪肝、高血壓、高血脂、高血糖患者人數(shù)比較 (例)

3 討論

我國慢性疾病人數(shù)近幾年呈快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，給人們生活和健康帶來了威脅。慢性疾病患者早期對(duì)自身健康不重視的現(xiàn)象較普遍，存在就醫(yī)不及時(shí)，延誤病情的情況。多學(xué)科協(xié)作健康管理是根據(jù)個(gè)人健康體檢情況，聯(lián)合多學(xué)科對(duì)影響健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面評(píng)估，制定并實(shí)施規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)性的綜合治療干預(yù)方案，阻斷、延緩甚至逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)生發(fā)展，可以降低慢性病、腫瘤等疾病的發(fā)病率[5]。有研究[6-10]顯示，多學(xué)科協(xié)作管理有利于提高糖尿病、腦卒中患者的自我管理能力。本研究采取規(guī)范化的多學(xué)科協(xié)作健康管理護(hù)理模式，通過對(duì)體檢人員進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩查出風(fēng)險(xiǎn)人群，給予健康科普和疾病干預(yù)，旨在轉(zhuǎn)變其被動(dòng)疾病治療為主動(dòng)健康篩查，進(jìn)而進(jìn)一步實(shí)施健康干預(yù)措施。

本研究結(jié)果顯示，多學(xué)科協(xié)作健康管理組就診率及患者滿意率均高于普通流程組，表明通過多學(xué)科協(xié)作健康管理護(hù)理模式能夠提高了慢性疾病患者就診率，且提高患者的就診滿意率。其原因是普通流程組僅指導(dǎo)患者自行去醫(yī)院相關(guān)專科復(fù)診，患者就診的隨意性較大，經(jīng)常因?yàn)椴恢匾暬蚬ぷ髅β刀⒄`就診。多學(xué)科協(xié)作管理組由健康管理中心聯(lián)合多個(gè)?？茍F(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理，健康管理中心護(hù)士利用信息平臺(tái)篩選體檢結(jié)果，收集整理相關(guān)資料，對(duì)脂肪肝、高血壓、高血脂等患病人群，健康管理護(hù)士直接引導(dǎo)其到本中心多學(xué)科健康管理門診就診，從而提高了患者的就診率。在進(jìn)行充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行?？妻D(zhuǎn)介服務(wù)，可實(shí)現(xiàn)各門診之間的轉(zhuǎn)換。如需進(jìn)一步?？崎T診治療，護(hù)理團(tuán)隊(duì)可通過信息化健康管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)各?？粕舷侣?lián)動(dòng)，相互轉(zhuǎn)診患者，做好預(yù)約掛號(hào)、聯(lián)系?？崎T診就診事宜。同時(shí)，為需要住院治療的患者開通綠色通道，節(jié)約了就診時(shí)間，提高了患者就醫(yī)體驗(yàn)，從而提高了就診滿意度。

本研究顯示，干預(yù)后多學(xué)科協(xié)作組脂肪肝、高血壓、高血糖、高血脂、脂肪肝人數(shù)均少于普通流程組，與相關(guān)研究結(jié)果類似[11]。其原因主要是該模式最大程度發(fā)揮各科護(hù)理人員的優(yōu)勢(shì)，對(duì)該類疾病人群進(jìn)行及時(shí)的疾病知識(shí)宣教和生活方式的指導(dǎo)，多個(gè)學(xué)科緊密配合，高效地指導(dǎo)患者及時(shí)規(guī)律服藥，合理飲食與運(yùn)動(dòng)，避免錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，有利于健康促進(jìn)，推動(dòng)患者主動(dòng)關(guān)注自身健康，實(shí)現(xiàn)早篩查、早診斷、早治療，使之得到及時(shí)、規(guī)范的處理，對(duì)提高慢病治愈率有重要意義。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作健康管理護(hù)理模式作為一項(xiàng)新的系統(tǒng)的、個(gè)性化、全周期全流程健康管理模式，其效果評(píng)價(jià)仍需擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行隨訪，今后工作中將不斷探索和改善，為構(gòu)建更系統(tǒng)、專業(yè)、有益的護(hù)理模式，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。該模式能夠提高患者的健康意識(shí)，促進(jìn)其主動(dòng)健康管理，防止疾病的發(fā)展，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療資源，值得推廣和應(yīng)用。