黃海燕 喻姣花 吳 為 胡 莉 郭慧玲 米元元 繆玲莉 詹昱新

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(central line associated bloodstream infection，CLABSI)是指帶有中心靜脈導(dǎo)管或者拔除中心靜脈導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(>38 ℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除中心靜脈導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源[1]。CLABSI是ICU中最為常見(jiàn)但可預(yù)防的醫(yī)療相關(guān)感染之一[2]。多項(xiàng)研究提示我國(guó)CLABSI感染率為2.75%～6.30%，感染密度為4.0～9.8例/千導(dǎo)管日[3-5]。國(guó)際醫(yī)院感染控制聯(lián)盟于2020年報(bào)告的國(guó)際CLABSI的感染密度為5.05例/千導(dǎo)管日[6]。CLABSI是ICU菌血癥和敗血癥發(fā)生的重要原因，不僅導(dǎo)致患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)，增加病死率和醫(yī)療費(fèi)用，而且加重醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)[7]。2020年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》明確提出，將CLABSI發(fā)生率作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控和護(hù)理管理質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)[8]。目前國(guó)內(nèi)鮮有關(guān)于CLABSI護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究報(bào)道。因此，本研究旨在構(gòu)建CLABSI護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為CLABSI護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供科學(xué)、可靠的工具，改善臨床護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。

1 方法

1.1 擬定CLABSI護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿

課題組在查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、對(duì)ICU護(hù)理管理人員以及臨床護(hù)理人員訪談、院內(nèi)專家焦點(diǎn)訪談的基礎(chǔ)上，借鑒Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維質(zhì)量理論框架[9]，遵循科學(xué)性、系統(tǒng)性和可行性原則，初步擬定CLABSI護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)池。指標(biāo)池初稿包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，18個(gè)二級(jí)指標(biāo)以及73個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

1.2 編制咨詢問(wèn)卷

第一輪咨詢問(wèn)卷包括3個(gè)部分。(1)課題簡(jiǎn)介、專家邀請(qǐng)函及填寫(xiě)說(shuō)明。課題簡(jiǎn)介介紹本課題的研究背景及研究意義等。(2)問(wèn)卷主體。根據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分法設(shè)置各級(jí)指標(biāo)的重要性賦值欄，從“完全不重要”到“很重要”依次賦值1～5分，并設(shè)置修改欄。(3)專家基本信息、專家對(duì)咨詢內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)調(diào)查表。結(jié)合第一輪專家意見(jiàn)形成第二輪咨詢問(wèn)卷。

1.3 指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)

各指標(biāo)同時(shí)滿足重要性賦值滿分率>10%，均數(shù)≥3.99，變異系數(shù)≤0.22[10]。課題組對(duì)咨詢結(jié)果和專家意見(jiàn)進(jìn)行分析和匯總，并對(duì)各級(jí)指標(biāo)進(jìn)行確認(rèn)。

1.4 遴選咨詢專家

遵循代表性及權(quán)威性原則，本研究采用判斷抽樣法邀請(qǐng)本研究相關(guān)領(lǐng)域的20名專家作為本課題的咨詢專家。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在三甲醫(yī)院從事醫(yī)院感染管理、公共衛(wèi)生管理或正在重癥監(jiān)護(hù)病房從事醫(yī)療、臨床護(hù)理或護(hù)理管理工作；(2)在以上相關(guān)領(lǐng)域工作10年及以上；(3)本科及以上學(xué)歷；(4)中級(jí)及以上職稱；(5)態(tài)度積極，自愿參加，并確保在有效期限內(nèi)完成咨詢?nèi)蝿?wù)。

1.5 咨詢過(guò)程

本研究共進(jìn)行兩輪專家咨詢，在第二輪專家意見(jiàn)趨于一致的情況下結(jié)束咨詢，歷時(shí)1個(gè)月。通過(guò)郵件形式發(fā)放及回收問(wèn)卷，電話、微信或郵件解答專家疑惑，保證問(wèn)卷的有效性。

1.6 資料的錄入與分析

采用Excel 2017錄入數(shù)據(jù)，并運(yùn)用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。問(wèn)卷回收率代表專家積極性，代表性可見(jiàn)于專家基本信息，通過(guò)調(diào)查專家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容的熟悉程度與判斷依據(jù)可獲得專家權(quán)威程度，專家意見(jiàn)集中程度可見(jiàn)于各級(jí)指標(biāo)賦值的滿分率及均數(shù)，專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)及肯德?tīng)栂禂?shù)(W)表示。在專家咨詢結(jié)果的基礎(chǔ)上，運(yùn)用層次分析法，使用yaahp v10.5 軟件，獲得各級(jí)指標(biāo)權(quán)重，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢結(jié)果

2.1.1 專家積極性和代表性

兩輪咨詢問(wèn)卷的有效回收率均為100%(20/20)。專家基本信息體現(xiàn)專家代表性，專家基本情況見(jiàn)表1。

表1 專家基本信息表 (n=20)

2.1.2 專家權(quán)威程度及意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

專家權(quán)威程度由權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，為判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度(Cs)的算數(shù)平均數(shù)，即Cr=(Ca+Cs)/2。獲得兩輪的Cr均為0.91，見(jiàn)表2?？系?tīng)栂禂?shù)(W)與變異系數(shù)(CV)反映專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度，見(jiàn)表3。

表2 兩輪專家權(quán)威程度

2.2 指標(biāo)納入及修訂情況

經(jīng)過(guò)第一輪專家咨詢，確定各級(jí)指標(biāo)的重要性賦值和變異系數(shù)，課題組刪除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)，如刪除“癥狀指標(biāo)”和“醫(yī)療指標(biāo)”2個(gè)二級(jí)指標(biāo)；刪除“CLABSI護(hù)理管理制度的完善率”、“CLABSI防控應(yīng)急預(yù)案的完善率”、“靜脈治療?？谱o(hù)士配比的達(dá)標(biāo)率”等18條三級(jí)指標(biāo)；經(jīng)課題組討論后采納專家意見(jiàn)，將三級(jí)指標(biāo)中“CLABSI致死亡率”修改為“CLABSI病死率”。第二輪專家咨詢中，各指標(biāo)的重要性評(píng)分均數(shù)為4.25～5.00，滿分率波動(dòng)范圍為30%～100%，CV為0～0.17，均符合指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)；專家意見(jiàn)趨于一致，課題組未對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改、增加、刪減。最終確定的CLABSI護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，16個(gè)二級(jí)指標(biāo)，55個(gè)三級(jí)指標(biāo)，通過(guò)計(jì)算獲得各級(jí)指標(biāo)權(quán)重。各級(jí)指標(biāo)及其權(quán)重見(jiàn)表4。

表4 CLABSI護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)及權(quán)重

續(xù)表

3 討論

3.1 指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性、可靠性

本研究中指標(biāo)體系的構(gòu)建是通過(guò)前期研究系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索、對(duì)ICU護(hù)理管理人員以及臨床護(hù)理人員訪談、院內(nèi)專家焦點(diǎn)訪談的基礎(chǔ)上，借鑒Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維質(zhì)量理論框架，遵循科學(xué)性、系統(tǒng)性和可行性原則，確定各級(jí)指標(biāo)內(nèi)容，因此初步確立的指標(biāo)具有科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。同時(shí)，本研究通過(guò)應(yīng)用兩輪德?tīng)柗茖＜易稍兎ǎＵ现笜?biāo)的實(shí)用性和可行性。本研究應(yīng)用層次分析法[11]，結(jié)合主觀分析與客觀分析，并將判斷要素劃分成若干層次，構(gòu)造判斷矩陣，通過(guò)自下而上兩兩比較，計(jì)算每一層次各指標(biāo)對(duì)上一層次指標(biāo)的優(yōu)先權(quán)重，進(jìn)而確定各指標(biāo)的重要程度[12]。

本研究?jī)奢唽＜易稍儐?wèn)卷的有效回收率均為100%，說(shuō)明專家的積極性較高。參與并完成本研究?jī)奢喿稍兊?0位專家均從事危重癥醫(yī)療、臨床護(hù)理或護(hù)理管理領(lǐng)域，且均為本科及以上學(xué)歷、中級(jí)及以上技術(shù)職稱，其中65.0%的專家具有20年以上工作經(jīng)驗(yàn)，55.0%的專家為研究生導(dǎo)師，專家學(xué)術(shù)水平突出且工作經(jīng)驗(yàn)豐富，具有較好的代表性和權(quán)威性。一般認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)Cr>0.7較可靠[13]，本研究?jī)奢唽＜易稍僀r分別均為0.91，說(shuō)明咨詢專家對(duì)本研究課題較熟悉，權(quán)威性高?？系?tīng)柡椭C系數(shù)值及其顯著性檢驗(yàn)反映專家對(duì)所有指標(biāo)評(píng)分的一致程度[14]。第二輪咨詢中，總體肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.19，檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明第二輪咨詢專家意見(jiàn)趨向一致，咨詢結(jié)果可信度高。本研究運(yùn)用層次分析法獲得各級(jí)指標(biāo)權(quán)重，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

3.2 指標(biāo)體現(xiàn)了CLABSI護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的特點(diǎn)

3.2.1 結(jié)構(gòu)指標(biāo)權(quán)重分析

護(hù)理結(jié)構(gòu)質(zhì)量決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否能提供穩(wěn)定的支持環(huán)境，包括人力資源配置、組織架構(gòu)等[15]，直接影響臨床護(hù)理實(shí)踐的質(zhì)量和內(nèi)涵。本研究中結(jié)構(gòu)指標(biāo)下的4個(gè)二級(jí)指標(biāo)按照權(quán)重大小排序依次為培訓(xùn)考核管理(0.12)、用物設(shè)施配置(0.06)、專科人力資源(0.04)以及制度流程預(yù)案(0.03)。其中培訓(xùn)考核管理權(quán)重相對(duì)較高，說(shuō)明專家對(duì)培訓(xùn)考核高度重視，期望在臨床護(hù)理實(shí)踐中，通過(guò)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行CLABSI相關(guān)知識(shí)及技術(shù)的培訓(xùn)與考核來(lái)檢驗(yàn)和改進(jìn)相關(guān)教與學(xué)活動(dòng)。該指標(biāo)下的三級(jí)指標(biāo)中，置管和導(dǎo)管維護(hù)操作培訓(xùn)的完善率的權(quán)重最高(0.08)，再次體現(xiàn)了專家認(rèn)同完善培訓(xùn)管理制度在CLABSI預(yù)防和管理中的重要性。多項(xiàng)研究[15-17]表明，國(guó)內(nèi)ICU護(hù)理人員對(duì)CLABSI的認(rèn)知度和重視程度亟待提高，需大力加強(qiáng)CLABSI相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。有研究[18]顯示，通過(guò)舉辦多模式培訓(xùn)課程，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)CLABSI相關(guān)安全風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知顯著提高，且患者CLABSI發(fā)生率顯著下降。因此，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員CLABSI相關(guān)知識(shí)與技能的培訓(xùn)，尤其是基于循證最佳證據(jù)的應(yīng)用與實(shí)踐的培訓(xùn)，同時(shí)定期考核相關(guān)認(rèn)知與操作，是提高CLABSI防治臨床護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)。

3.2.2 過(guò)程指標(biāo)權(quán)重分析

本研究過(guò)程指標(biāo)的權(quán)重位于3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的首位(0.49)，可能原因?yàn)檫^(guò)程質(zhì)量評(píng)價(jià)更注重患者體驗(yàn)，著眼于患者期待、體驗(yàn)與醫(yī)療護(hù)理行為實(shí)施的規(guī)范性的交互過(guò)程，更能對(duì)醫(yī)療護(hù)理實(shí)施過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行有針對(duì)性地、主動(dòng)地行為改進(jìn)和質(zhì)量改善。本研究過(guò)程指標(biāo)包括置管前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、置管時(shí)操作管理、置管后護(hù)理評(píng)估、無(wú)菌操作管理、健康教育管理等11個(gè)二級(jí)指標(biāo)，專家一致認(rèn)為置管時(shí)操作管理和無(wú)菌操作管理同樣重要，置管時(shí)操作管理的三級(jí)指標(biāo)中置管時(shí)使用最大無(wú)菌屏障技術(shù)的達(dá)標(biāo)率的權(quán)重較高，與吳曉琴等[19]研究結(jié)果一致，本研究中將置管時(shí)使用最大無(wú)菌屏障技術(shù)的達(dá)標(biāo)率作為過(guò)程指標(biāo)，可通過(guò)對(duì)置管過(guò)程的質(zhì)量檢測(cè)和追蹤作為預(yù)防和降低CLABSI發(fā)生率的重要預(yù)防措施；無(wú)菌操作管理包含2個(gè)三級(jí)指標(biāo)，即手衛(wèi)生操作技術(shù)的規(guī)范率和消毒隔離操作技術(shù)的規(guī)范率，與吳鏑等[20]的研究結(jié)果一致，說(shuō)明提高手衛(wèi)生的執(zhí)行率和正確率、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離操作技術(shù)是CLABSI預(yù)防與護(hù)理質(zhì)量管理的核心與關(guān)鍵，將其納入CLABSI護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員正確實(shí)施中心靜脈置管和護(hù)理、指導(dǎo)護(hù)理質(zhì)量控制具有重要意義。

3.2.3 結(jié)果指標(biāo)權(quán)重分析

結(jié)果質(zhì)量評(píng)價(jià)基于患者客觀臨床結(jié)局，反映患者接受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)后健康狀態(tài)的改變，在患者滿意度評(píng)價(jià)中起重要作用[9]。本研究結(jié)果指標(biāo)僅包括患者結(jié)局1個(gè)二級(jí)指標(biāo)。專家認(rèn)為該指標(biāo)下的三級(jí)指標(biāo)中的CLABSI發(fā)生率比較重要，可能原因?yàn)镃LABSI發(fā)生率可直接反映CLABSI預(yù)防和管理效果，且直接影響CLABSI病死率。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將結(jié)局指標(biāo)作為患者反饋、護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的依據(jù)，有針對(duì)性地完善結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量中的不足，改善患者結(jié)局。

4 結(jié)論

本研究構(gòu)建的CLABSI護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系運(yùn)用多種研究方法，主觀評(píng)價(jià)與客觀分析相結(jié)合，所得結(jié)果客觀、科學(xué)、可靠，可為臨床危重患者CLABSI預(yù)防質(zhì)量控制提供參考。本研究下一步研究方向是選擇武漢市數(shù)家三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行推廣應(yīng)用，并對(duì)構(gòu)建的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行進(jìn)一步的完善。