劉 潔,桂珍珍

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,寧夏 銀川 750004)

慢性阻塞性肺疾病(COPD,chronic obstructive pulmonary disease)是一種常見(jiàn)慢性進(jìn)展性肺部疾病,該病以氣流受限不完全可逆為主要特征,多呈進(jìn)行性發(fā)展態(tài)勢(shì),炎癥損傷是COPD進(jìn)展的核心機(jī)制,這與氣道、肺部對(duì)有害氣體和(或)顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)密切相關(guān)[1]。COPD治療較棘手,不僅經(jīng)久難愈,且易反復(fù)發(fā)作,現(xiàn)已成為波及全球的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題,給患者、家庭乃至社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[2-3]。同型半胱氨酸(Hcy,homocysteine)是一種含硫基氨基酸,其水平上升被稱為高Hcy血癥,可參與動(dòng)脈粥樣硬化病程,是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4],既往研究證實(shí)Hcy與COPD病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[5]。胱抑素C(CysC)是一種腎功能內(nèi)源性標(biāo)志物,同時(shí)可造成呼吸道黏膜上皮細(xì)胞損傷,并誘導(dǎo)柱狀上皮細(xì)胞凋亡[6]。但有關(guān)血清Hcy、CysC水平對(duì)COPD合并呼吸衰竭患者病情評(píng)估及預(yù)后判斷中的價(jià)值尚有待研究證實(shí)。鑒于此,本次研究探討了血清Hcy、CysC水平與COPD合并呼吸衰竭患者病情進(jìn)展及預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科2016年1月—2019年12月收治的164例COPD患者為研究對(duì)象,其中男性102例,女性62例,年齡48～86歲,平均(70.28±6.54)歲,COPD病程6個(gè)月～15年,平均(10.98±3.44)年。依據(jù)是否伴呼吸衰竭分為A、B兩組,其中A組伴呼吸衰竭,共80例,B組不伴呼吸衰竭,共84例。選取同期入院健康體檢者80例作為對(duì)照組,其中A組男性48例,女性32例,年齡50～86(71.20±6.32)歲,COPD病程(11.05±3.38)年。B組男性50例,女性34例,年齡48～85(70.15±6.60)歲,COPD病程(11.42±3.44)年。對(duì)照組有男性45例,女性35例,年齡45～89(69.92±6.52)歲。各組年齡、性別等一般資料無(wú)明顯差異(P>0.05)。依據(jù)入院時(shí)血清Hcy、CysC將A組患者分為高Hcy組(>15 μmol/L,52例)、正常Hcy組(28例)和高CysC組(>1.03 mg/L,50例)、正常CysC組(30例)。各組年齡、性別、病程無(wú)明顯差異(P>0.05)。該研究經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

COPD診斷參照2016年慢性阻塞性肺疾病全球倡議[7]:(1)有進(jìn)行性呼吸困難癥狀:勞動(dòng)時(shí)有明顯表現(xiàn),可進(jìn)行性加重,后于靜息狀態(tài)下也可出現(xiàn)該癥狀;(2)有慢性咳嗽癥狀:咳嗽≥2年,每年發(fā)作≥3個(gè)月,并有間歇性干咳、咳嗽或喘息等表現(xiàn);(3)有慢性咳痰癥狀:具有典型慢性咳痰癥狀,所咳痰含白色泡沫狀、黃痰、白痰等類型;(4)存在下列危險(xiǎn)因素:長(zhǎng)期吸煙或接觸粉塵,存在職業(yè)危害(如工作中長(zhǎng)期接觸室內(nèi)生物燃料、有害氣體等)、人類免疫缺陷病毒感染等;(5)下呼吸道感染反復(fù)出現(xiàn),胸部CT顯示支氣管炎并可見(jiàn)肺氣腫征;(6)有家族史:低體重兒或兒童期曾有反復(fù)呼吸道感染等;(7)肺功能檢查:由專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)完成肺功能檢查,判定標(biāo)準(zhǔn)為吸入足量沙丁胺醇后,FEV1/FVC檢測(cè)值<70%。前6項(xiàng)中出現(xiàn)任意1項(xiàng)并兼具第7項(xiàng),即可確診。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)入院時(shí)意識(shí)清楚且配合檢查、治療;(3)臨床及隨訪資料完整;(4)自愿參加研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并肺結(jié)核、肺先天性解剖結(jié)構(gòu)異?；蛴谐鲅圆≡钫?(2)近期有重大創(chuàng)傷或手術(shù)史;(3)伴有嚴(yán)重精神障礙者;(4)合并大出血、上消化道梗阻或穿孔者;(5)拒絕參加本次研究者。

1.4 檢測(cè)及治療方法

于入院當(dāng)日測(cè)各組血清NO、Hcy、CysC與PaO2水平:晨起空腹采集外周靜脈血5 mL,離心處理(3 000 r/min,10 min)后獲得血清,-80 ℃下儲(chǔ)存待檢。以硝酸還原酶比色法檢測(cè)NO水平,以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)Hcy、CysC水平,以血?dú)夥治鰞x(丹麥ABL505型)檢測(cè)PaO2水平。所有患者均給予機(jī)械通氣、祛痰、平喘、抗感染、提供營(yíng)養(yǎng)支持、維持酸堿與電解質(zhì)平衡等治療,并根據(jù)患者合并癥的情況實(shí)施降壓、降血糖治療。

1.5 觀察指標(biāo)

(1) 入院時(shí)檢測(cè)并比較各組血清NO、Hcy、CysC和PaO2水平。(2)比較高Hcy組與正常Hcy組、高CysC組與正常CysC組PaO2水平、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間。(3)預(yù)后情況:隨訪6個(gè)月,統(tǒng)計(jì)高Hcy組與正常Hcy組、高CysC組與正常CysC組的預(yù)后結(jié)局,計(jì)算存活率與死亡率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組血清NO、Hcy、CysC和PaO2水平比較

A組、B組和對(duì)照組的NO、Hcy、CysC與PaO2水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),兩兩比較經(jīng)LSD-t檢驗(yàn)顯示,A組Hcy、CysC顯著高于B組和對(duì)照組(P<0.05),A組NO、PaO2水平則顯著低于B組和對(duì)照組(P<0.05)。B組Hcy、CysC水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05),B組NO、PaO2水平則顯著低于對(duì)照組(P<0.05),其結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 Hcy不同水平組臨床指標(biāo)及預(yù)后結(jié)局比較

正常Hcy組PaO2水平、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于高Hcy組(P<0.05),其結(jié)果如表2所列。正常Hcy組存活率高于高Hcy組(P<0.05),死亡率低于高Hcy組(P<0.05),其結(jié)果如表3所列。

表2 Hcy不同水平組臨床指標(biāo)比較

表3 Hcy不同水平組預(yù)后結(jié)局比較 [n(%)]

2.3 CysC不同水平組臨床指標(biāo)及預(yù)后結(jié)局比較

正常CysC組PaO2水平、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于高CysC組(P<0.05),其結(jié)果如表4所列。正常CysC組存活率高于高CysC組(P<0.05),死亡率低于高CysC組(P<0.05),其結(jié)果如表5所列。

表4 CysC不同水平組臨床指標(biāo)比較

表5 CysC不同水平組預(yù)后結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

COPD為呼吸內(nèi)科常見(jiàn)疾病之一,多發(fā)于冬春兩季,具有病情復(fù)雜、病程漫長(zhǎng)、預(yù)后較差等特點(diǎn),吸入有害氣體或顆粒所引發(fā)的炎性反應(yīng)是誘發(fā)該病的主要原因。由鐘南山院士牽頭的COPD流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),在我國(guó)COPD患者以咳嗽為主要表現(xiàn)的占44%,以咳痰為主要表現(xiàn)的占39.5%,二者兼有占比亦高達(dá)30.0%[8]。Wang等[9]于2018年開(kāi)展的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,我國(guó)20歲以上人群中患COPD者占8.6%,總數(shù)多達(dá)9 990萬(wàn)人。COPD患者以通氣功能受限為主要表現(xiàn),易造成缺氧,引發(fā)二氧化碳潴留,且隨著疾病進(jìn)展可并發(fā)呼吸衰竭,誘發(fā)心腦血管病變,導(dǎo)致血栓形成等,進(jìn)而加重病情,加大病死風(fēng)險(xiǎn)[3]。呼吸衰竭是因多種原因誘發(fā)肺部換氣及通氣功能障礙而形成的病變,可引發(fā)代謝功能紊亂,誘發(fā)一系列生理異常改變,若未能及時(shí)干預(yù)則會(huì)增加COPD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此,有必要探索可用于評(píng)估COPD合并呼吸衰竭患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后狀況的血清生物學(xué)標(biāo)志物,為臨床針對(duì)性干預(yù)提供依據(jù)。

Hcy是一種僅靠蛋氨酸分解代謝產(chǎn)生而無(wú)法在體內(nèi)合成的含有硫基的氨基酸,其生成與代謝通常處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。既往研究證實(shí)Hcy與靜脈血栓、糖尿病、慢性腎病、肝硬化、惡性腫瘤等多種疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[11-12]。本次研究發(fā)現(xiàn)A組患者(COPD伴呼吸衰竭患者)血清Hcy水平顯著高于未伴呼吸衰竭患者和正常對(duì)照組,其可能機(jī)制在于:COPD伴呼吸衰竭患者機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng),會(huì)在一定程度上抑制甲硫氨酸合成酶活性,進(jìn)而影響Hcy代謝并使其大量積聚于患者體內(nèi),損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,促進(jìn)血小板活化與血管平滑肌增生,并可通過(guò)抑制NOS生成影響NO生成,該結(jié)論與阿選德研究一致[13],這也是本次研究中A組與B組患者血清NO水平均顯著低于對(duì)照組的重要原因。血清CysC是一種廣泛分布于肺組織、肌肉和心肌組織的非糖化堿性低分子量蛋白質(zhì),在評(píng)估腎功能和反應(yīng)心血管病變狀況中均有重要價(jià)值,其水平異常升高常提示心功能異常[14]。此外,既往研究證實(shí)CysC在心腦血管病變、肺氣腫、AECOPD、呼吸衰竭患者血清中均可見(jiàn)異常升高[15-16]。本次研究亦發(fā)現(xiàn),合并呼吸衰竭的A組患者血清CysC水平明顯高于B組與對(duì)照組,其原因在于:多數(shù)COPD患者合并低氧血癥,造成缺氧性損傷,進(jìn)而大量釋放CysC,嚴(yán)重肺部感染是COPD并發(fā)呼吸衰竭的重要原因,而感染所致炎癥應(yīng)激反應(yīng)可促使CysC異常表達(dá)[14]。本次研究結(jié)果表明,高Hcy組、高CysC組PaO2水平均低于正常組患者,機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間則長(zhǎng)于正常組患者,提示COPD合并呼吸衰竭患者血清Hcy、CysC水平超出正常范圍時(shí)其臨床指標(biāo)也相對(duì)更差,不利于預(yù)后恢復(fù)。本次研究隨訪發(fā)現(xiàn)高Hcy組、高CysC組存活率均低于正常組,死亡率則高于正常組,這表明COPD合并呼吸衰竭患者血清Hcy、CysC水平超出正常范圍后會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,COPD合并呼吸衰竭患者血清Hcy、CysC水平變化與疾病進(jìn)展密切相關(guān),血清高水平Hcy、CysC患者病情更重,多提示預(yù)后不良,可作為臨床評(píng)估病情進(jìn)展和預(yù)后的客觀指標(biāo)。但本次研究存在一定的局限性,如樣本量較小,未能探討血清NO、Hcy、CysC與PaO2水平的相關(guān)性,仍有待進(jìn)一步研究佐證。