張良娟 施姣 楊軍蘭 劉振國(guó) 郭金珍 李占魁 李清紅

西北婦女兒童醫(yī)院新生兒科（陜西西安 710061）

新生兒晚發(fā)型敗血癥（late-onset sepsis，LOS）是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）中引起患兒死亡的重要疾病之一，尤其是早產(chǎn)兒或低出生體質(zhì)量?jī)?。延誤發(fā)現(xiàn)和不適當(dāng)?shù)氖褂每股厥菍?dǎo)致該病救治失敗的關(guān)鍵因素之一[1]。因受地域、胎齡以及病種分布、區(qū)域性和時(shí)段性抗菌藥物使用習(xí)慣等各種因素影響，病原菌構(gòu)成在逐年變化。隨著多重耐藥菌的不斷出現(xiàn)，以及抗菌藥物的有限儲(chǔ)備，可供選擇的抗生素越來越少。因此，定期了解LOS 病原菌構(gòu)成、變遷及耐藥情況，對(duì)有效控制院內(nèi)感染，降低病死率至關(guān)重要。本研究回顧性分析西北婦女兒童醫(yī)院NICU 經(jīng)血培養(yǎng)確診的LOS患兒的臨床資料，分析病原菌的逐年變化特點(diǎn)及耐藥情況，以期為臨床診治、合理用藥提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2012年1月1日至2019年12月31日入住NICU、在醫(yī)院內(nèi)獲得感染且經(jīng)血培養(yǎng)陽(yáng)性確診的LOS 患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月兒3～28 d，早產(chǎn)兒3 d至矯正胎齡44周；②符合《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識(shí)（2019年版）》的LOS確診標(biāo)準(zhǔn)[2]，即“大于3日齡，有敗血癥臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)或腦脊液（或其他無菌腔液）培養(yǎng)陽(yáng)性”；③雙份血培養(yǎng)結(jié)果均為同一病原菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在標(biāo)本污染的病例。

根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果分為革蘭陰性（Gram-negative，G-）菌組、革蘭陽(yáng)性（Gram-positive，G+）菌組和真菌組。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 收集患兒胎齡、體質(zhì)量、性別、分娩方式、發(fā)病日齡、發(fā)病前抗生素暴露史、臨床表現(xiàn)、合并癥及結(jié)局，2012—2019年血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果。

1.2.2 標(biāo)本采集 臨床考慮發(fā)生LOS者在使用抗菌藥物治療前，嚴(yán)格無菌操作下，采集兩個(gè)不同部位的靜脈血2～3 mL進(jìn)行培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。

1.2.3 檢測(cè)方法 檢測(cè)標(biāo)本置美國(guó)BD公司的BD BactecTMFX全自動(dòng)血培養(yǎng)儀進(jìn)行培養(yǎng)，細(xì)菌分離鑒定參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，并經(jīng)法國(guó)生物梅里埃公司 VITEK2-compact 生化鑒定系統(tǒng)進(jìn)行鑒定。所有細(xì)菌用的藥敏試劑卡片均為法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)。大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923和銅綠假單胞菌ATCC27853作為藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌。大腸埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯桿菌ATCC 700603 分別作為產(chǎn)超廣譜β 內(nèi)酰胺酶（extended spectrum β-lactamases，ESBLs）確證試驗(yàn)陽(yáng)性質(zhì)控菌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的以中位數(shù)（P25～P75）表示，多組間比較采用Kruskal WallisH秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

研究期間NICU 共收治12 242 例新生兒，符合LOS納入標(biāo)準(zhǔn)252例，排除標(biāo)本污染病例29例，最終納入223例，經(jīng)血培養(yǎng)陽(yáng)性確診LOS發(fā)生率為1.8%。其中男116 例、女107 例，平均胎齡（31.9±1.2）周，平均出生體質(zhì)量（1 584.1±620.9）g，發(fā)生LOS的中位年齡為19.0（13.0～27.0）d，早產(chǎn)兒203例（91.0%）、足月兒20例（9.0%），剖宮產(chǎn)138例（61.9%）、順產(chǎn)85例（38.1%）。發(fā)病前抗生素暴露180例（80.7%）。

LOS臨床多表現(xiàn)為反應(yīng)差（120例，53.8%），呼吸暫停（91例，40.8%），體溫改變（53例，23.8%），皮膚改變（51 例，22.9%）及喂養(yǎng)不耐受（44 例，19.7%）。合并細(xì)菌性腦膜炎32例，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎20例，感染性休克18例。死亡18例，存活205例。

2.2 LOS病原菌分布情況

共檢出234株病原菌，以G-菌檢出最多（128株，54.7%），其中肺炎克雷伯桿菌77株，占60.2%；G+菌次之（69株，29.5%）；真菌37株（15.8%）。比較不同年份病原菌分布情況發(fā)現(xiàn)，G-菌、G+菌以及真菌檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=51.88，P＜0.001）；G-菌和真菌均以2016年檢出率最高，G+菌以2014年檢出率最高。128 株G-菌中，不同年份間各種G-菌的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=66.47，P=0.001）；69 株G+菌中，不同年份間各種G+菌的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=48.94，P=0.016）；37 株真菌中，光滑念珠菌、白色念珠菌以及克柔假絲酵菌的檢出率分布在不同年份間的差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.90，P=0.008）。見表1。

表1 不同年份導(dǎo)致LOS病原菌分布差異[n (%)]

2.3 G+菌、G-菌和真菌組臨床特征比較

G+菌、G-菌及真菌組的發(fā)病時(shí)間、剖宮產(chǎn)率、胎膜早破時(shí)間＞18 h、抗生素暴露率及病死率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。G-菌組剖宮產(chǎn)率、病死率較高，發(fā)病時(shí)間較短；真菌組抗生素暴露率、胎膜早破時(shí)間＞18 h比例較高。見表2。

表2 G+菌、G-菌和真菌組臨床特征比較

2.4 早產(chǎn)兒與足月兒病原菌分布及構(gòu)成比情況

203例早產(chǎn)兒檢出病原菌212株，20例足月兒檢出病原菌22株。肺炎克雷伯桿菌（74株，34.9%）是引起早產(chǎn)兒LOS最常見致病菌；金黃色葡萄球菌是引起足月兒LOS的常見致病菌（4株，18.2%）。早產(chǎn)兒和足月兒組G-菌、G+菌以及真菌檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.23，P=0.892）。128株G-菌中，早產(chǎn)兒和足月兒組之間各種G-菌的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher精確概率法，P＜0.001）；69株G+菌中，早產(chǎn)兒和足月兒組之間各種G+菌的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher精確概率法，P=0.006）；37株真菌中，光滑念珠菌、白色念珠菌以及克柔假絲酵菌的檢出率在早產(chǎn)兒和足月兒組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher精確概率法，P=1.000）。見表3。

表3 早產(chǎn)兒與足月兒LOS病原菌分布[n (%)]

2.5 死亡病例病原菌分布情況

223例LOS患兒中死亡18例，病死率8.1%。死亡患兒胎齡（29.9±2.7）周，體質(zhì)量（1 254.7±392.9）g。檢出病原菌19株，其中G-菌感染15例，包括6例肺炎克雷伯桿菌，4例大腸埃希菌，3例黏質(zhì)沙雷菌，嗜麥芽窄食單胞菌及產(chǎn)氣腸桿菌各1例；另外1 例為屎腸球菌；1 例為白色念珠菌；1 例為肺炎克雷伯桿菌及屎腸球菌合并感染。

2.6 主要檢出菌耐藥性分析

G-菌對(duì)不加酶青霉素類、頭孢菌素類表現(xiàn)出高耐藥率，加酶后耐藥率明顯降低，已出現(xiàn)對(duì)美羅培南、亞胺培南的耐藥株。見表4。G+菌對(duì)青霉素、苯唑西林等常用抗生素普遍耐藥，尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺及萬(wàn)古霉素的耐藥株。見表5。

表4 G-菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

表5 G+菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

2.7 多重耐藥菌分布及構(gòu)成比

檢出多重耐藥菌109株（46.6%），以ESBLs腸桿菌為主（74株，67.9%）。75.3%（58/77）的肺炎克雷伯桿菌和63.2%（12/19）的大腸埃希菌均為ESBLs陽(yáng)性。見表6。

表6 多重耐藥菌分布及構(gòu)成比（n=109）

死亡病例中10 例為多重耐藥菌感染（10/18，55.6%），其中5例（50.0%）為ESBLs肺炎克雷伯桿菌，3例（30.0%）為ESBLs大腸埃希菌，ESBLs黏質(zhì)沙雷菌和ESBLs產(chǎn)氣腸桿菌各1例（10.0%）。

3 討論

本研究顯示，早產(chǎn)兒確診LOS數(shù)是足月兒10.2倍。與足月兒相比，早產(chǎn)兒患LOS的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，這與低胎齡、低出生體質(zhì)量、免疫功能不成熟、住院期間侵襲性診療技術(shù)的應(yīng)用和抗生素廣泛使用造成菌群失調(diào)等因素密切相關(guān)[1]。本研究確診LOS比例為1.8%，低于國(guó)內(nèi)報(bào)道的3.7%[3]，分析原因與本中心手衛(wèi)生及病房設(shè)備消毒管理等嚴(yán)格無菌觀念的提高有關(guān)。

本研究通過對(duì)比8年數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)LOS病原菌占比發(fā)生改變的轉(zhuǎn)折點(diǎn)在2015年，2013、2014年病原菌檢出率以G+菌為主，2015 年后逐漸以G-菌為主，考慮為2015 年后本院病區(qū)擴(kuò)增后收治的危重患兒明顯增加，尤其是極早/超早早產(chǎn)兒，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使得這部分患兒存活率提高，然而這些患兒也極大程度的延長(zhǎng)了住院時(shí)長(zhǎng)和增加了院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是易發(fā)生G-菌定植，并轉(zhuǎn)移到血液中[4]；這也表明醫(yī)療硬件設(shè)施在新生兒LOS 病原菌變化中的作用機(jī)制。由于年代、地域環(huán)境等不同，新生兒LOS 病原菌分布模式在不同國(guó)家存在較大差異[5]。根據(jù)美國(guó)新生兒學(xué)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)，LOS病原菌主要為G+菌，以凝固酶陰性的葡萄球菌（coagulase-negativeStaphylococcus，CoNS）為主，其次為G-菌，以大腸埃希菌最常見[6]。近年來國(guó)內(nèi)研究報(bào)道G-菌已成為L(zhǎng)OS的主要致病菌，以肺炎克雷伯桿菌居首[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯桿菌是LOS患兒最常見的致病菌，也是早產(chǎn)兒LOS 的主要病原菌，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。屎腸球菌作為本研究G+菌LOS 的主要致病菌，與相關(guān)研究報(bào)道不一致[9]，考慮屎腸球菌是人類腸道的主要定植菌，抗G-菌抗生素暴露過多引起腸道微生物分布異常導(dǎo)致主要定植菌進(jìn)入血液發(fā)生感染[10]。真菌作為L(zhǎng)OS的第三大重要病原體，多在長(zhǎng)期住院期間發(fā)生，特別是隨著條件致病菌及多重耐藥菌的出現(xiàn)，增加了真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)采取綜合預(yù)防措施，進(jìn)一步降低真菌性LOS的風(fēng)險(xiǎn)。

不同類型病原菌引起LOS 的危險(xiǎn)因素存在顯著差異。本研究發(fā)現(xiàn)G-菌組的剖宮產(chǎn)率較高，且引起LOS的發(fā)病時(shí)間更早，與國(guó)內(nèi)多中心研究相符[8]。這可能是因?yàn)樵绠a(chǎn)兒作為G-菌感染的主要人群，母孕期合并癥增加了剖宮產(chǎn)率，另外早期靜脈注射、氣管插管或其他侵入性操作使得該人群更早發(fā)生醫(yī)院獲得性感染[7]。胎膜早破的主要并發(fā)癥為早產(chǎn)和宮內(nèi)感染[11]。因羊膜腔屏障的完整性受到破壞，宮內(nèi)環(huán)境暴露于外界，一方面產(chǎn)婦陰道念珠菌上行感染，另一方面廣譜抗生素的暴露破壞了正常菌群，均促進(jìn)了真菌生長(zhǎng)，這也解釋了真菌感染組胎膜早破及抗生素暴露比例高的結(jié)果。本研究死亡病例以G-菌感染為主，肺炎克雷伯桿菌感染死亡約占1/3，且大多數(shù)為多重耐藥菌感染，死亡風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于G+菌，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。主要是因?yàn)镚-菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，易產(chǎn)生變異和抗藥性，產(chǎn)生的內(nèi)毒素性能穩(wěn)定且抗原性弱，較G+菌有更強(qiáng)的致病力，因此容易引起嚴(yán)重的臨床癥狀和更高的病死率[13]。

本研究檢出的肺炎克雷伯桿菌中，75.3%為ESBLs 陽(yáng)性，呈多重耐藥，對(duì)常用的β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥率均較高，對(duì)加酶抑制劑的耐藥率明顯降低，已出現(xiàn)對(duì)美羅培南、亞胺培南的耐藥株，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)論相符[14-15]。提示臨床醫(yī)師應(yīng)盡量控制使用碳青霉烯類抗生素，以免引起嚴(yán)重的菌群失調(diào)和多重耐藥。G-菌對(duì)阿米卡星、左氧氟沙星等耐藥率低，與這些抗生素對(duì)肝、腎、聽力和軟骨發(fā)育等有嚴(yán)重毒副作用，在新生兒中較少使用有關(guān)[2]。檢出的G+菌對(duì)青霉素及紅霉素表現(xiàn)出高耐藥性，對(duì)萬(wàn)古霉素及利奈唑胺均敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。但濫用萬(wàn)古霉素是多重耐藥菌群出現(xiàn)和侵襲性真菌感染發(fā)生率升高的重要因素，因此需合理使用萬(wàn)古霉素。

本研究顯示多重耐藥菌以G-菌為主，其中主要為ESBLs 肺炎克雷伯桿菌及ESBLs 大腸埃希菌，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[16]。耐碳青霉烯類菌株的出現(xiàn)，更加提示了醫(yī)護(hù)手衛(wèi)生、NICU 環(huán)境清潔、評(píng)估各項(xiàng)侵入性操作以及規(guī)范合理用藥的重要性。本研究因多重耐藥菌感染導(dǎo)致的死亡病例占55.6%，應(yīng)引起充分重視。

綜上所述，為獲得院內(nèi)感染LOS 管理的最佳結(jié)果，需不斷更新了解新生兒LOS 病原體分布特點(diǎn)，以便作出更好的初始抗菌治療的醫(yī)療決策。