趙欣怡 高健 席春生

1.甘肅中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州730000；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（acute post streptococcal glomerulonephritis，APSGN）是感染后腎小球腎炎的原型，是一種免疫復(fù)合物介導(dǎo)的疾病，與a 組鏈球菌（化膿性鏈球菌）先前的皮膚或喉嚨感染有關(guān)，偶爾也與C 或G 組鏈球菌有關(guān)［1］。APSGN 是兒童時期常見的腎臟病之一，主要特征為突然出現(xiàn)血尿、蛋白尿、尿中紅細胞管型、水腫、高血壓和急性腎損傷［2］，可出現(xiàn)C3 水平一過性下降和抗鏈球菌溶血素O 滴度（ASOT）升高。臨床上鏈球菌感染后腎小球腎炎腎功能急速進展至行替代治療的情況并不多見，本文將報告本院腎內(nèi)科收治的1 例重癥APSGN 病例，同時對相關(guān)文獻檢索和復(fù)習。

1 病例資料

患者男，19 歲，因“無尿伴血肌酐增高3 天”于2018年3 月14 日收治于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院腎病科?；颊呷朐? 天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，并伴有無尿，當時無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無雙下肢浮腫及關(guān)節(jié)肌肉疼痛癥狀，就診于當?shù)蒯t(yī)院給予賴氨匹林處理后體溫未見下降，無尿狀態(tài)。當日晚轉(zhuǎn)診至解放軍第四醫(yī)院，查血肌酐225μmol/L，給予抗感染對癥處理后患者持續(xù)無尿狀態(tài)，次日復(fù)查血肌酐671μmol/L，為明確病因，遂轉(zhuǎn)至中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院，門診以“急性腎損傷、高尿酸血癥”收住。入院查體：體溫：36.9℃，脈搏：86 次/分，呼吸：18 次/分，血壓：160/100mmHg，神志清，精神欠佳，正常面容，查體合作。心肺腹查體未見明顯異常陽性體征。雙下肢無浮腫。既往史、個人史、家族史無特殊。輔助檢查：3 月15 日實驗室檢查：估算的腎小球濾過率9.47mL/min/L、B2 微球蛋白28.90mg/L、鈣1.90mmol/L、鉀6.07mmol/L、尿素22.00mmol/L、肌酐665.0μmol/L、尿酸679.0μmol/L、白蛋白27.3g/L；白細胞計數(shù)9.49×109/L、中性粒細胞百分比76.9%、血紅蛋白144g/L、血小板72×109/L；白介素68.6pg/mL、降鈣素原1.500ng/mL；免疫球蛋白IgG 2000mg/dL、補體C3 8.0mg/dL、補體C4 2.2mg/dL、C 反應(yīng)蛋白4.240mg/dL、抗“O”1980.0 IU/mL；紅細胞68.6/μL、白細胞172.9/μL、隱血3+、蛋白質(zhì)3+g/L、24 小時蛋白定量：3.8g/L；抗核抗體陽性（1 ∶80）；抗中性粒細胞胞漿抗體陰性，細菌培養(yǎng)陰性。B 超提示雙腎彌漫性病變，左腎11.6cm×5.0cm，右腎12.1cm×5.8cm，腎實質(zhì)厚分別為2.0cm、1.9cm。醛固酮、皮質(zhì)醇、自免性血管炎、抗磷脂抗體、甲功、胸片、心臟彩超、心電圖未見明顯異常。入院第7 天時復(fù)查：肌酐730.0μmol/L；抗“O”2410.0IU/mL。入院第8 天行腎穿刺活檢，病理提示符合毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（圖1A-1B），免疫熒光以C3 沉積為主（圖1D），考慮鏈球菌感染后腎小球腎炎。腎組織病理學檢查見圖1。治療上給予甲潑尼龍500mg 1/日沖擊治療，聯(lián)合抗生素抗感染、血液透析，同時輔以對癥支持治療。沖擊治療3 天后患者腎功能好轉(zhuǎn)，入院2 周后復(fù)查肌酐219mmol/L、抗“O”1720.0IU/mL。此后甲潑尼龍片20mg 規(guī)律逐漸減量、聯(lián)合非特異性保腎、降壓等治療，病情穩(wěn)定。隨訪6 月時查尿蛋白轉(zhuǎn)陰，8 月時尿檢正常。目前已隨訪2 年余，患者腎功能恢復(fù)正常。

2 討論

圖1 腎組織病理學檢查

急性鏈球菌感染后腎小球腎炎的特征是在低血清C3 水平和抗鏈球菌溶血素O 滴度（ASOT）升高的背景下發(fā)生急性腎病綜合征（血尿、水腫和高血壓）［3-5］，其發(fā)病風險在大約5～12 歲個體中發(fā)病率最高。APSGN是一種感染后免疫介導(dǎo)的腎病，與a 組鏈球菌（GAS）相關(guān)。m 蛋白（emmtypes）是GAS 中普遍存在的表面抗原，由于其可靠的存在、分子多樣性和免疫原性，已成為大多數(shù)分型和疫苗研究的焦點［6］。APSGN 暴發(fā)早期報告發(fā)現(xiàn)，某些m 蛋白在病例中占過多的比例，表明某些m 蛋白比其他m 蛋白更容易引起APSGN 發(fā)生［7］。目前此病發(fā)病機制尚不明確，如腎小球沉積伴隨補體活化、鏈球菌抗原循環(huán)免疫復(fù)合物、鏈球菌和腎組織產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)、抗原引起的自身免疫反應(yīng)等，在機體發(fā)病過程中起到一定作用，在臨床上，大多數(shù)患者均可表現(xiàn)為蛋白尿，而出現(xiàn)典型腎炎綜合征的患者只占5%～10%［8-9］。

本例有腎小球濾過率明顯下降、急進性腎衰竭情況，不同于其他普通臨床過程的鏈感后腎小球腎炎?；颊咭园l(fā)熱、無尿為首發(fā)癥狀，雖然有補體C3 降低和ASO升高，提示鏈球菌感染可能，但細菌培養(yǎng)陰性。而入院后監(jiān)測到血肌酐、尿素氮呈進行性升高，持續(xù)無尿狀態(tài)，以急性腎損傷為主要表現(xiàn)，臨床中對于有蛋白尿、急性腎損傷不能明確診斷的腎臟病變，盡早行腎穿刺活檢是非常有必要的，既能精準靶點指導(dǎo)治療用藥方案，又可以明確疾病預(yù)后。本例完善活檢后病理提示為毛細血管內(nèi)增生性病變，因而明確診斷。Wang 等［10］對急性葡萄球菌感染后的急性腎小球腎炎患者的預(yù)后進行分析，發(fā)現(xiàn)36 例（43.4%）患者腎功能獲得緩解，19 例（22.9%）的患者進展為終末期腎臟病，12 例（14.5%）患者死亡。65歲以上的成年患者或有潛在慢性病的患者預(yù)后更差，若合并其他感染如HIV，患者預(yù)后更差［10］。Keiko 等［12］曾報告一例老年嚴重APSGN 合并小血管炎，在嚴重的情況下，尤其是老年患者，必須考慮血管炎的相關(guān)性，做出準確的病理診斷、提供積極的免疫抑制治療對防止發(fā)展為終末期腎臟疾病是非常重要的。

總而言之，APSGN 是一種鏈球菌感染后免疫介導(dǎo)的腎病。此病大多可自愈，輕癥病例一般不必過多用藥，可通過休息、飲食、對癥抗感染治療得到很好的效果。目前對APSGN 治療并無特異，使用激素及免疫抑制劑治療重型APSGN 還存在一定爭議。多項研究報道指出對于伴有細胞新月形成和炎性細胞血腦屏障彌漫性間質(zhì)浸潤的嚴重病例，積極的治療是有效的。Glassock R J 等［13］強調(diào)臨床醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注真正的“感染后”腎小球腎炎（如APSGN）和其他IRGN（如IgA 主導(dǎo)病變與“持續(xù)”的葡萄球菌感染相關(guān)）之間的重要區(qū)別。因此，嚴重者應(yīng)考慮采用免疫抑制治療，抑制自身免疫反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)年齡、居住地點、臨床未來、營養(yǎng)狀況、感染持續(xù)時間、感染來源和住院時間與的APSGN 預(yù)后有一定關(guān)聯(lián)［14］。大部分APSGN 患者近期及遠期預(yù)后均較好，臨床癥狀及尿檢異常于數(shù)周至數(shù)月內(nèi)消失。有些患者可發(fā)展為腎病綜合征，極少數(shù)進展至腎衰竭期。

雖然APSGN 是臨床上一類常見的腎小球疾病，但復(fù)雜的發(fā)病機制和多樣化的臨床表現(xiàn)讓其在臨床工作中誤診率仍較高。不同的治療方案風險及可行性仍是科學研究中值得進一步驗證的問題，對于不典型病例行腎穿刺活檢以獲得早期病理診斷，針對性給予合理的治療方案，以避免不良預(yù)后的發(fā)生。