尚國(guó)棟 邱杰山 韓永會(huì) 哈能環(huán)

甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威733000

甲狀腺結(jié)節(jié)是頭頸外科常見(jiàn)的疾病之一，由于發(fā)病早期癥狀不明顯，臨床醫(yī)生無(wú)法判斷病灶性質(zhì)，超聲檢查為體檢首選檢查手段。常規(guī)超聲為二維圖像，病灶與正常組織有重疊性，在一定程度上降低診斷準(zhǔn)確率，但甲狀腺影像學(xué)報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging report ing and data system，TI-RADS）的出現(xiàn)解決了這一難題。TI-RADS 通過(guò)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)觀察，判斷可疑惡性灰階聲像特征對(duì)其進(jìn)行病灶分級(jí)，對(duì)于指導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)診斷意義重大。超聲造影（contrast enhance ultrasound，CEUS）通過(guò)靜脈注入造影劑微泡，顯示良惡性結(jié)節(jié)血流在解剖結(jié)構(gòu)、空間分布及病理變化下的微灌注情況，有助于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性［1］。本研究探討TI-RADS 聯(lián)合超聲造影對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019 年1 月至2020 年12月440 例健康體檢者的367 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)作為研究對(duì)象，所有患者檢查前無(wú)自覺(jué)癥狀。其中男性211 例，女性229 例，年齡21～68 歲，平均年齡（43.5±5.3）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①高頻超聲及超聲造影檢查前未進(jìn)行穿刺、其他治療；②超聲TI-RADS 分級(jí)為4～5 級(jí)結(jié)節(jié)；③接受穿刺活檢，具有病理學(xué)結(jié)果；排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺等重要器官功能障礙者；②妊娠或哺乳期婦女；③造影劑過(guò)敏者。本研究對(duì)象表示自愿參加，經(jīng)院倫理委員會(huì)同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 TI-RADS 檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)以美國(guó)放射學(xué)會(huì)的甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為參考［2-3］，結(jié)合甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲良惡性特征表現(xiàn)為依據(jù)。按照甲狀腺結(jié)節(jié)形狀、回聲、邊界、縱橫比、血流信號(hào)等超聲影像特征來(lái)評(píng)估結(jié)節(jié)的惡性可能和程度，該技術(shù)一般將結(jié)節(jié)分為5 級(jí)。其中1～3 級(jí)為良性可能性大，沒(méi)有明顯癥狀和意愿，一般可以定期隨訪觀察；其中4 級(jí)結(jié)節(jié)又分為4a、4b、4c 級(jí)，可定論為低度、中度、高度可疑惡性結(jié)節(jié)，本研究選擇4 級(jí)和5 級(jí)的結(jié)節(jié)進(jìn)行分析，所有結(jié)節(jié)最終均進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)或粗針穿刺組織活檢或手術(shù)組織的病理學(xué)檢驗(yàn)。

1.2.2 超聲造影檢查。采用Mindrey-Resona7 超聲診斷儀?；颊呷⊙雠P位，頭后仰，充分顯露頸部，先行二維超聲檢查，選用L14-5WU 高頻線陣探頭。多切面掃查甲狀腺，觀察結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、邊界、回聲、縱橫比、有為鈣化等特征，選擇TI-RADS 4 類甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行CEUS 檢查，將深度控制為3cm，機(jī)械指數(shù)0.06，總增益80%～88%。選擇長(zhǎng)軸切面，顯示完整病灶及附近部分正常組織，迅速切換至超聲造影模式，將1.0～2.5mL的造影劑聲諾維快速注入被檢者肘靜脈，然后用0.9%的氯化鈉5mL 沖管，按下計(jì)時(shí)器和儲(chǔ)存健，動(dòng)態(tài)觀察并錄像3min，保存圖像數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo) 以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察比較三種檢查方法甲狀腺良、惡性敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組織病理檢查結(jié)果 對(duì)檢出的367 個(gè)可疑甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行病理檢查，最終病理結(jié)果回報(bào)：39 個(gè)單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、41 個(gè)為甲狀腺腺瘤、16 個(gè)為亞急性甲狀腺炎；201 個(gè)甲狀腺乳頭狀癌、39 個(gè)濾泡狀癌、16 個(gè)髓樣癌、15 個(gè)未分化癌。良性96 例，惡性271 個(gè)。2.2 三種檢查方法敏感性、特異性和準(zhǔn)確性比較 440例受檢者檢出367 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，總檢出率為83.4%。聯(lián)合超聲診斷的敏感性84.1%、特異性97.6%、準(zhǔn)確性93.7，明顯高于TR-RADS 分級(jí)和CEUS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三種檢查方法敏感性、特異性和準(zhǔn)確性比較（%）

2.3 超聲造影指標(biāo) 根據(jù)早期增強(qiáng)強(qiáng)度，增強(qiáng)均勻、周邊環(huán)狀增強(qiáng)、晚期增強(qiáng)強(qiáng)度實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)圖像差異進(jìn)行良惡性分析。發(fā)現(xiàn)良性結(jié)節(jié)以無(wú)增強(qiáng)、均勻增強(qiáng)，環(huán)狀增強(qiáng)為主；惡性結(jié)節(jié)以不均勻增強(qiáng)、低增強(qiáng)、快速消退為主。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)病因很復(fù)雜，目前認(rèn)為可能與遺傳、自身免疫、放射性接觸、碘的攝入、精神壓力等多種因素相關(guān)，但具體發(fā)病機(jī)制尚未明確［4］；基于此，甲狀腺結(jié)節(jié)早期發(fā)病隱匿，無(wú)明顯癥狀，臨床醫(yī)生常規(guī)觸診及化驗(yàn)室檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)病灶，診斷效果欠佳，且難以確定病灶性質(zhì)。高頻超聲可確定結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小、形態(tài)、血供狀況，根據(jù)結(jié)節(jié)聲像圖特點(diǎn)進(jìn)行定性診斷。因操作簡(jiǎn)單、報(bào)告快捷、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低、在健康體檢甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)篩查中作用顯著［5-7］。

本研究中發(fā)現(xiàn)367 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲TIRADS分級(jí)可基本明確結(jié)節(jié)良惡性，TI-RADS 分級(jí)及處理意見(jiàn)可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生診治方向，在健康體檢結(jié)果咨詢中發(fā)揮重要作用。TR-RADS 分級(jí)尤其對(duì)于甲狀腺4a、4b、4c 級(jí)更具診斷價(jià)值，超聲造影對(duì)TR-RADS 分級(jí)中4 級(jí)的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)、低增強(qiáng)、快速消退，最后病理證實(shí)為良性結(jié)節(jié)，所以超聲造影單獨(dú)診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)尚待進(jìn)一步研究。本研究應(yīng)用超聲TR-RADS 分級(jí)基礎(chǔ)上聯(lián)合CEUS 可以矯正和評(píng)判分級(jí)程度，提高甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷，指導(dǎo)診療方向，減少不必要的穿刺活檢［8］。回顧性分析甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲造影特征，總結(jié)出良性結(jié)節(jié)多以無(wú)增強(qiáng)、環(huán)狀增強(qiáng)、均勻性增強(qiáng)為主；惡性結(jié)節(jié)以不均勻增強(qiáng)、低增強(qiáng)、快速消退為主。本研究結(jié)果顯示，TR-RADS 分類與超聲造影聯(lián)合，其準(zhǔn)確性、敏感性、特異性，明顯高于其他兩種檢查方法，由此可知聯(lián)合診斷在進(jìn)行初步TR-RADS 規(guī)范化惡性風(fēng)險(xiǎn)判斷后，再利用CEUS 檢查進(jìn)行結(jié)節(jié)鑒別，可提高對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別能力。TI-RADS 分類用于確定甲狀腺結(jié)節(jié)分級(jí)程度，超聲造影尤其對(duì)甲狀腺TI-RADS4 類結(jié)節(jié)鑒別能力較高，聯(lián)合診斷在健康體檢甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷中能早期發(fā)現(xiàn)病灶性質(zhì)，為臨床應(yīng)用和評(píng)估提供依據(jù)。

在臨床實(shí)際工作中不同超聲醫(yī)生對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的掌握及實(shí)際操作技能均存在差異，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)影響病變?cè)\斷，超聲醫(yī)生需準(zhǔn)確把握甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)并診斷，給臨床醫(yī)生提供診療依據(jù)［9-11］。超聲造影可以彌補(bǔ)超聲TI-RADS 診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的分級(jí)程度過(guò)高，過(guò)度診斷的不足；反之，TI-RADS 分級(jí)方面也可以彌補(bǔ)超聲造影診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)病變表現(xiàn)重疊的不足；兩種方法聯(lián)合可以從矯正分級(jí)程度、避免過(guò)度診療和甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)病變表現(xiàn)重疊方面，全面評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)病變。

綜上所述，TI-RADS 分類聯(lián)合CEUS 明顯提高診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率，為鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)提供了一條新途徑，可優(yōu)劣互補(bǔ)，明確診斷，指導(dǎo)臨床治療，避免過(guò)度診治。