柴玉潔 張建年 張向華 武志娟 陳學(xué)靜

金昌市第一人民醫(yī)院，甘肅 金昌737202

唾液腺腫瘤是口腔頜面部常見腫瘤之一，發(fā)病率較高，約占人類所有腫瘤的2.3%，近年來，受環(huán)境污染和輻射以及不良生活習(xí)慣如吸煙、酗酒等的影響，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢［1］。唾液腺腫瘤發(fā)生部位以腮腺為主。在所有腮腺腫瘤中，良性腫瘤占80%，惡性占20%。良性腫瘤以多形性腺瘤最常見，其次是腺淋巴瘤，基底細胞瘤，少見良性腫瘤如肌上皮瘤、嗜酸細胞瘤、淋巴腺瘤、囊腺瘤等。惡性以黏液表皮樣癌最為常見，其次為非特異性腺癌、腺樣囊性癌，腺泡細胞癌、鱗狀細胞癌，惡性多形性腺瘤等［2］。腮腺腫瘤細胞的形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)和生物學(xué)行為復(fù)雜多樣，因此在臨床診斷中有一定困難?，F(xiàn)以一例腮腺非特異性腺癌為例探討腮腺腫瘤的影像學(xué)分析思路，進而為臨床提供精準(zhǔn)的影像報告。

1 病例資料

患者，女性，75 歲，15 年前右側(cè)頸部出現(xiàn)一黃豆大小的腫物，無明顯疼痛，未到醫(yī)院就診。后腫物逐漸增大，近兩年增大迅速，由核桃大小突然增大至雞蛋大小，患者兩周前自感右側(cè)腮腺區(qū)腫脹疼痛并自行口服藥物治療，疼痛不緩解，于2020 年11 月1 日遂來我院就診。查體見右側(cè)耳屏下雞蛋大小的包塊，邊界尚清，質(zhì)地較硬，局部皮膚無明顯紅腫熱痛。影像學(xué)資料：MRI 示右側(cè)腮腺區(qū)見形似花瓣樣之團塊狀異常信號影，矢狀面似呈啞鈴形。大小約9.cm×5.6cm，病灶主體在T1WI 呈高信號（圖1A），T2WI 呈稍高信號（圖1B），其信號與左側(cè)腮腺信號相仿，T2WI-fs 序列呈高信號（圖1C），IRFSE 序列呈明顯低信號（圖1D），DWI 呈高信號（圖1E）。病灶內(nèi)部可見條索狀低信號分隔影，邊緣可見不完整的低信號包膜影及低信號之實性結(jié)節(jié)影。右側(cè)胸鎖乳突肌受侵增粗并且在T2WI 上信號增高。頜部未見明顯淋巴結(jié)腫大。MRI 診斷：右側(cè)腮腺惡性腫瘤，考慮腺樣囊性癌可能。B 超檢查（圖2A）示右側(cè)腮腺內(nèi)見大小分別約5.0cm×4.2cm，5.6cm×3.6cm 的實性低回聲包塊，邊界尚清，內(nèi)部回聲不均勻，后者下極實質(zhì)內(nèi)見不規(guī)則小液區(qū)，CDFI 示實性包塊內(nèi)見點條狀血流信號。手術(shù)記錄：術(shù)中自右側(cè)耳屏前方直向下行，繞耳垂下方做“S”型切口，切開皮膚，皮下組織及頸闊肌，在腮腺筋膜的淺面，將皮膚及皮下組織瓣往前翻起，可見一6.0cm×9.0cm 大小的腫物，腮腺淺葉壓迫萎縮至耳前。術(shù)中見上下頰支及耳大神經(jīng)穿入腫物，腫物底部與乳突粘連緊密，腫物在面神經(jīng)出莖乳孔部位根部粘連。保留面神經(jīng)下頜緣支、顴支、仔細剝離腫物并送病檢。病理結(jié)果：“右側(cè)腮腺腫物”，帶梭形皮膚的灰紅色不整形組織1 塊，大?。?.4cm×5.2cm×2.6cm，梭皮面積2.8cm×0.8cm，切面灰白灰紅，囊實性，囊性區(qū)內(nèi)容膠凍樣物，實性區(qū)灰白灰紅，質(zhì)脆。另見灰紅灰黃色不整形組織數(shù)塊，總體積：3.8cm×2.8cm×1.8cm，切面灰黃灰紅色，實性，質(zhì)中。光鏡所見（圖2B、圖2C）：腫瘤組織呈浸潤性生長，排列呈腺管狀、條索狀結(jié)構(gòu)，瘤細胞體積較大，核略深染，核仁明顯，病理性核分裂易見。免疫組化s100（-），P63（+），CKP（++），CEA（+），Vimentin（+），ki67＞50%。結(jié)果回報：考慮非特異性腺癌，癌組織侵犯周圍纖維脂肪組織，可見脈管及神經(jīng)侵犯，未侵及皮膚，癌組織出血壞死及囊性變。另送7 枚淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。術(shù)后半年隨訪復(fù)查未見明確腫瘤復(fù)發(fā)征象。

2 討論

圖1 MRI 圖像

圖2 超聲及病理切片

臨床上，依據(jù)病史、患者癥狀來鑒別良惡性病變并不可靠，低分化的惡性病變常表現(xiàn)為良性特征，如緩慢生長、無痛性腫塊。惡性侵襲性病變和感染性病變可表現(xiàn)為迅速生長和明顯疼痛。目前對腮腺腫瘤的診斷主要依賴影像學(xué)方法。便捷的超聲在腮腺病變診斷中十分常用，但對腮腺深部病變的細節(jié)顯示欠佳，且對雙側(cè)腮腺整體情況顯示不如CT 和MRI。術(shù)前行CT、MRI檢查的目的不僅是分辨病變的良惡性質(zhì)，還要確定解剖位置、病變范圍、局部淋巴結(jié)腫大、遠處轉(zhuǎn)移情況［3-4］。

2.1 腮腺腫瘤的影像診斷分析

2.1.1 判斷病變的具體位置。一般腺體內(nèi)的腫塊可完全或部分被腺體組織包繞，或蔓延到腺體外，僅部分留在腺體內(nèi)部，這時腺體內(nèi)成分直接與腺體組織相鄰，而沒有脂肪層間隔其中［4］。觀察毗鄰結(jié)構(gòu)有助于判斷位置。腮腺深葉位于二腹肌后腹外側(cè)，深葉的占位會將二腹肌后腹向后內(nèi)側(cè)推擠移位。深葉病變常使咽旁脂肪間隙向前內(nèi)側(cè)推擠移位，弧形向外。莖突下頜管增寬有利于深葉病變定位。對于腮腺深淺葉的劃分，解剖上通常以面神經(jīng)總干及其分支經(jīng)過的平面為劃分，而影像很難辨認(rèn)面神經(jīng)，文獻報道［5］通常采用兩種劃線分深淺葉，即U 線法——以下頜后靜脈最背側(cè)和同側(cè)椎體最背側(cè)的連線估計面神經(jīng)的位置，或以下頜支內(nèi)側(cè)緣至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣連線進行劃分。也有文獻報道［6］以下頜后靜脈的移位狀況定位病灶，若腫瘤主體包繞下頜后靜脈，則可確定病灶跨越深葉與淺葉，若向前及外推移，則判定其位于深葉，向內(nèi)及前側(cè)推移，則位于淺葉。

2.1.2 分析病灶的直接征象。CT 及MRI 圖像上仔細觀察病灶的形態(tài)、密度、信號強度、邊緣特征、強化程度、囊變及壞死的情況。大部分的良性腫瘤和低度惡性腫瘤可見完整的包膜，多為單發(fā)腫塊，邊界光滑，清晰。相反，形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，彌漫性分布者多為惡性。有時良性腫瘤也可表現(xiàn)為局限性邊緣模糊，這是由于周圍的炎癥反應(yīng)造成的。腮腺腫瘤的CT 表現(xiàn)分為三類［7］：Ⅰ類，圓形，邊緣清楚，包以被膜的腫瘤，提示良性。Ⅱ類，分葉狀或不規(guī)則、界限清楚、提示腫瘤具有輕度侵襲性，易于復(fù)發(fā)。Ⅲ類邊緣不清，浸潤性生長，提示惡性。良性病變和低度惡性病變在MRI T1WI 圖像中表現(xiàn)為低信號，T2WI 圖像中表現(xiàn)為高信號。相反，高度惡性病變常表現(xiàn)為T1WI 低信號，T2WI 稍高信號，可能為腫瘤內(nèi)疏松細胞結(jié)構(gòu)含量高且富含自由水的緣故，細胞有絲分裂旺盛。但是伴有壞死的高度惡性大細胞腫瘤不同，它含有大細胞，富含胞質(zhì)，在T2WI 上為相對低信號。腮腺病變增強后會表現(xiàn)出輕微、中等程度和明顯強化，良性腫瘤多呈低中度強化，如多形性腺瘤CT 及MRI 動態(tài)增強掃描呈延遲強化的特點，可能與腫瘤基質(zhì)中細胞外間隙豐富，對比劑在其中停留時間長，延遲廓清所致［8］。腺淋巴瘤增強掃描呈不均勻中等度強化，呈“快進快出”的強化特點，“貼邊血管征”和“包繞血管征”是本病的特征性表現(xiàn)［9］。Warthin 瘤動態(tài)增強呈快進快出現(xiàn)象，病灶內(nèi)見小血管通過時首先考慮。肌上皮瘤增強后呈持續(xù)中等度強化。惡性腫瘤病灶區(qū)域血供豐富，多表現(xiàn)為明顯強化，如囊腺癌、腺泡細胞癌，多表現(xiàn)出顯著的增強表現(xiàn)，腺源性的惡性腫瘤強化峰值多出現(xiàn)在120S 以內(nèi)。文獻報道［10］觀察腫塊內(nèi)囊變壞死的位置以及囊變壞死的邊緣特征、囊性成分的信號有助于良惡性的鑒別。偏心性的囊性病灶良性多見，中央型的囊性病灶惡性較多見。囊變壞死區(qū)的邊緣不規(guī)則征象在惡性腫瘤中出現(xiàn)率多于良性腫瘤。病灶內(nèi)囊性成分信號在T1WI 上升高有助于鑒別腺淋巴瘤，大多腺淋巴瘤在DWI 上表現(xiàn)出特異的高信號，與部分惡性腫瘤信號相仿，但其表觀擴散系數(shù)較惡性腫瘤更低［11］。

2.1.3 腮腺周圍間隙毗鄰結(jié)構(gòu)及淋巴結(jié)觀察。觀察腮腺間隙周圍毗鄰結(jié)構(gòu)，判斷周圍結(jié)構(gòu)有無侵犯至關(guān)重要。仔細觀察咬肌、翼內(nèi)肌、胸鎖乳突肌、二腹肌后腹、頸血管鞘以及面神經(jīng)、顳下頜關(guān)節(jié)、外耳道、咽側(cè)壁、顱底有無受侵。文獻報道［10］腮腺腫瘤早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為12%～24%。惡性腫瘤患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊緣多呈低中度環(huán)形強化表現(xiàn)，中央?yún)^(qū)域多表現(xiàn)為低密度囊變，少部分良性腫瘤患者也可能出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，但多以炎性增生反應(yīng)為特點，淋巴結(jié)較小，無中央壞死強化的表現(xiàn)。

2.2 腮腺常見腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn) 良性以多形性腺瘤為主，可發(fā)生于腮腺的任何部位，最常見于淺葉，女性多于男性，30～50 歲好發(fā)［1，4］。CT 呈低密度，囊變壞死少見，MRI 平掃T1WI 呈等或稍低信號，T2WI 呈高信號或稍高混雜信號，可見短T2 信號之包膜，鄰近血管受壓推移改變，增強掃描呈持續(xù)輕度強化。其次是腺淋巴瘤，老年男性多見［1，4］，患者大多有吸煙史，多發(fā)生于腮腺淺葉后下極，可雙側(cè)多發(fā)，CT 平掃呈軟組織密度，CT 值約50HU，內(nèi)部密度不均勻，見小片狀低密度囊變區(qū)。MRI 平掃T1WI 呈稍低信號，內(nèi)見小片狀稍高信號，可能與囊變區(qū)內(nèi)含蛋白、泡沫狀細胞和紅細胞有關(guān)。T2WI 呈稍低或混雜信號，囊變區(qū)呈高信號。DWI 呈高信號。增強掃描早期顯著強化，后期強化程度快速減低，TIC 曲線呈速生速降型［9］?；准毎鲋欣夏昱远嘁?，多大于60 歲，好發(fā)于腮腺淺葉，單發(fā)病變多見［1］。病變體積較小，一般3cm 以下，易出血囊變，CT 及MRI掃描多呈囊實性，增強掃描動脈期明顯強化，靜脈期及延時期持續(xù)強化，囊變區(qū)不強化，呈條帶狀或星狀較具特征性。惡性上皮腫瘤可分為低度惡性（分化好）、中等惡性和高度惡性（分化差）［6］。最常見的惡性腫瘤為黏液表皮樣癌，40～50 歲發(fā)病率最高［1，4，6］。黏液表皮樣癌的惡性程度可低可高。低度惡性者囊變較多，占據(jù)腫瘤大部分，呈良性特征，數(shù)年后會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。中等惡性者很少囊變，高度惡性者多為實性。MRI 掃描，T1WI 及T2WI 呈低至中等信號。CT 圖像上很少呈等密度甚至低密度。增強掃描呈中等或明顯強化。非特異性腺癌據(jù)文獻［2，12］報道發(fā)病率僅次于黏液表皮樣癌，是第二常見的涎腺惡性腫瘤，占癌的17%，本文中報道的1 例非特異性腺癌MRI 表現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則，呈囊實性，囊壁厚薄不均，腫瘤主體在T1WI 上呈明顯高信號，T2WI 呈稍高信號，T2WI-fs 序列呈高信號。筆者認(rèn)為T1WI 高信號是因為囊內(nèi)含有大量膠凍樣物質(zhì)，其內(nèi)黏蛋白成分較多有關(guān)。該病影像學(xué)表現(xiàn)不具特征性，診斷困難，與其他惡性腫瘤如惡性混合瘤、黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌不易鑒別。

腮腺腫瘤種類較多，臨床表現(xiàn)差異不大，認(rèn)真觀察分析腮腺腫塊的影像學(xué)征象，可以判斷腫瘤的性質(zhì)，對于表現(xiàn)特異者，可以確定病灶的病理類型，為臨床提供精準(zhǔn)的影像報告，指導(dǎo)臨床合理選擇治療方式。