湯勇 達(dá)軍 張惠生 孔春晶 呂艷霞 孫國有

1.武威市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 武威733000；2.武威市涼州區(qū)黃羊鎮(zhèn)衛(wèi)生院，甘肅 武威733000

肺結(jié)核病是危害全球公眾健康的慢性傳染性疾病，是肺組織感染結(jié)核分枝桿菌后所致，國內(nèi)發(fā)病率較高，可累及多種器官。菌陰性肺結(jié)核為肺結(jié)核的主要類型，占肺結(jié)核的60%～80%，抗菌治療為其主要療法，但若不及時診治，部分菌陰性肺結(jié)核患者可轉(zhuǎn)化為菌陽性肺結(jié)核，加重病情，不利于預(yù)后。因此，對菌陰性肺結(jié)核患者進(jìn)行及時診斷與治療對于控制病情進(jìn)展，改善預(yù)后具有重要意義。菌陰性肺結(jié)核患者缺少細(xì)菌學(xué)的相關(guān)查證，僅靠患者臨床癥狀、病史及胸部X 射線、實驗室檢查容易導(dǎo)致誤診、漏診。近年來，為了減少菌陰肺結(jié)核漏診、誤診現(xiàn)象，已有多種診斷手段被發(fā)明和使用，包括結(jié)核分枝桿菌脫氧核糖核酸（TB-DNA）、結(jié)核感染T 細(xì)胞斑點試驗（T-SPOT）檢查及噬菌體檢測等，但其診斷價值尚未完全明確［1］。本研究以100 例疑似肺結(jié)核患者為研究對象，旨在分析TB-DNA、T-SPOT 檢查及噬菌體檢測對菌陰性肺結(jié)核的診斷價值，為菌陰性肺結(jié)核患者的診治提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月至2020 年10 月于武威市中醫(yī)院肺病科住院或門診就診的疑似肺結(jié)核患者為研究對象，共100 例，患者均對本研究知情同意。根據(jù)痰涂片結(jié)果［2］可分為菌陽性肺結(jié)核組（23 例）、菌陰性肺結(jié)核組（44 例）、非結(jié)核病組（33 例）。菌陽性肺結(jié)核組男性13 例，女性10 例；年齡30～69 歲，平均（52.55±3.26）歲。涂陰性肺結(jié)核組男性24 例，女性20例；年齡31～70 歲，平均（52.49±3.20）歲。非結(jié)核病組男性17 例，女性16 例；年齡31～69 歲，平均（52.58±3.30）歲。三組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核并批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肺結(jié)核診斷和治療指南（2001 年訂）》［3］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②臨床資料完整，年齡30～70 歲者；③無精神、神經(jīng)障礙，可配合各項檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他非結(jié)核性肺部疾病（塵肺、矽肺、支氣管擴(kuò)張、肺栓塞、支氣管肺癌等）者；②伴免疫性缺陷病、感染性疾病、凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病者；③長期服用免疫抑制劑治療者。

1.3 方法 三組均行TB-DNA、T-SPOT 檢查及噬菌體檢測，具體方法為：①TB-DNA 檢查。以核酸擴(kuò)增實時熒光的檢測系統(tǒng)（達(dá)安基因股份有限公司）、結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增的熒光制劑（中山大學(xué)達(dá)安基因有限公司提供）檢查痰液、肺泡灌洗液、胸腔積液中的TBDNA 表達(dá)水平。判定標(biāo)準(zhǔn)：以循環(huán)數(shù)值＜35 并合曲線為S 形為陽性，無循環(huán)數(shù)值為陰性；②T-SPOT 檢查。以結(jié)核感染T 細(xì)胞檢測試劑盒（英國Oxford Immu-note 公司）進(jìn)行T-SPOT 檢查。判定標(biāo)準(zhǔn)：以循環(huán)數(shù)值＜35 并合曲線為S 形為陽性，無循環(huán)數(shù)值為陰性。對照孔斑點個數(shù)0～5 個，抗原A 或B 孔斑點數(shù)-陰性對斑點數(shù)＞5為陽性；對照孔斑點數(shù)6～10 個，抗原A 或B 孔斑點數(shù)＞2 倍陰性斑點孔為陰性；不符合上述標(biāo)準(zhǔn)為陰性；③噬菌體檢測：以噬菌體裂解法檢測噬菌體。噬菌斑＜20個/平板為陰性，噬菌斑≥20 個/平板為陽性。TB-DNA、T-SPOT 檢查及噬菌體檢測聯(lián)合的結(jié)果判定為任意兩項或三項聯(lián)合中檢查結(jié)果為陽性者即可判為聯(lián)合陽性。

1.4 觀察指標(biāo) ①記錄三組TB-DNA、T-SPOT 檢查及噬菌體檢測陽性率；②記錄菌陰性肺結(jié)核組患者聯(lián)合檢查的陽性率；③根據(jù)檢查結(jié)果分析TB-DNA、T-SPOT檢查及噬菌體檢測對菌陰性肺結(jié)核的診斷價值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以［例（%）］表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 三組TB-DNA、T-SPOT 檢查及噬菌體檢測陽性率比較［例（%）］

2 結(jié)果

2.1 三組TB-DNA、T-SPOT 檢查及噬菌體檢測陽性率比較 菌陽性肺結(jié)核組TB-DNA、T-SPOT 檢查及噬菌陰體檢測陽性率高于且菌性肺結(jié)核組高于非結(jié)核病組（P＜0.05）。見表1。

2.2 菌陰性肺結(jié)核組患者聯(lián)合檢查的陽性率比較 菌陰性肺結(jié)核組患者TB-DNA+噬菌體+T-SPOT 聯(lián)合檢查陽性率最高，為84.09%。見表2。

2.3 TB-DNA、T-SPOT 檢查及噬菌體檢測對菌陰性肺結(jié)核的診斷價值 TB-DNA+噬菌體+T-SPOT 三者聯(lián)合診斷菌陰性肺結(jié)核的靈敏度、特異度、診斷符合率最高，分別為84.09%、100.00%、93.00%。見表3。

表2 菌陰性肺結(jié)核組患者聯(lián)合檢查的陽性率比較［例（%）］

表3 TB-DNA、T-SPOT 檢查及噬菌體檢測對菌陰性肺結(jié)核的診斷價值

3 討論

肺結(jié)核是患病率和感染率均較高的傳染性疾病，主要通過呼吸道傳播，其中以菌陰肺結(jié)核的人數(shù)及死亡人數(shù)較多。菌陰性肺結(jié)核屬于活動性肺結(jié)核，臨床檢查可見1 次痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌檢測、3 次痰涂片抗酸桿菌檢測均為陰性。肺結(jié)核患者前期一般經(jīng)細(xì)菌學(xué)檢查以發(fā)現(xiàn)傳染源，但菌陰性肺結(jié)核患者大多缺乏特異性臨床癥狀，無典型胸片表現(xiàn)，難以與肺炎、肺纖維化等其他肺部疾病進(jìn)行鑒別，使得臨床診斷難度較高，容易成為新的傳染源，進(jìn)一步增加肺結(jié)核流行風(fēng)險?，F(xiàn)階段，臨床主要以細(xì)菌學(xué)診斷作為肺結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其耗時長、靈敏度低，容易產(chǎn)生誤診、誤治。近年來T-SPOT、分子生物學(xué)檢測等新的診斷方法應(yīng)運而生，但關(guān)于相關(guān)診斷方法對菌陰性肺結(jié)核的診斷價值無統(tǒng)一定論［4，5］。

本研究結(jié)果顯示，菌陽性肺結(jié)核、菌陰性肺結(jié)核患者TB-DNA、T-SPOT 檢查及噬菌體檢測陽性率均高于非結(jié)核病患者，且隨著病原菌感染情況加重，三者陽性率增加，與李振生等［6］研究相一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，菌陰性肺結(jié)核組患者TB-DNA+噬菌體+T-SPOT 聯(lián)合檢查陽性率最高，且TB-DNA+噬菌體+T-SPOT 三者聯(lián)合診斷對菌陰性肺結(jié)核靈敏度、特異度、診斷符合率最高，提示TB-DNA+噬菌體+T-SPOT 單一檢測的診斷效果較差，而三者聯(lián)合可提高對菌陰性肺結(jié)核的診斷價值。分析其原因可能為：三者單一檢測各有優(yōu)劣，其中TB-DNA 雖可間接檢出結(jié)核桿菌水平，但有較高的檢查成本、技術(shù)要求，易出現(xiàn)假陽性而導(dǎo)致診斷價值降低。T-SPOT 檢查則可檢出結(jié)核分枝桿菌的特異性抗原（抗原A、抗原B）而診斷是否出現(xiàn)肺結(jié)核，但診斷菌陰性肺結(jié)核患者容易出現(xiàn)假陽性。噬菌體生長快、特異性高，故檢測噬菌體可為結(jié)核病的快速診斷提供新的契機(jī)，但其不能真實反映患者排菌狀態(tài)；而三者聯(lián)合檢查可彌補各自的不足，有助于提高對菌陰肺結(jié)核的診斷價值［7，8］。

綜上，菌陽性肺結(jié)核、菌陰性肺結(jié)核患者TB-DNA、T-SPOT 檢查及噬菌體檢測陽性率均高于非結(jié)核病患者，其中，菌陰性肺結(jié)核組患者TB-DNA+噬菌體+TSPOT 聯(lián)合檢查陽性率最高，且TB-DNA+噬菌體+TSPOT 單一檢測的診斷效果較差，而三者聯(lián)合可提高對菌陰性肺結(jié)核的診斷價值。