王海東 許亞梅 何平 楊婉容 王鴻旻

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

食管癌術(shù)后吻合口狹窄是最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，吻合口狹窄對患者的預后（生活質(zhì)量、營養(yǎng)及健康狀況）產(chǎn)生負面影響，食管擴張是當前公認治療吻合口狹窄的一線治療方法［1，2］。老年食管癌術(shù)后吻合口狹窄的患者普遍身體情況較差，內(nèi)鏡擴張術(shù)會對周圍組織黏膜造成較大刺激，使得許多患者不能耐受時間較長的治療過程，并有可能誘發(fā)惡心、疼痛、心律失常等即時并發(fā)癥。所以，對麻醉方法和藥物的選擇就突顯重要，以提高老年食管癌術(shù)后吻合口狹窄內(nèi)鏡擴張術(shù)圍術(shù)期舒適度、安全性及減少不良反應的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月至2021 年2 月在甘肅省腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心胃鏡室行食管癌術(shù)后吻合口狹窄內(nèi)鏡擴張術(shù)治療的老年患者90 例，其中男性57例，女性33 例。采用隨機數(shù)字表法分為A、B、C 三組，每組30 例，三組性別、年齡、體重及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過，患者及其家屬已簽署知情同意書。

表1 三組一般資料比較（±s）

表1 三組一般資料比較（±s）

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1.2 方法 所有行吻合口狹窄內(nèi)鏡擴張術(shù)治療的老年患者均需要在術(shù)前禁食8 小時，禁水6 小時，完善心電圖及相關(guān)病毒學檢查，嚴密監(jiān)測患者的心率、呼吸頻率等常規(guī)指標，開放右臂外周靜脈給藥通路，給予鼻導管吸氧4L/min，后輔助患者行左側(cè)臥位。A 組在檢查治療前10min 含服達克羅寧膠漿0.1g（10mL），B 組檢查治療前5min 靜脈滴注納布啡0.1mg/kg，C 組在檢查治療前10min 含服達克羅寧膠漿0.1g（10mL）并在檢查治療前5min 靜脈滴注納布啡0.05mg/kg。三組均在患者擺好體位后給予丙泊酚誘導劑量為1.5mg/kg（4mL/10s）靜脈緩慢推注，直至患者的意識和睫毛反射完全消失。并隨時觀察患者的血壓、心率以及SpO2等相關(guān)指標情況。若患者術(shù)中出現(xiàn)嗆咳、體動反應等麻醉深度不夠的情況時，靜脈追加丙泊酚0.5 mg/kg，可多次追加。為保證安全，患者術(shù)后觀察30 分鐘，無明顯不適，方可與陪員一起離開。

1.3 評價指標

1.3.1 麻醉藥物用量及不良反應。統(tǒng)計麻醉期間丙泊酚的誘導量和追加量。統(tǒng)計麻醉期間不良反應情況（呼吸抑制、嗆咳、體動反應）。

1.3.2 各組不同時間MAP、HR、SpO2比較。采用邁瑞監(jiān)護儀監(jiān)測記錄三組患者入室時（T0）、鏡檢時（T1）、擴張時（T2）、蘇醒時（T3）不同時間的基本生命體征（MAP、HR、SpO2）。

1.3.3 不同麻醉方法效果比較。觀察患者術(shù)畢清醒所需時間以及術(shù)后30 分鐘的VAS 評分（疼痛視覺模擬量表）和Ramsay 評分（鎮(zhèn)靜評分）。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用［n（%）］表示，比較行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組丙泊酚誘導量和追加量及不良反應比較 本研究結(jié)果顯示，B、C 組術(shù)中丙泊酚追加量少于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C 組呼吸抑制、嗆咳、體動反應發(fā)生均明顯少于A、B 兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 三組不同時間的基本生命體征比較 A、B、C 三組T0、T1、T2、T3時MAP、HR 、SpO2變化均較平穩(wěn)，且三組間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表3。

2.3 三組不同麻醉方法效果比較 三組患者在術(shù)后30 分鐘內(nèi)的VAS 評分和Ramsay 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），患者術(shù)畢觀察30 分鐘均無不良表現(xiàn)，可安全離開。從清醒時間觀察，C 組所需時間低于A、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 三組丙泊酚誘導量和追加量及不良反應比較［例（%）］

表3 三組不同時間MAP、HR、SpO2 比較（±s）

表3 三組不同時間MAP、HR、SpO2 比較（±s）

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表4 三組老年患者采用不同麻醉方法效果比較（±s）

表4 三組老年患者采用不同麻醉方法效果比較（±s）

注：與A、B 組比較，*P＜0.05

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3 討論

我國人口老齡化進程加快，手術(shù)、腫瘤等導致的食管狹窄嚴重影響患者生活質(zhì)量，且其發(fā)生率較高［3］。食管狹窄患者病情大多數(shù)會出現(xiàn)反復，需要多次接受治療［4］。同時，老年患者常合并心血管、呼吸和內(nèi)分泌系統(tǒng)等慢性疾病，機體耐受力差，因此需要為行食管內(nèi)鏡擴張術(shù)的老年患者提供較為安全、舒適的操作環(huán)境，減少治療過程中患者的應激反應。因此，為老年食管癌術(shù)后吻合口狹窄的患者，尋求效果好、應激反應低且并發(fā)癥少的麻醉方式是非常必要的。

丙泊酚具有誘導快速、術(shù)后清醒較快的特點，在無痛胃腸鏡、宮腔鏡、人工流產(chǎn)術(shù)中作為首選麻醉用藥［5，6］，但該藥鎮(zhèn)痛效應較弱，且對呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)也有一定抑制作用，為降低不良反應［7］，需與其他類型藥物復合使用，減少其使用劑量。

新型局麻藥達克羅寧，對黏膜表面穿透性強，麻醉起效快（2～10min），作用持久（2～4h），且對神經(jīng)系統(tǒng)影響小、過敏反應發(fā)生少，含服易于接受并有潤滑作用，在咽喉部、氣管及支氣管和上消化道等黏膜的表面麻醉中均取得了滿意效果［8］。

阿片類受體分為κ、μ 和δ，均具有鎮(zhèn)痛作用，但是激動μ、δ 受體會產(chǎn)生呼吸抑制［9］。納布啡是阿片受體的激動拮抗劑，起效快（2～3min）、藥效持久（3～6h），對μ 受體具有顯著的拮抗效果同時呼吸抑制較輕，存在理想的封頂效應；納布啡主要激動κ 受體，達到鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效應，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當，且對內(nèi)臟疼痛抑制明確，不良反應更少［10-11］，使其更適用于胃腸道手術(shù)麻醉［12］。納布啡安全性較高，若使用得當，甚至可完全避免μ受體相關(guān)副作用（呼吸抑制、藥物依賴等）的發(fā)生［13-14］，極少出現(xiàn)激動、幻覺等精神副作用，適用于日間手術(shù)或門診檢查的麻醉與鎮(zhèn)痛［13］。

本研究表明，三組患者不同時間的基本生命體征，MAP、HR、SpO2變化均較平穩(wěn)，且三組患者術(shù)后30 分鐘內(nèi)的VAS 評分和Ramsay 評分差異無統(tǒng)計學意義，說明三種麻醉方法均可滿足老年食管癌術(shù)后吻合口狹窄患者行內(nèi)鏡擴張術(shù)；但B、C 組術(shù)中丙泊酚追加量少于A 組，差異有統(tǒng)計學意義；C 組呼吸抑制、嗆咳、體動反應發(fā)生均明顯少于A、B 兩組，差異有統(tǒng)計學意義；且從清醒時間觀察，C 組所需時間低于A、B 組，差異有統(tǒng)計學意義；說明C 組較A、B 兩組可控性較好。

綜上，丙泊酚聯(lián)合達克羅寧膠漿同時復合小劑量納布啡（0.05mg/kg）在老年食管癌術(shù)后吻合口狹窄患者行內(nèi)鏡擴張術(shù)時具有較佳的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，取得理想的臨床療效，可顯著縮短患者的清醒時間，安全及可控性較高，同時提升患者及其家屬的滿意度，值得臨床推廣使用。