胡曉潘 周建業(yè) 周海靜 李志強(qiáng) 劉耀新

1.西北民族大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州730000；2.甘肅省口腔疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州730000

齲病是一種多因素共同作用的慢性感染性疾病，是口腔的多發(fā)病和常見病，有高達(dá)60%～90%的學(xué)校適齡兒童患齲病［1］。據(jù)第四次全國口腔流行病學(xué)調(diào)查顯示，12～15 歲青少年恒牙患齲率分別為38.5%、41.2%、43.3%、44.4%，青少年患齲率隨年齡逐年遞增，防齲任務(wù)嚴(yán)峻［2］。隨著分子生物學(xué)和人類基因組學(xué)研究的深入，越來越多的證據(jù)顯示，基因遺傳因素在齲病的發(fā)生和發(fā)展中扮演著重要的角色，患齲風(fēng)險(xiǎn)與宿主易感基因的多態(tài)性有關(guān)［3-4］。目前證據(jù)顯示，與齲病易感性相關(guān)的基因主要集中在以下四類：釉質(zhì)形成基因、唾液蛋白基因、免疫應(yīng)答基因以及味覺基因［5］。β 防御素1（beta defensin 1，DEFB1）是一種小分子抗微生物多肽，其廣泛存在于唾液中，作為機(jī)體防御性物質(zhì)參與天然免疫應(yīng)答，具有明顯的抗微生物作用，研究發(fā)現(xiàn)唾液DEFB1 的表達(dá)水平與齲病的發(fā)生密切相關(guān)［6-7］。DEFB1 基因rs11362 多態(tài)性與齲病的關(guān)聯(lián)研究已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道，但是研究結(jié)論并不完全一致［8-9］。本研究將借助Meta分析綜合評(píng)估相關(guān)研究，探究DEFB1 基因rs11362 多態(tài)性與齲病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的確切關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 采用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索PubMed、Web of Science、Springerlink、Embace、維普、CNKI、萬方以及CBM等數(shù)據(jù)庫，以“β 防御素1，基因多態(tài)性，齲病”為中文關(guān)鍵詞，以“DEFB1/beta defensin 1，Caries，Gene polymorphism”為英文關(guān)鍵詞，收集有關(guān)DEFB1 基因rs11362多態(tài)性與齲病易感性的相關(guān)文獻(xiàn)，包括學(xué)位論文。其他可利用的文獻(xiàn)均采取文獻(xiàn)追溯的方法來確定，文獻(xiàn)檢索時(shí)間截止到2020 年12 月1 日。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)。①研究均為病例對(duì)照研究；②DEFB1基因rs11362 多態(tài)性與齲病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)文獻(xiàn)；③各研究實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和方法相似；④文獻(xiàn)數(shù)據(jù)完整，納入文獻(xiàn)的對(duì)照組需遵循HWE 定律；⑤文章以中文或英文形式全文發(fā)表。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)。①無對(duì)照組或未提供病例基本信息的文獻(xiàn)；②重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)以及信息少、無法利用的文獻(xiàn)；③綜述，會(huì)議論文或未全文發(fā)表的摘要等。

1.3 提取數(shù)據(jù)及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究由兩名研究者進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，交叉核對(duì)，不一致時(shí)進(jìn)行討論解決或由第三位研究者協(xié)助解決。提取信息包括：第一作者、文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、國家/地區(qū)、人種、基因檢測(cè)類型、樣本量及兩組人群的基因組數(shù)量等。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）［10］量表，以病例組和對(duì)照組的選擇、組間可比性及危險(xiǎn)因素的暴露情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)質(zhì)量評(píng)分≥4 分時(shí)，認(rèn)為質(zhì)量可靠；評(píng)分≥7 分時(shí)，認(rèn)為是高質(zhì)量的研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用Stata 15.0 軟件進(jìn)行Meta 分析，計(jì)量資料利用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)指標(biāo)，分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）為效應(yīng)指標(biāo)。研究的各效應(yīng)量均給出點(diǎn)估計(jì)值和95%CI，采用χ2檢驗(yàn)評(píng)估各研究結(jié)果間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1），并結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。當(dāng)各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2＜50%，P＞0.1），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；當(dāng)各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。當(dāng)各研究結(jié)果存在明顯的臨床異質(zhì)性時(shí)，則采用亞組分析處理。Meta 分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)27 篇，經(jīng)全文篩選后，發(fā)現(xiàn)DEFB1 基因rs11362 多態(tài)性與齲病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)的病例對(duì)照研究9 篇。嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)逐次剔除4 項(xiàng)研究（1 項(xiàng)研究人群對(duì)照組不遵循HWE 定律［11］，有2 項(xiàng)研究未提供詳細(xì)的基因型和等位基因頻率［12-13］，1 項(xiàng)研究為會(huì)議摘要［14］）。最終納入病例對(duì)照研究5 篇，其中岳海泉等［15］和Oliveira D 等［8］2 項(xiàng)研究包含兩個(gè)不同民族或地域的獨(dú)立研究，可各自視為2 項(xiàng)病例對(duì)照研究。因此，本次Meta分析共納入7 項(xiàng)病例對(duì)照研究（5 篇英文，2 篇中文）。其中有5 項(xiàng)研究對(duì)象為Caucasian，2 項(xiàng)研究為Asian，可納入的研究對(duì)象共計(jì)1 696 例（病例組905 例，對(duì)照組791 例），納入研究的基本情況見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 Meta 分析結(jié)果 如圖1 和表2 所示，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示在顯性模型（CC+TC vs TT）中各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（Ph=0.45，I2=0.0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示DEFB1 基因rs11362 多態(tài)性與齲病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無明顯相關(guān)性（P=0.07，OR=0.77，95%CI=0.58～1.02）。如表2 所示，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，在顯性模型（CC vs TT）中各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（Ph=0.08，I2=47.5%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示DEFB1 基因rs11362 多態(tài)性與齲病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無明顯相關(guān)性（P=0.23，OR=0.76，95%CI=0.49～1.19）。同樣的，在（C vs T）和（CC vs TC+TT）模型中各研究間均存在顯著異質(zhì)性，采用隨機(jī)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示在等位基因C vs T 模型及隱形模型CC vs TC+TT中均未發(fā)現(xiàn)DEFB1 基因rs11362 多態(tài)性與齲病存在顯著相關(guān)性（C vs T：P=0.42，OR=0.89，95%CI=0.67～1.19；CC vs TC+TT：P=0.86，OR=0.96，95%CI=0.61～1.52）。

圖1 DEFB1 基因rs11362 多態(tài)性與齲病易感性的關(guān)系（CC+TC vs TT）

2.3 亞組分析結(jié)果 在各個(gè)模型下，按不同人種進(jìn)行亞組分析，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)DEFB1 基因rs11362 多態(tài)性與齲病易感性在Caucasian 及Asian 人種中具有顯著相關(guān)性（P＞0.05）。見表2。

表2 Meta 分析結(jié)果

2.4 發(fā)表偏倚 各模型Meta 分析未見明確的發(fā)表偏倚。以顯性模型CC+TC vs TT 為例（圖2），利用Begg's test繪制漏斗圖，結(jié)果納入的研究完整地出現(xiàn)在圖上，且以合并效應(yīng)量OR 值為中心散開分布，基本對(duì)稱，呈倒置漏斗型。進(jìn)一步采用Egger's test 進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示P=0.430，表明各模型納入合并分析的研究無明確的發(fā)表偏倚。

圖2 發(fā)表偏倚分析漏斗圖（CC+TC vs TT）

2.5 敏感性分析 在CC+TC vs TT、C vs T、CC vs TT 及CC vs TC+TT 4 種模型中分別進(jìn)行逐一剔除敏感性分析，剔除前后Meta 分析總效應(yīng)量未發(fā)生明顯變化。

3 討論

齲病的發(fā)生、發(fā)展與宿主因素、環(huán)境因素及其交互作用有著密切的聯(lián)系，基因遺傳、唾液、微生物以及抗菌肽等多種影響因素都扮演著重要的角色［16-17］。來源于唾液中的β 防御素是由β 防御素基因表達(dá)的一種小分子多肽，具有良好的抗微生物性能，可在生物體和環(huán)境間形成第一道免疫屏障，有研究［6，9］發(fā)現(xiàn)唾液β 防御素-1 的濃度與齲病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，提示β 防御素-1 對(duì)抵抗齲病的發(fā)生有重要的作用。

DEFB1 基因定位于人8p23.1，由36 個(gè)氨基酸組成，約7.0kb，存在多個(gè)基因多態(tài)性位點(diǎn)，rs11362 位點(diǎn)（C/T）位于基因的啟動(dòng)子區(qū)域。2010 年，Ozturk A 等［7］首次報(bào)道了DEFB1 基因rs11362 位點(diǎn)基因多態(tài)性與齲病易感性的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)基因變異使得人群患高齲的風(fēng)險(xiǎn)提高了5.4 倍（P=0.007；OR=5.4；95%CI=1.58～18.44）。2013年，在一項(xiàng)對(duì)唇腭裂兒童患齲易感性的關(guān)系研究中，研究者［18］發(fā)現(xiàn)，rs11362 等位基因C 攜帶者患齲風(fēng)險(xiǎn)增加了3.16 倍（P=0.031；OR=3.16；95%CI=0.97～10.62），然而該研究對(duì)象全部為唇腭裂患兒，而非健康人群。同年，岳海泉等［15］對(duì)355 例漢族和裕固族人群患齲風(fēng)險(xiǎn)與rs11362 基因多態(tài)性進(jìn)行了關(guān)聯(lián)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以CC 為參照，TC 基因型使得裕固族人群患齲風(fēng)險(xiǎn)降低了2.3倍（OR=0.438；95%CI=0.201～0.783），然而研究中的漢族人群未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，提示遺傳變異可能與種族相關(guān)。隨后的一項(xiàng)關(guān)于土耳其2～5 歲兒童乳牙患齲風(fēng)險(xiǎn)的研究中［13］未發(fā)現(xiàn)rs11362 位點(diǎn)基因多態(tài)性與其相關(guān)，而另一項(xiàng)關(guān)于意大利成人恒牙患齲風(fēng)險(xiǎn)的研究中［12］，研究者卻發(fā)現(xiàn)T 等位基因攜帶者可增加人群的患齲風(fēng)險(xiǎn)，與前所述的研究結(jié)論不一致，然而這兩項(xiàng)研究均未給出具體的基因型頻率，僅提供了P 值或者是OR（95%CI）值，筆者曾試圖聯(lián)系并獲得詳細(xì)的數(shù)據(jù)，但最終仍無法獲得，因此，這兩項(xiàng)研究沒有出現(xiàn)在Meta 分析模型中。同樣地，2016 年，Yildiz G 等［11］對(duì)土耳其成人恒牙患齲風(fēng)險(xiǎn)的研究中，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)T 等位基因攜帶者可使人群的患齲風(fēng)險(xiǎn)提高5.5 倍，然而令人遺憾的是，經(jīng)過反復(fù)核算，該研究人群對(duì)照組不遵循HWE 定律（P=0.001），因此，該項(xiàng)研究也未出現(xiàn)在Meta 分析模型中。2017 年，Lips A 等［9］研究發(fā)現(xiàn)巴西地區(qū)兒童β 防御素-1 的濃度與齲病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，但該研究并沒有發(fā)現(xiàn)rs11362 位點(diǎn)基因多態(tài)性與患齲風(fēng)險(xiǎn)有顯著關(guān)聯(lián)性。隨后Oliveira D 等［8］分別對(duì)巴西地區(qū)兩組青少年人群（Manaus 和Ribeirao Preto）進(jìn)行了相關(guān)多態(tài)性研究，結(jié)果僅發(fā)現(xiàn)Ribeirao Preto 地區(qū)兒童在混合牙列組患齲風(fēng)險(xiǎn)與rs11362 基因多態(tài)性顯著關(guān)聯(lián)（P=0.02），研究結(jié)論在不同地區(qū)不同組別中存在差異。

本研究應(yīng)用Meta 分析方法較為全面地分析了DEFB1 基因rs11362 位點(diǎn)基因多態(tài)性與齲病易感性及患齲風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，以基因型CC 為參照，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)二者存在明顯關(guān)聯(lián)性（P＞0.05），按人種進(jìn)行亞組分析，結(jié)果同樣沒有發(fā)現(xiàn)二者存在顯著相關(guān)性（P＞0.05），因此，Meta 分析結(jié)果提示DEFB1 基因rs11362 位點(diǎn)多態(tài)性可能與患齲風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)。這與前述的某些單項(xiàng)研究結(jié)論不一致，可能與研究的樣本量大小有關(guān)。本研究對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的多項(xiàng)獨(dú)立研究進(jìn)行合并分析，共涉及905例病例患者，791 例對(duì)照人群，在一定程度上克服了樣本量小的局限性，較大的樣本量使得研究結(jié)果可信度更高。本次研究，未發(fā)現(xiàn)明確的發(fā)表偏倚，在敏感性分析中Meta 分析總效應(yīng)量在剔除前后均未發(fā)生明顯改變，以上結(jié)果提示本次Meta 分析研究結(jié)果較為可靠。盡管如此，本研究也存在一定的不足：①齲病是一種多基因引起的基因遺傳疾病，研究單基因單位點(diǎn)基因多態(tài)性可能影響結(jié)果的全面性，提示后期需要對(duì)多個(gè)基因多個(gè)位點(diǎn)多態(tài)性進(jìn)行關(guān)聯(lián)及交互研究；②年齡是影響患齲風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，原始研究之間年齡范圍跨度相對(duì)較大，可能影響結(jié)果的可靠性，建議后期研究要在控制年齡因素影響的前提下，進(jìn)行大樣本人群的驗(yàn)證研究；③病例對(duì)照組按照DMFT/DMFS 的分組標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一，飲食習(xí)慣及口腔衛(wèi)生狀況的不一致性也可能造成結(jié)果的不準(zhǔn)確性，需要后期研究加以考慮；④本研究納入的文獻(xiàn)僅限定在中英文文獻(xiàn)，可能有其他語種的相關(guān)文獻(xiàn)遺失，即使未發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚，但不能排除發(fā)表偏倚存在的可能。

綜上所述，綜合現(xiàn)有證據(jù)尚未發(fā)現(xiàn)DEFB1 基因rs11362 位點(diǎn)多態(tài)性與齲病患病風(fēng)險(xiǎn)存在顯著關(guān)聯(lián)性，其與齲病發(fā)生發(fā)展的確切關(guān)系還有待后期更全面更科學(xué)的評(píng)價(jià)，建議后期研究要把控好研究樣本的一致性，開展更多高質(zhì)量的大樣本人群研究，建議采用定性分析和定量分析相結(jié)合，將易感基因多態(tài)性和其他影響因素相結(jié)合，并進(jìn)行綜合分析評(píng)價(jià)，為齲病的早期預(yù)防、早期診斷和早期治療提供更加科學(xué)合理的防治策略。