孫立晨 苗軍

(1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院,天津 300070;2天津市天津醫(yī)院脊柱二科)

頸椎病是一種與年齡有關(guān)的頸椎疾病，由椎間盤進行性退變引起。椎間盤退變可能導(dǎo)致神經(jīng)根受壓、拉伸或成角，導(dǎo)致神經(jīng)根病、脊髓病和脊髓反復(fù)損傷〔1，2〕。傳統(tǒng)上，前路頸椎間盤切除術(shù)融合術(shù)(ACDF)是標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)措施。頸椎前路手術(shù)是一種安全有效的治療退行性頸椎病的方法，由Clard、Smith和Robinson于1958年首次報道〔3，4〕。頸前路椎間盤切除融合手術(shù)是目前最先進的頸椎外科手術(shù)方式之一，在頸椎病的治療中發(fā)揮重要作用〔5〕。ACDF是一種傳統(tǒng)的前路椎間融合器和鋼板固定系統(tǒng)，在這個過程中，神經(jīng)減壓是通過椎間盤切除術(shù)來實現(xiàn)的，脊柱的穩(wěn)定是通過自體骨、同種異體骨或聚醚醚酮等合成材料融合兩塊或兩塊以上的椎骨來實現(xiàn)的〔6〕。顯微鏡輔助ACDF顯示了良好的脊柱融合率和較高的臨床成功率，但仍存在局限性〔7，8〕。ACDF的缺點包括脊柱活動受限或喪失、椎間盤內(nèi)壓力增高及相鄰節(jié)段運動增加、移植物假關(guān)節(jié)和自體移植物采收部位疼痛〔9〕。本研究旨在探究顯微鏡輔助下ACDF治療老年患者頸椎病的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年1月在天津市天津醫(yī)院收治老年頸椎病患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～75歲；②磁共振成像顯示頸椎脊髓或神經(jīng)根受壓；③患者同意接受ACDF治療；④無頸椎手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動性或既往感染、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷、強直性脊柱炎、后縱韌帶骨化或伴發(fā)腰椎狹窄的患者；②重要數(shù)據(jù)缺失患者；③合并精神及心理疾病者。

1.2研究分組 患者分為觀察組和對照組。兩組年齡、性別、身高、體重及保守治療時間均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

對照組60例患者會接受傳統(tǒng)方案：頸前路椎間盤切除減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)?；颊咴诼樽砣砗螅捎糜仪皞?cè)切口顯露手術(shù)野。將椎體螺釘插入鄰近病變椎間隙的上下椎體，打開Caspar撐開器，在直視下取出病變椎間盤，用深部椎體撐開器適當(dāng)打開椎間隙，直到椎體周圍軟組織有一定張力，恢復(fù)到正常椎間隙的高度，并使用Caspar擴展器保持該高度。用槍式咬骨鉗小心去除椎體后緣骨贅和突出椎管內(nèi)的退行性椎間盤。兩側(cè)到達鉤狀椎關(guān)節(jié)。一些患者的椎間盤突出到神經(jīng)根管內(nèi)。在手術(shù)過程中，骨頭可以咬住關(guān)節(jié)突患側(cè)。繼續(xù)向神經(jīng)根管方向擴張和切除骨骼。小心地取出外側(cè)突出的椎間盤，直到受壓的神經(jīng)根完全游離。完全減壓后，用刮匙刮軟骨終板，直到血液從骨表面滲出。注意保持椎間盤上下骨終板的完整性。取與椎間盤高度和形狀一致的籠狀試模，放入椎間隙。其尺寸應(yīng)使測試模具靠近上下端板，但不應(yīng)太松或太緊。然后取出試驗?zāi)＞?，將其放入減壓時切下的骨預(yù)填充的相應(yīng)籠模型中。選擇長度合適的鈦板，經(jīng)適當(dāng)預(yù)彎后固定在椎體前方。每個椎體用2枚皮質(zhì)螺釘固定，鎖定螺釘鎖定鈦板。清潔切口，分層縫合皮下組織和皮膚。觀察組60例接受顯微鏡輔助下ACDF。氣管插管全麻成功后，采取仰臥位、頭中立位和頸部后伸位，并在肩部和頸部放置墊子。常規(guī)消毒和鋪毛巾：取右側(cè)頸前橫切口，通過皮膚、皮下組織和頸闊肌逐層暴露，被動分離定位頸部內(nèi)臟鞘和頸動脈鞘，然后用拉鉤將氣管和食道拉向中線，頸動脈鞘略向右，以露出手術(shù)段的椎體和間隙。切開前縱韌帶，兩側(cè)剝離，露出頸椎體和椎間盤纖維環(huán)外層。安裝椎體撐開器，適當(dāng)擴大椎間隙，用鋒利的小刀沿間隙切斷纖維環(huán)，然后用髓核鉗從淺到深分階段取出髓核，咬掉椎體后部的骨贅和兩側(cè)關(guān)節(jié)，接近椎體后緣時，用刮匙刮去殘留的椎間盤組織和軟骨板。用神經(jīng)剝離器探查椎體后緣和硬膜外間隙，以確保其通暢，無殘余致壓物質(zhì)。此時，減壓已完成。刮除椎間隙上下端板軟骨，放置大小合適的椎間籠，松開椎間撐開器，放置頸椎前路鈦板螺釘固定鎖定。沖洗止血后，用明膠海綿覆蓋，切口引流，分層縫合。典型病例(男，62歲)見圖1。

A，B：術(shù)前X線片顯示頸椎弧度消失；C：術(shù)前CT掃描顯示頸椎弧度消失及椎間隙改變；D：術(shù)前MRI顯示C4～C5和C5～C6頸椎間盤突出；E，F(xiàn)：術(shù)后X光顯示C4～C5和C5～C6頸椎融合器和鋼板位置良好圖1 典型病例X線片、CT及MRI

1.3觀察指標(biāo) (1)對比兩組患者手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥(神經(jīng)損傷、大出血、切口感染)；(2)對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 w、術(shù)后3個月視覺模擬評分(VAS)，以此觀察患者頸部與上肢疼痛情況。無痛0分，輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～9分，劇烈疼痛10分。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組平均手術(shù)時長、術(shù)中出血量比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

2.2兩組VAS比較 兩組術(shù)前VAS無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。兩組術(shù)后1 w、術(shù)后3個月VAS均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，且觀察組術(shù)后1 w、術(shù)后3個月VAS下降幅度顯著大于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組平均手術(shù)時長、術(shù)中出血量比較

表3 兩組手術(shù)不同時間VAS比較

2.3兩組并發(fā)癥情況比較 兩組均無患者發(fā)生神經(jīng)損傷與大出血情況，均有2例(3.33%)切口感染，兩組總發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

3 討 論

頸椎病已成為最常見、最多發(fā)病之一的疾病。頸椎病引起的頸部疼痛較為常見，可伴有頭暈〔10，11〕。這種頭暈不是前庭神經(jīng)病變引起的，很少引起真正的眩暈。頸源性頭暈患者常主訴頸部疼痛、僵硬、頭痛、視覺障礙、惡心和耳鳴〔12〕。頸椎病是老年人最常見的神經(jīng)根和脊髓退行性疾病，其診斷包括癥狀、體征和各種影像學(xué)檢查〔13〕。由于老年人口數(shù)量的增加，老年患者頸椎病的發(fā)病率逐年增加。頸椎病可表現(xiàn)為一系列癥狀，包括局限性軸痛、放射狀神經(jīng)根痛、頭痛、運動無力和感覺喪失〔14〕。當(dāng)癥狀持續(xù)時，可選擇保守治療，如神經(jīng)阻滯、類固醇或射頻去神經(jīng)。然而，一定比例的頸椎病患者會也出現(xiàn)不同程度的癥狀，如眩暈、耳鳴、視力模糊、頭痛、惡心、嘔吐、心悸、高血壓和胃腸道不適〔15〕。當(dāng)患者對保守治療無反應(yīng)時，可考慮手術(shù)干預(yù)。頸椎病的治療包括前路和后路手術(shù)。ACDF作為頸椎病治療的標(biāo)準(zhǔn)操作方法之一，已成為治療頸椎病退行性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。ACDF的具體適應(yīng)證有：頸椎間盤突出、頸椎間盤狹窄、慢性頸椎間盤退變、伴有脊髓型頸椎病或神經(jīng)根型頸椎病〔8,9〕。ACDF通過去除突出的椎間盤、骨贅和肥大的后韌帶來實現(xiàn)直接的脊髓減壓，以防止神經(jīng)惡化和恢復(fù)頸椎前凸。通常的ACDF技術(shù)通常包括使用自體三皮質(zhì)髂骨移植和頸椎前路內(nèi)固定，這可能導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難和鄰接水平骨化發(fā)展及供區(qū)疼痛〔16～18〕。與頸椎手術(shù)相關(guān)的潛在常見并發(fā)癥的發(fā)生率為2%～70%〔16,19〕。偶爾出現(xiàn)復(fù)發(fā)性神經(jīng)麻痹、呼吸功能不全、硬膜外血腫、四肢癱瘓和咽部損傷，發(fā)生率為0.2%～1.1%〔8，20，21〕。然而，死亡的情況并不常見。隨著技術(shù)發(fā)展，顯微鏡已被設(shè)計用于方便ACDF手術(shù)。目前，顯微鏡已經(jīng)成為ACDF的黃金標(biāo)準(zhǔn)可視化工具，因為它具有立體視覺、照明和放大功能。吳信波等〔22〕在60例單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病患者探究標(biāo)準(zhǔn)ACDF與顯微鏡輔助ACDF手術(shù)療效對比。研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)ACDF和顯微鏡輔助ACDF是治療單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病有效的方法，但顯微鏡輔助ACDF可有效止血，減少出血量和并發(fā)癥，是治療單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病優(yōu)先選擇的手術(shù)方法。伍搏宇等〔23〕回顧性分析57例脊髓型頸椎病的臨床資料，將患者分為ACDF手術(shù)及顯微鏡下ACDF手術(shù)。結(jié)果證明顯微鏡下ACDF和常規(guī)ACDF治療脊髓型頸椎病均療效滿意，顯微鏡下ACDF具有出血量少、術(shù)后引流量少、視野清晰等優(yōu)點。

綜上，顯微鏡輔助 ACDF 是治療老年患者頸椎病有效的方法，可有效降低患者術(shù)后痛感，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生。