許瀟 嚴(yán)姝瑛 李洺 徐華娟 陳慧琳 劉煜昊 王啟星

(1上海建工醫(yī)院ICU，上海 200083；2同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)

老年重癥肺炎是老年人最常見(jiàn)危重感染性疾病之一，起病隱匿、進(jìn)展迅速、預(yù)后較差、病死率高〔1,2〕。對(duì)影響老年重癥肺炎患者預(yù)后的因素進(jìn)行分析尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎會(huì)激發(fā)應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)一步使血糖升高，而高血糖會(huì)進(jìn)一步加重感染，導(dǎo)致病情惡化，與不良預(yù)后有關(guān)〔3〕。血糖對(duì)機(jī)體組織器官的損害主要通過(guò)慢性持續(xù)性高血糖與血糖波動(dòng)兩種方式體現(xiàn)〔4〕，其中血糖波動(dòng)性指非穩(wěn)態(tài)波動(dòng)血糖在峰值和谷值之間波動(dòng)的幅度，與膿毒癥、胰腺炎等危重癥患者的臨床預(yù)后關(guān)系密切〔5〕。然而有關(guān)波動(dòng)性高血糖與老年重癥肺炎患者短期預(yù)后的關(guān)系少有報(bào)道。本研究分析波動(dòng)性高血糖與老年重癥肺炎患者短期預(yù)后的關(guān)系，以期為評(píng)估老年重癥肺炎患者預(yù)后并及早采取相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù)，對(duì)提高患者生存率有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年8月至2020年3月上海建工醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房的老年重癥肺炎患者122例作為研究對(duì)象，男62例，女60例，年齡62～85歲，平均年齡(74.15±5.77)歲。根據(jù)28 d預(yù)后情況將患者分為存活組87例和死亡組35例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》〔6〕中有關(guān)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有胸片浸潤(rùn)表現(xiàn)；③有完整診斷資料，且病情診斷明確；④自愿參與且中途無(wú)退出研究者；⑤重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間≥48 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往糖尿病者；②甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、服用甲狀腺素者；③胰腺疾病治療后影響胰島正常功能者；④長(zhǎng)期或入院時(shí)使用糖皮質(zhì)激素藥物者。本研究經(jīng)上海建工醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并通過(guò)后實(shí)施，且所有患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2一般資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、多器官功能障礙綜合征病情嚴(yán)重度及預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)評(píng)分〔7〕、急性生理與慢性健康評(píng)定(APACHE)Ⅱ量表評(píng)分〔8〕、呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。其中在患者確診為老年重癥肺炎24 h內(nèi)，進(jìn)行MODS評(píng)分：賦予反映各臟器功能的指標(biāo)反映病情嚴(yán)重程度的等級(jí)分值，總分24分，分值范圍是0～4分，0分為功能正常，1～4分為功能異?；蛩ソ?。以急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康評(píng)分3項(xiàng)指標(biāo)的最差值為評(píng)分依據(jù)，計(jì)算各個(gè)患者APACHE Ⅱ評(píng)分總分值，以評(píng)價(jià)患者病情嚴(yán)重程度，最高分為71分，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重。

1.3血糖監(jiān)測(cè)及調(diào)控 所有患者入ICU后48 h內(nèi)采用指尖血糖儀(上藥嘉定醫(yī)藥有限公司，型號(hào)：魚(yú)躍550)測(cè)指尖血糖，每4 h測(cè)1次，共12次。血糖控制目標(biāo)為5.1～8.3 mmol/L。血糖波動(dòng)情況評(píng)估指標(biāo)：入組時(shí)初始血糖(BGadm)、24 h平均血糖(BGmean)、血糖最大值、血糖最小值、血糖標(biāo)準(zhǔn)差(BGsd)、高血糖發(fā)生率=高血糖發(fā)生次數(shù)/測(cè)血糖總次數(shù)(高血糖定義為血糖≥10.0 mmol/L)〔9〕、血糖不穩(wěn)定指數(shù)(GLI)。GLI=〔∑(ΔBG2/Δh)〕/d，其中ΔBG指相鄰兩次血糖差值，Δh指相鄰兩次測(cè)血糖時(shí)間間隔(h)，d為測(cè)量血糖總天數(shù)〔10〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Pearson分析、COX回歸分析、受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與存活組比較，死亡組APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分均顯著升高(均P<0.05)，呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間顯著降低(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組血糖相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)比較 兩組BGadm、血糖最大值、血糖最小值、高血糖發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與存活組比較，死亡組BGmean、BGsd、GLI水平均顯著升高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血糖相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)比較

2.3血糖相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)GLI、BGmean、BGsd與APACHE Ⅱ評(píng)分、MODS評(píng)分相關(guān)性 血糖相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)GLI、BGmean、BGsd與APACHE Ⅱ評(píng)分、MODS評(píng)分均呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4影響老年重癥肺炎患者死亡的COX危險(xiǎn)因素分析 單因素COX分析顯示，呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間少、機(jī)械通氣時(shí)間少、BGmean、BGsd、GLI水平高均是老年重癥肺炎患者死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)；多因素COX分析顯示，GLI水平高是老年重癥肺炎患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=2.558，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 血糖相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)GLI、BGmean、BGsd與APACHE Ⅱ評(píng)分、MODS評(píng)分相關(guān)性

表4 影響老年重癥肺炎患者死亡的COX危險(xiǎn)因素分析

2.5GLI對(duì)老年重癥肺炎患者死亡的診斷價(jià)值 ROC結(jié)果顯示，GLI水平診斷老年重癥肺炎患者死亡的AUC為0.869(95%CI：0.751～0.861)，截?cái)嘀禐?.93〔mmol/L2(h·d)〕，其靈敏度、特異度分別為80.3%、89.8%。

3 討 論

重癥肺炎是呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重受累的病癥，隨著社會(huì)發(fā)展，人口老齡化趨勢(shì)加重，慢性疾病及免疫力低下患者逐漸增多，同時(shí)病原體變異、細(xì)菌耐藥形勢(shì)日益嚴(yán)峻，老年重癥肺炎發(fā)病率、病死率呈逐漸上升趨勢(shì)，給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)〔11〕。研究表明，應(yīng)激反應(yīng)引起的高血糖與危重癥患者不良預(yù)后關(guān)系密切〔12～14〕。

APACHE Ⅱ評(píng)分是綜合評(píng)價(jià)危重癥疾病最常用的評(píng)分量表，能綜合評(píng)價(jià)患者急性生理、慢性健康狀況，APACHE Ⅱ評(píng)分越高，表明疾病嚴(yán)重程度越大，預(yù)后越差，可準(zhǔn)確、全面反映患者全身狀況〔15,16〕。MODS評(píng)分系統(tǒng)是由六大器官系統(tǒng)功能評(píng)估組成的評(píng)分體系，用于評(píng)估患者臟器損傷嚴(yán)重程度，分值越高，損傷越嚴(yán)重，也是目前廣泛運(yùn)用于危重疾病患者死亡的預(yù)后預(yù)測(cè)評(píng)分方法〔17〕。本研究結(jié)果說(shuō)明老年重癥肺炎死亡組比存活組病情更嚴(yán)重，預(yù)后更差；呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間與老年重癥肺炎患者預(yù)后關(guān)系密切，臨床應(yīng)予以重視。

血糖波動(dòng)性表示個(gè)體在一定時(shí)間內(nèi)血糖波動(dòng)的程度，是指動(dòng)態(tài)變化血糖在峰值、谷值之間波動(dòng)的幅度，其不依賴于血糖水平而獨(dú)立存在。目前評(píng)估血糖波動(dòng)性的指標(biāo)很多，但仍沒(méi)有統(tǒng)一的量化指標(biāo)〔18,19〕。臨床常采用BGadm、BGmean、BGsd、血糖最大值、血糖最小值、GLI水平變化來(lái)表示血糖波動(dòng)程度。高隆等〔20〕研究發(fā)現(xiàn)，急性呼吸窘迫綜合征死亡組患者BGsd水平顯著高于存活組患者，且與患者28 d死亡時(shí)間呈正相關(guān)。本研究說(shuō)明老年重癥肺炎死亡組血糖波動(dòng)程度更大，提示血糖波動(dòng)性對(duì)老年重癥肺炎預(yù)后有較大影響，老年重癥肺炎患者血糖波動(dòng)與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，對(duì)老年重癥肺炎預(yù)后有較大影響，血糖波動(dòng)程度大與患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān)，其波動(dòng)程度可增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。原因可能是波動(dòng)性血糖，增加了患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，使內(nèi)皮細(xì)胞損傷和凋亡增加，巨噬細(xì)胞等吞噬性、殺菌能力降低，造成呼吸道免疫缺陷，最終影響重癥肺炎患者預(yù)后〔21〕。GLI測(cè)定能夠同時(shí)兼顧血糖測(cè)定時(shí)間、時(shí)間間隔，并反映患者血糖變化幅度、速度，能較大程度反映血糖波動(dòng)性〔22〕。

綜上，波動(dòng)性高血糖對(duì)老年重癥肺炎患者短期預(yù)后有較大影響，GLI對(duì)患者28 d死亡有一定診斷價(jià)值，可為臨床評(píng)估患者短期預(yù)后并制定合理治療方案提供一定參考。