崔海軍，楊超，劉健

（唐山市工人醫(yī)院 泌尿外科，河北 唐山 063003）

泌尿系統(tǒng)結(jié)石又稱尿石癥，是指因尿液濃縮而形成沉淀成塊或顆粒的聚集物，于輸尿管、膀胱、腎、尿道可見[1-2]。結(jié)石長期滯留，可導(dǎo)致局部尿路黏膜出血或破潰、黏膜不典型增生、間質(zhì)纖維化，細菌侵犯黏膜，誘發(fā)尿路感染[3-4]。若未及時干預(yù)，隨著感染不斷加重，可造成病情反復(fù)遷延、防御功能降低、腎功能衰減，甚至誘發(fā)尿源性膿毒血癥或死亡[5]。抗菌藥物在防治尿路感染中具有重要作用，但由于抗菌藥物的不規(guī)范或不合理頻繁使用，加之菌群種類變化，導(dǎo)致尿路感染患者的細菌耐藥性不斷增加、療效降低[6-7]。因此，掌握尿路感染危險因素、了解致病譜和耐藥譜，在規(guī)范使用抗菌藥物、控制疾病發(fā)生、發(fā)展中尤為關(guān)鍵。本研究就泌尿系統(tǒng)結(jié)石伴尿路感染患者病原菌分布、耐藥性及危險因素做如下分析，為泌尿系統(tǒng)結(jié)石伴尿路感染的防治提供經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，選取2017年1月—2020年2月就診于唐山市工人醫(yī)院的600 例泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者。其中，男性342 例，女性258 例；年齡34～79 歲，平均（53.62±5.16）歲；平均BMI（22.96±2.14）kg/m2；結(jié)石數(shù)量＜2 枚346 例，≥2 枚254 例；結(jié)石直徑＜3 mm 279 例，≥3 mm 321 例；結(jié)石位置：上尿路結(jié)石311 例，下尿路結(jié)石289 例。納入標準：①符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[8]的泌尿系統(tǒng)結(jié)石診斷標準，并經(jīng)CT、超聲等影像學診斷確診；②初診；③尿檢前2 周內(nèi)未接受激素類藥物、免疫制劑、抗菌藥物治療；④自愿簽署知情同意書。排除標準：①心、肺、腎等重要臟器功能嚴重障礙；②合并血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾??；③伴有其他感染性疾??；④對所有抗菌藥物過敏；⑤月經(jīng)期、哺乳期或妊娠期女性；⑥其他致人體菌群失衡相關(guān)疾病。根據(jù)是否發(fā)生尿路感染分為非感染組、感染組，分別有124 例、476 例。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 尿路感染診斷標準

中段尿沉渣白細胞計數(shù)＞10 個/HP；中段尿細菌定量培養(yǎng)顯示革蘭陰性桿菌＞1×105CFU/mL，革蘭陽性球菌＞1×104CFU/mL。符合以上標準即可診斷為尿路感染。

1.3 方法

1.3.1 一般資料收集向患者發(fā)放自制調(diào)查問卷，收集患者年齡、性別、BMI 等信息；通過尿液分析儀測定尿液pH 值；利用64 排螺旋CT（Definition AS+，德國西門子公司）、彩色超聲診斷系統(tǒng)（HD15型，上海歐啟電子科技有限公司）檢查患者泌尿系統(tǒng)，確定患者是否伴有腎積水、尿路梗阻、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑及結(jié)石位置等。

1.3.3 病原菌檢測泌尿系統(tǒng)結(jié)石伴尿路感染患者標本采集方法包括：①治療前，清洗外陰，自行排尿，收集中段尿液；②取結(jié)石位，消毒鋪巾，置入膀胱鏡留取膀胱尿液，用無菌管接取15 mL左右中段尿液立刻送檢。檢測方法：將中段尿標本以3 000～4 000 r/ min 離心30 min，傾去上清液，取沉淀物接種至麥康凱瓊脂平板、血瓊脂平板（購自上海廣銳生物科技有限公司），35℃孵育16～24 h。使用全自動菌落計數(shù)器（Interscience Scan1200 型，上海帝博思生物科技有限公司）、全自動微生物鑒定儀（Thermo Scientific 型，美國賽默飛世爾有限公司）對患者尿標本中病原菌種類、數(shù)量進行測定，藥敏試驗采用最小抑菌濃度法測定，耐藥率=耐藥菌株數(shù)/菌株數(shù)×100%，判讀結(jié)果參考2018年美國臨床和實驗室標準化協(xié)會發(fā)布的標準[9]。質(zhì)控標準菌株：大腸埃希菌（ATCC 25922）、肺炎克雷伯菌（ATCC 700603）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）、糞腸球菌（ATCC 29212）等均由中國醫(yī)學菌株保存中心提供。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素分析用多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 泌尿系統(tǒng)結(jié)石伴尿路感染患者病原菌分布

124 例患者中剔除重復(fù)感染菌種，尿液標本，共培養(yǎng)出病原菌114 株，以革蘭陰性菌為主。革蘭陰性菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌為主，革蘭陽性菌以糞腸球菌、屎腸球菌為主。見表1。

表1 泌尿系統(tǒng)結(jié)石伴尿路感染患者病原菌分布

2.2 泌尿系統(tǒng)結(jié)石伴尿路感染患者主要革蘭陰性菌的耐藥性分析

大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢他啶的耐藥率高，對亞胺培南敏感；銅綠假單胞菌對頭孢唑林、氨芐西林、頭孢曲松的耐藥率高，對亞胺培南敏感。見表2。

表2 泌尿系統(tǒng)結(jié)石伴尿路感染患者主要革蘭陰性菌的耐藥性分析 株（%）

2.3 泌尿系統(tǒng)結(jié)石尿路感染患者主要革蘭陽性菌的耐藥性分析

糞腸球菌對慶大霉素、青霉素G、紅霉素耐藥率高，對萬古霉素、替考拉寧敏感；屎腸球菌對慶大霉素、紅霉素、青霉素G 耐藥率高，對萬古霉素、氨芐西林、替考拉寧敏感。見表3。

表3 泌尿系統(tǒng)結(jié)石伴尿路感染患者主要革蘭陽性菌的耐藥性分析 株（%）

2.4 泌尿系統(tǒng)結(jié)石伴尿路感染患者與非感染患者臨床資料比較

兩組患者性別、年齡、BMI、結(jié)石數(shù)量及結(jié)石位置比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組腎積水、尿路梗阻、尿pH 及結(jié)石直徑比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），感染組有腎積水、尿路有梗阻、尿pH ≥7.0、結(jié)石直徑≥3 mm 概率高于非感染組。見表4。

表4 泌尿系統(tǒng)結(jié)石伴尿路感染患者與非感染患者不同因素的比較 例

2.5 多因素Logistic 回歸分析影響泌尿系統(tǒng)結(jié)石伴尿路感染發(fā)生的危險因素

將泌尿系統(tǒng)結(jié)石是否伴有尿路感染作為因變量（賦值：發(fā)生= 1，未發(fā)生= 0），將表4 中差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量（賦值：有腎積水=1，無腎積水= 0；有尿路梗阻= 1，無尿路梗阻= 0；尿pH ≥7.0= 1，＜7.0= 0；結(jié)石直徑≥3 mm= 1，＜3 mm= 0）。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：腎積水[=4.371（95% CI：2.421，7.889）]、尿路梗阻[=3.791（95% CI：2.262，6.354）]、 尿pH≥7.0 [=2.073（95% CI：1.373，3.128）]、結(jié) 石 直徑≥3 mm [=2.118（95% CI：1.395，3.214）]是泌尿系統(tǒng)結(jié)石伴尿路感染發(fā)生的危險因素（P＜0.05）。見表5。

表5 影響泌尿系統(tǒng)結(jié)石伴尿路感染發(fā)生危險因素的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

泌尿系結(jié)石發(fā)病率占泌尿外科疾病的90%左右，常導(dǎo)致泌尿系反流、梗阻及尿流動力學改變，促使尿液引流不暢而潴留于泌尿道內(nèi)，造成局部尿路黏膜出血、破損及細菌侵犯黏膜，誘發(fā)尿路感染[10-12]。此外，泌尿系結(jié)石患者常伴有免疫力降低，腸道正常菌群移位并繁殖于泌尿道成為條件致病菌，從而引起尿路感染[13]。本研究中，泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者尿路感染中以革蘭陰性菌為主，其次為革蘭陽性菌、真菌。高夢等[14]研究發(fā)現(xiàn)，泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者易并發(fā)尿路感染，病原菌以革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌為主，分別占比71.43%、23.81%。CUI 等[15]針對2015～2019年收治的尿路結(jié)石伴尿路感染患者尿液標本進行病原菌分離培養(yǎng)、藥敏試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病原菌以革蘭陰性桿菌為主，占84.52%，與本研究結(jié)論相近，再次證實尿路結(jié)石伴尿路感染以革蘭陰性菌為主。本研究中，引起泌尿結(jié)石伴尿路感染的主要病原菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、糞腸球菌。尿路上皮細胞表面的甘露醇受體對大腸埃希菌的吸附能力較強，故易造成其黏附于上皮細胞表面；同時，大腸埃希菌分布廣泛，可進入泌尿道上皮形成生物被膜，進而躲避機體免疫防御，從而導(dǎo)致細菌的繁殖、滯留與感染[16]。銅綠假單胞菌、糞腸球菌均可定植于腸道，且耐受性較高，尿道黏膜損傷或機體免疫力降低時可致腸道菌群移位而誘發(fā)尿路感染。此外，本研究檢出4 例真菌，以白假絲酵母為主，需引起臨床高度重視。

由于尿道感染復(fù)發(fā)率較高，加之多種廣譜抗菌藥物的長期、大量使用，可改變尿道正常菌群的寄生，致使病菌在尿道中繁殖并出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，故該類患者尿液樣本中分離的菌株耐藥性更高、更廣泛。陳中舉等[17]研究發(fā)現(xiàn)，泌尿外科患者尿路感染的大腸埃希菌對哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢吡肟等耐藥率多＞60%。冶生芳等[18]研究結(jié)果顯示，革蘭陰性菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率高，對亞胺培南高度敏感，而革蘭陽性球菌對紅霉素、青霉素耐藥率高。de LORENZIS等[19]研究報道，大腸埃希菌對哌拉西林、他唑巴坦、阿米卡星耐藥率分別為2.5%、7.0%和3.6%，與本研究結(jié)果略有出入，考慮原因與樣本不同相關(guān)。

本研究的多因素Logistic 分析發(fā)現(xiàn)，腎積水、尿路梗阻、尿pH≥7.0、結(jié)石直徑≥3 mm 是泌尿系統(tǒng)結(jié)石伴尿路感染發(fā)生的危險因素，其原因在于：①腎積水。合并腎積水可提升尿路易感性，為細菌繁殖、滋生提供有利條件；②尿路梗阻。尿路梗阻易導(dǎo)致尿液引流不暢，引起血尿素氮、血肌酐水平上升，從而增加尿路感染發(fā)生風險[20]；③尿pH≥7.0。堿性環(huán)境有助于促進細菌生長，減弱自我防御作用，故易引發(fā)尿路感染；④結(jié)石直徑≥3 mm。結(jié)石直徑較大易造成尿液瘀滯而誘發(fā)繼發(fā)性尿路感染，此外，結(jié)石體積較大會延長手術(shù)時間，增加手術(shù)過程中損傷腎盂、腎臟及血管等風險，從而造成灌注液吸收過多，出現(xiàn)腹腔內(nèi)積液或腹膜后積液現(xiàn)象，誘發(fā)酸堿平衡失調(diào)、低鈉血癥、水中毒等并發(fā)癥，增加尿路感染發(fā)生率[21]。

綜上所述，泌尿系統(tǒng)結(jié)石伴尿路感染患者尿路病原菌以革蘭陰性菌為主，不同病原菌耐藥性存在明顯差異，應(yīng)定期觀察病原菌分布、監(jiān)測耐藥性，根據(jù)藥敏試驗選擇合理抗菌藥物治療；臨床應(yīng)重點觀察伴有腎積水、尿路梗阻患者的病情發(fā)展，以預(yù)防尿路感染。