苗勁柏，李新楊，蔡永圣

[首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院（北京呼吸疾病研究所）胸外科，北京 100020]

支氣管擴張癥是常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，反復支氣管感染導致氣道慢性炎癥、黏膜纖毛受損，最終引起支氣管和細支氣管不可逆擴張，主要表現(xiàn)為持續(xù)或反復咳嗽、咳痰或咳膿痰及咯血等，導致患者肺功能下降、生活質量降低。全球支氣管擴張癥的患病率和發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。目前臨床上支氣管擴張癥以內科保守治療為主，但對于內科治療無效的部分患者外科手術治療可有效緩解癥狀，減輕感染及延緩疾病進展或治愈疾病。

1 支氣管擴張癥患病率逐年升高

支氣管擴張癥在亞洲人群中的患病率呈逐年升高的趨勢。一項依據(jù)我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫，對2013年—2017年我國成年人支氣管擴張癥患病情況進行研究，指出中國成年人支氣管擴張癥的患病率從2013年的0.7548‰增加到2017年的1.7445‰，其中50 歲以上患者增長更為顯著[1]。目前尚缺乏全國范圍的關于支氣管擴張癥患病率的流行病學調查，現(xiàn)有研究均未納入醫(yī)療條件有限地區(qū)的支氣管擴張癥患病人群，因此預計中國支氣管擴張癥的實際發(fā)病率遠高于現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)。韓國一項支氣管擴張癥的流行病學研究指出，2007年—2015年支氣管擴張癥患病率男性從1.209‰增加到2.664‰，女性從1.543‰增加到3.431‰[2]。

西方人群支氣管擴張癥患病率也逐年升高。意大利一項流行病學研究指出，2005年—2015年其總體研究人群中支氣管擴張癥患病率逐年增加，從2005年的0.62‰上升到2015年的1.63‰[3]。英國一項流行病學調查結果也表明支氣管擴張癥的患病率逐年增加，女性患病率從2004年的3.505‰增加到2013年的5.661‰，男性患病率從2004年的3.012‰增加到2013年的4.855‰[4]。

2 支氣管擴張癥的外科手術治療

2.1 適應證

英國胸科協(xié)會指南[5]推薦對于無法通過藥物治療控制癥狀的局限性病變患者可考慮外科手術治療。支氣管擴張癥手術切除的適應證包括：①進行了1年的全面藥物治療，但癥狀仍持續(xù)存在；②嚴重或頻繁且影響日常生活；③復發(fā)性、難治性或大量咯血；④梗阻遠端的擴張支氣管；⑤局部嚴重受損的肺葉或肺段可能導致膿毒血癥，使肺損傷進展。目前沒有關于支氣管擴張癥手術治療的隨機對照研究，手術相對于保守治療的益處尚不清楚。但手術仍然是局限性支氣管擴張癥的治療方法之一，也是治療急性惡化和并發(fā)癥（如大量咯血）的唯一選擇。目前對于局限性支氣管擴張癥的定義尚不明確。有研究認為，局限性支氣管擴張癥指病變局限于一個肺葉內的一個或多個相鄰肺段[6]。也有研究納入CT 確診為局限性支氣管擴張癥的患者，手術則包括肺葉切除術、雙肺葉切除術和單側肺切除術等，并未限制病變累及肺葉或肺段的數(shù)量[7-8]。

非局限性支氣管擴張癥并不是嚴格的支氣管擴張癥手術治療適應證，但對于某些患者即使病變累及雙側肺，如果肺儲備充足，也可行手術治療[9]。彌漫性支氣管擴張癥患者行不完全切除手術，可以縮短住院時間、減少抗生素的使用量，從而改善患者生活質量[10]。更重要的手術目的是切除抗生素無法治療的永久受損的肺實質，防止病變累及鄰近健康肺組織，延緩疾病進展。

2.2 預后

完全切除和姑息性切除均對部分支氣管擴張癥患者有良好的治療效果。GüLHAN 等[9]的研究納入1 394 例手術，結果表明與接受不完全切除的患者相比，接受完全切除的患者術后癥狀改善更明顯。術前應對患者病灶位置及數(shù)量進行充分評估，盡可能將病灶完全切除。

DAI 等[11]的研究指出，對于有一個主要優(yōu)勢病灶、藥物治療無效且心肺功能良好的非局限性支氣管擴張癥患者可行手術治療，手術主要針對主要優(yōu)勢病灶行肺葉切除術。SCHNEITER 等[6]的研究將局限性支氣管擴張癥定義為病變局限于一個肺葉內的一個或多個相鄰肺段，并認為非局限性支氣管擴張癥指病變累及單側或雙側肺不少于2 個肺葉。局限性支氣管擴張癥患者應行完全解剖性切除術，非局限性支氣管擴張患者行完全切除或不完全切除術。上述研究結果表明，切除優(yōu)勢病灶的姑息性手術也可使部分患者臨床癥狀得到有效緩解[6,11]。

部分非局限性支氣管擴張癥患者行手術治療可有效緩解癥狀、去除部分病灶，以減輕感染、延緩疾病進展。術前需準確篩選適應證，充分評估手術獲益和預測風險，使患者在改善肺功能的同時切除主要優(yōu)勢病灶或完全切除所有病灶。

2.3 研究進展

基于支氣管擴張癥慢性支氣管感染、炎癥、纖毛清除功能受損及結構性肺損傷的“惡性循環(huán)”概念[12]，保守治療主要在于預防或抑制急性和慢性支氣管感染，改善纖毛清除率和減少結構性肺損傷，但疾病很難得到治愈。支氣管擴張癥患者符合手術適應證可考慮外科手術治療。已有大量研究證實，手術治療可使大部分患者臨床癥狀完全緩解或有所改善[6-11]。外科手術治療支氣管擴張癥可達到治愈。術前把握適應證，充分評估手術風險與獲益，選擇恰當?shù)氖中g時機，以及盡可能降低術后并發(fā)癥發(fā)生率可提升手術效果。擴大支氣管擴張癥外科手術適應證的可行性和有效性尚缺乏更有力證據(jù)的相關研究。

3 支氣管擴張癥手術方式的演進

支氣管擴張癥手術方式選擇開胸手術或胸腔鏡手術并沒有嚴格界限。早先支氣管擴張癥手術治療主要以開胸手術為主。OCAKCIOGLU 等[13]對所有手術治療的支氣管擴張癥患者采用開胸手術。COUTINHO 等[14]對1994年—2014年在該中心行手術治療的所有支氣管擴張癥患者也采用開胸手術。近年來，也有許多研究將開胸手術用于所有接受手術治療的支氣管擴張癥患者[15-16]。

目前已有大量研究證實，相較于傳統(tǒng)開胸手術，電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery, VATS）可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術期病死率，越來越多的醫(yī)療中心將VATS 用于治療支氣管擴張癥。一項基于歐洲胸外科協(xié)會數(shù)據(jù)庫的傾向性匹配分析納入了5 442 例符合條件的患者，結果顯示與開放手術相比，VATS 組總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低（29.1% VS 31.7%），心肺相關并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低（15.9% VS 19.6%）；VATS 組術后住院時間縮短（7.8 d VS 9.8 d）；VATS 組27例死亡（1.0%），開放手術組50 例死亡（1.9%）[17]。

有研究認為，良性肺部疾病的外科手術治療均可采用VATS 進行切除[18]。GIOVANNETTI 等[19]認為，對于中葉及舌段切除，只要CT 提示胸腔黏連且沒有鈣化淋巴結，均可采用VATS。也有研究指出，CT 提示無嚴重肺實變和/或胸膜瘢痕且肺血管旁無鈣化淋巴結的患者適合行VATS，并認為CT 提示有重度肺實變和/或胸膜瘢痕的患者應行開胸手術[8]。XU 等[10]的研究中VATS 組15 例（30.00%）患者發(fā)生術后并發(fā)癥，開胸手術組為18 例（16.33%）。ZHANG等[8]的研究結果表明，與開胸手術組（52 例）相比，VATS 組（52 例）術后并發(fā)癥發(fā)生率較低（15.38% VS 28.85%），包括肺不張、持續(xù)漏氣、肺炎和心律失常等。KAMAL 等[20]的研究結果表明，與開胸手術組比較，VATS 組術后并發(fā)癥發(fā)生率更低（30.0% VS 17.1%）。

支氣管擴張癥由持續(xù)且反復感染引起，以中性粒細胞浸潤為主，釋放彈性蛋白酶等炎性介質引起氣道不可逆擴張，通常存在胸腔黏連、淋巴結腫大、新生血管形成及血管解剖形態(tài)異常等，使手術難度大大增加[21]。有研究報道了VATS 中轉開胸手術的病例[22]，其原因主要是嚴重胸腔黏連、融合肺裂及肺門大量血管新生等。有研究指出，VATS 更容易清晰地觀察到解剖異常的血管，但如果存在嚴重黏連或計劃外血管損傷則應中轉開胸手術[23]。也有研究報道了不同的手術經(jīng)驗，ZHOU 等[24]認為在觀察和解剖胸腔黏連方面，胸腔鏡手術明顯優(yōu)于開胸手術，可以使用腔鏡施夾鉗和超聲刀分離解剖形態(tài)異常的血管和肺門新生血管，以避免不必要的損傷，減少肺實質充血。

術前行螺旋CT 三維重建可了解靶氣管和血管解剖特點，明確解剖形態(tài)異常氣管、血管的數(shù)量和位置，為解剖性胸腔鏡切除手術提供更精確的影像學資料。對于術前難以準確評估的異常走形血管，CT 三維重建技術可以清楚顯示血管情況，協(xié)助醫(yī)師制訂合適的手術方案。例如肺隔離癥是支氣管擴張癥病因之一，其主要診斷依據(jù)為肺內病灶存在自體循環(huán)異常動脈，供血動脈在腹主動脈出現(xiàn)的異常分支占11%～16%[25]。同時CT 為無創(chuàng)檢查，可減輕患者痛苦，檢出速度快，準確度高。血管及氣管重建圖像可與實際解剖圖像完全一致[26]。

隨著微創(chuàng)外科發(fā)展、胸腔鏡技術普及，胸腔鏡手術將占據(jù)胸外科手術的主要地位。VATS 具有術中出血少、術后恢復快、住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。因此，對支氣管擴張癥患者進行充分術前評估后優(yōu)先考慮VATS，預計患者存在嚴重胸腔黏連、有術中大量出血風險等可考慮直接開胸手術，VATS 也可根據(jù)術中情況決定是否需要中轉開胸手術。

4 支氣管擴張癥圍手術期的肺保護

4.1 術前準備和肺部管理

支氣管擴張癥手術成功與否取決于圍手術期的精準醫(yī)療管理。術前所有患者應行痰涂片檢查、痰液或支氣管灌洗液培養(yǎng)、藥敏試驗，術前1～2 周進行抗生素治療，同時予以黏液溶解劑、支氣管擴張劑及物理治療，手術時保證患者氣道感染得到充分抑制[27]。積極完善術前檢查，常規(guī)進行肺功能檢查、動脈血氣分析等，如有必要可進行肺通氣-灌注掃描，以選擇具有足夠肺儲備的患者，并可直觀顯示手術切除目標的無功能肺組織。心臟評估包括超聲心動圖，以確定可能存在的瓣膜疾病、肺動脈高壓等。除此之外，肺部血管和氣管的螺旋CT 三維重建至關重要，推薦進行術前增強CT 檢查，可以發(fā)現(xiàn)異常血管，特別是合并肺隔離癥患者，以提高手術安全性。術前需常規(guī)進行支氣管鏡檢查，以確定致病微生物，并排除可能導致外周支氣管擴張癥的支氣管內病變，清除氣道到病變部位的分泌物，同時在可視下評估氣道內是否有狹窄、贅生物及炎癥等。

4.2 術中肺保護

手術應在全身麻醉下進行，使用雙腔氣管插管進行早期肺隔離，防止手術期間病變氣道內分泌物外溢。術中肺保護性通氣策略包括小潮氣量機械通氣、呼氣末正壓、肺復張策略及低濃度吸氧[28]。

術中防止漏氣和出血對于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率非常重要。解剖性亞肺葉切除可以保留更多健康肺組織，但存在不能將病灶完全切除的風險，切緣不凈使術后局部復發(fā)率增加，術后并發(fā)支氣管胸膜瘺和肺部感染率增加，導致整體癥狀改善不佳[29]，同時肺斷面和支氣管殘端處理不佳可導致術后持續(xù)漏氣等并發(fā)癥。既往研究指出，手術解剖器械的選擇與術后并發(fā)癥或肺功能之間沒有顯著關系[30-31]。在離體豬肺的實驗中發(fā)現(xiàn)，與吻合器相比，用剪刀進行游離切割可使保留的肺組織更好地復張[30]。因此，建議對經(jīng)過尖銳手術器械解剖的肺組織表面進行電烙術或覆蓋纖維蛋白黏合密封劑，以促進創(chuàng)面愈合[32]，同時在使用切割吻合器時，可以對支氣管殘端再次縫扎以加固閉合支氣管殘端。

術后胸腔殘余空間負壓過大和術中胸膜污染是某些術后并發(fā)癥（如支氣管-胸膜瘺和膿胸）的危險因素。因此，術中應盡量減少胸腔殘余空間，盡可能保留健康肺組織，如有必要可行胸廓成形術以縮小胸腔殘余空間。避免胸膜污染也是降低術后并發(fā)癥發(fā)生率的關鍵，應注意避免手術操作波及已感染的肺實質，以防止胸腔內感染擴散[26]。

4.3 術后肺功能恢復

支氣管擴張癥術后常見并發(fā)癥包括肺不張、持續(xù)漏氣、傷口感染、心律失常及膿胸?，F(xiàn)有文獻指出，其總并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%～24.6%，支氣管胸膜瘺發(fā)生率為0.0%～9.1%[15]。為降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，除術中肺保護外，還應積極進行術后肺功能鍛煉。

《中國慢性呼吸道疾病呼吸康復管理指南（2021年)》[33]提出，慢性支氣管擴張癥、胸部及上腹部外科手術前后，患者適合進行呼吸康復。呼吸康復的主要目標是減少患者呼吸困難癥狀，增加肌力和耐力，提高運動能力，改善日常功能，堅持長期鍛煉，緩解恐懼和焦慮，提高生活質量。首先根據(jù)患者個體情況制訂有氧運動訓練、抗阻力量訓練方案，同時有效咳痰、叩擊排痰、體位引流、吸氣肌訓練等也是支氣管擴張癥患者清除分泌物的有效方法。慕華等[34]對肺癌根治術后肺康復對術后呼吸功能恢復及運動耐力的影響進行研究，觀察組和對照組的用力肺活量（forced vital capacity,FVC）、第1 秒用力呼氣量（forced expiratory volume in one second,FEV1）和1 秒率（FEV1/FVC）均得到改善，且觀察組優(yōu)于對照組；隨訪結束后，兩組的改良英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表（Modified Medical Research Council Dyspnea Scale, mMRC）評分均降低，且觀察組低于對照組；兩組的功能領域、總體健康狀況領域及癥狀領域評分均改善，且觀察組優(yōu)于對照組。肺康復鍛煉能有效改善肺癌根治術后患者的呼吸功能、運動耐力，并可提高患者的生活質量和護理滿意度[34]。一項關于肺癌術后肺功能康復訓練的系統(tǒng)評價與Meta 分析指出，短期結果即干預結束時的結果顯示，與對照組相比，干預組的運動能力顯著提高；長期隨訪結果顯示，從基線開始（即術后第5 天）至1年后，對運動能力沒有影響[35]。目前尚沒有支氣管擴張癥術后肺功能康復訓練的研究，但肺功能康復訓練對患者術后肺功能改善有著重要意義。住院期間可根據(jù)患者情況制訂肺功能康復訓練方案，出院時對患者進行充分宣教。

5 肺移植的意義

已進行最大程度的藥物治療仍無效、不適合手術切除、肺功能進行性下降的彌漫性支氣管擴張癥患者可行肺移植術[36]。根據(jù)2019年英國胸科協(xié)會指南[5]，對于年齡≤65 歲，F(xiàn)EV1＜30%，臨床癥狀明顯不穩(wěn)定或者已行最適合藥物治療但仍存在快速進行性肺功能惡化的患者，可考慮肺移植。對于大量咯血、嚴重繼發(fā)性肺動脈高壓、ICU 入院或呼吸衰竭（特別是需要無創(chuàng)通氣）、肺功能較差的支氣管擴張癥患者，應考慮更早進行肺移植。雙側肺移植是終末期肺病公認的治療方法。接受肺移植的非囊性纖維化支氣管擴張癥患者比例為2.7%，而囊性纖維化則達到15.8%[37]。RUSANOV 等[36]的研究納入了32例非囊性纖維化患者，其中30 例患者接受雙側肺移植；所有接受肺移植的非囊性纖維化患者根據(jù)Kaplan-Meier 生存曲線1年生存率為75.8%，3年生存率為63.64%，5年生存率為59.89%；所有患者術后長期隨訪，非囊性纖維化患者術后6 個月、1年和3年 的FEV1% 平 均 值 分 別 為67.06%、70.83% 和77.42%，提示患者術后肺功能穩(wěn)定。非囊性纖維化支氣管擴張癥患者移植后的生存率、肺功能與囊性纖維化支氣管擴張癥患者相近。

6 小結

外科手術在支氣管擴張癥的治療中具有重要地位，對于部分患者，外科手術治療無論是完全切除還是姑息性切除，均可以提高患者生活質量、改善疾病預后。同時，外科醫(yī)生需要嚴格把握手術適應證，選擇適宜的手術方式，對患者進行圍手術期精準醫(yī)療管理和康復訓練，使患者更大獲益。