張燕，張豐林，李敏

（馬鞍山市人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，安徽 馬鞍山 243000）

非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）是一種發(fā)病率和死亡率較高的常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病早期無(wú)明顯癥狀，臨床確診時(shí)多數(shù)已進(jìn)入晚期[1]。臨床主要通過(guò)化療、放療等方法控制患者病情，延長(zhǎng)生存時(shí)間，隨著免疫靶向治療的快速發(fā)展，改變了癌癥患者治療的格局和理念[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，免疫治療可進(jìn)一步提高晚期NSCLC 患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間[3]。免疫治療中，程序性死亡配體1（programmed death ligand 1, PD-L1）可以結(jié)合程序性死亡受體1，抑制活化T 淋巴細(xì)胞增殖，促進(jìn)其凋亡，參與腫瘤免疫逃逸[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中具有重要影響，且促炎狀態(tài)與腫瘤患者治療效果有關(guān)，乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LDH）作為潛在的炎癥標(biāo)志物參與多種惡性腫瘤的發(fā)生、轉(zhuǎn)移[5-6]。然而，外周血PD-L1 分子表達(dá)聯(lián)合LDH 對(duì)晚期NSCLC 免疫治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不清楚。鑒于此，本研究回顧性分析馬鞍山市人民醫(yī)院收治的晚期NSCLC 免疫治療患者的資料，探究外周血PD-L1 分子表達(dá)聯(lián)合LDH 預(yù)測(cè)晚期NSCLC 免疫治療效果的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2021年8月馬鞍山市人民醫(yī)院收治的88 例晚期NSCLC 免疫治療患者的臨床資料。其中，男性48 例，女性40 例；年齡24～78 歲，平均（56.02±9.86）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2018年V3 版NCCN 非小細(xì)胞肺癌指南更新要點(diǎn)解讀》[7]中NSCLC 診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)病理檢查確診；②晚期患者；③接受免疫治療；④預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫治療無(wú)法耐受患者；②合并其他惡性腫瘤患者；③血液性或免疫性系統(tǒng)疾病患者；④精神疾病患者；⑤急慢性疾病患者；⑥妊娠期或哺乳期婦女。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

患者均采用納武利尤單抗聯(lián)合含鉑類為基礎(chǔ)的化療方案，持續(xù)3 個(gè)周期。根據(jù)臨床療效分為治療無(wú)效組和有效組，分別有47 例和41 例。實(shí)體瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下，完全緩解：臨床癥狀和原病灶消失，且持續(xù)＞4 周；部分緩解：臨床癥狀明顯減輕和原病灶縮?。?0%，持續(xù)＞4 周；疾病穩(wěn)定：臨床癥狀未見(jiàn)減輕，原病灶縮小≤50%或增大≤25%，持續(xù)＞4 周；疾病進(jìn)展：臨床癥狀加重，出現(xiàn)新病灶或原病灶增大＞25%。其中，完全緩解和部分緩解為治療有效，疾病穩(wěn)定和疾病進(jìn)展為治療無(wú)效[8]。

收集并統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、病理類型、吸煙史、NSCLC 家族史、合并糖尿病、合并高血壓、合并冠心病、TNM 分期、腫瘤直徑、腫瘤分化程度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count, WBC）、白蛋白（Albumin,ALB）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、PD-L1、LDH等資料。

采用肝素抗凝管采集新鮮外周血3 mL，流式管內(nèi)加入30 μL 血液標(biāo)本，并加入CD14-FITC/PDL1-PE，4℃條件下反應(yīng)20 min，設(shè)置陰性對(duì)照管，加入CD14-FITC/IgG-PE，震蕩，避光反應(yīng)20 min，震蕩，每個(gè)流式管均加入150 μL 溶血?jiǎng)?，震蕩?2℃水浴反應(yīng)至液體變清，加磷酸緩沖液洗滌，1 800 r/min 離心5 min，離心半徑13.5 cm，棄上清，加0.5 mL 磷酸緩沖液，采用FACSCanto Ⅱ流式細(xì)胞分析儀（美國(guó)BD 公司）測(cè)定表型，圈出CD14 單核細(xì)胞門(mén)，建立針對(duì)CD14-FITC/PD-L1-PE 的 峰圖，分 析PD-L1 表達(dá)率。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定LDH 水平，試劑盒購(gòu)自北京北控中生生物科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)；多因素一般Logistic 回歸分析探討影響因素；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC） 曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者性別、年齡、病理類型、飲酒史、NSCLC家族史、合并糖尿病、合并高血壓、合并冠心病、TNM 分期、腫瘤直徑、WBC、ALB、CRP、TNF-α 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者腫瘤分化程度、PD-L1、LDH 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），無(wú)效組患者低分化占比、PD-L1、LDH 高于有效組患者。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 導(dǎo)致晚期NSCLC 免疫治療無(wú)效的一般多因素Logistic回歸分析

將治療效果（否= 0，是= 1）為因變量，將分化程度（中高分化= 0，低分化= 1）、PD-L1（連續(xù)變量）、LDH（連續(xù)變量）作為自變量，進(jìn)行多因素一般Logistic 回歸分析（引入變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05）。結(jié)果顯示，分化程度[=3.114（95% CI：1.281,7.569）]、PD-L1 [=3.951（95% CI：1.583，9.860）]、LDH [=3.432（95% CI：1.375，8.564）]是導(dǎo)致晚期NSCLC 患者免疫治療無(wú)效的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 導(dǎo)致晚期NSCLC免疫治療無(wú)效的多因素一般Logistic回歸分析參數(shù)

2.3 PD-L1、LDH及聯(lián)合預(yù)測(cè)晚期NSCLC免疫治療效果的診斷效能

ROC 曲線分析顯示，PD-L1 敏感性最高，為82.98%；PD-L1 和LDH 聯(lián)合的特異性最高，為97.56%；聯(lián)合的曲線下面積（area under curve, AUC）最高，為0.934。見(jiàn)表3 和圖1。

表3 PD-L1、LDH及聯(lián)合預(yù)測(cè)晚期NSCLC免疫治療效果的診斷效能分析參數(shù)

圖1 PD-L1、LDH及聯(lián)合預(yù)測(cè)晚期NSCLC免疫治療效果的ROC曲線圖

3 討論

晚期NSCLC 已錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)期，臨床主要采用化療延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[9]。免疫治療是治療惡性腫瘤的一種新模式，在肺癌、結(jié)直腸癌等多種惡性腫瘤中取得顯著成效，然而，部分腫瘤細(xì)胞可以通過(guò)多種機(jī)制逃避免疫監(jiān)視，影響免疫療效[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤微環(huán)境中淋巴細(xì)胞表面有PD-L1 表達(dá)，可以介導(dǎo)腫瘤的免疫逃逸[11]。此外，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)在腫瘤患者疾病發(fā)展中具有重要影響，LDH、中性粒細(xì)胞等炎癥標(biāo)志物可影響腫瘤患者預(yù)后[12]。因此，分析晚期NSCLC 免疫治療患者外周血PD-L1 分子表達(dá)及LDH 水平對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。

本研究中，無(wú)效組患者低分化占比及PD-L1、LDH 均高于有效組患者，且多因素一般Logistic 回歸分析顯示低分化、PD-L1、LDH 均是影響晚期NSCLC免疫治療無(wú)效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。低分化患者腫瘤惡性程度高，臨床治療難度較大，多數(shù)患者療效不佳[13]。PD-L1 是腫瘤免疫治療干預(yù)的靶點(diǎn)，單核細(xì)胞表達(dá)的PD-L1 能夠與程序性死亡受體1 結(jié)合，發(fā)揮負(fù)性調(diào)節(jié)作用，使T 細(xì)胞不能正常活化，抑制CD4+T 細(xì)胞功能，影響機(jī)體抗腫瘤作用[14]。此外，PD-L1 可以調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞自身的生物學(xué)行為，參與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，PD-L1 表達(dá)在腫瘤組織中異常升高已被臨床研究證實(shí)[15]。LDH 是糖酵解中的主要酶類，是細(xì)胞代謝狀態(tài)非常敏感的指標(biāo)，惡性腫瘤細(xì)胞壞死、代謝加速，細(xì)胞膜通透性改變，導(dǎo)致癌組織中的酶釋放增加，外周血中LDH 活性升高[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，LDH 水平與惡性腫瘤患者病情密切相關(guān)，臨床檢測(cè)LDH 水平變化有助于提高NSCLC 患者療效[17]。本研究ROC 曲線分析顯示，外周血PD-L1，LDH 水平預(yù)測(cè)晚期NSCLC 免疫治療效果的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為33.94%，453.58 u/L，兩者聯(lián)合的特異性和AUC 分別為97.56%和0.934。PD-L1 作為T(mén) 下?lián)茇?fù)性共刺激分子，主要表達(dá)于淋巴細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞，PD-L1 結(jié)合程序性死亡受體1 可以抑制CD8+T細(xì)胞活化途徑的增殖，削弱機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答，腫瘤細(xì)胞突破防御機(jī)制并不斷增殖[18]。晚期NSCLC免疫治療無(wú)效患者腫瘤體積增大，多數(shù)患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或產(chǎn)生惡性胸膜腔積液，隨著病情的惡化，腫瘤組織糖酵解速度加快，導(dǎo)致LDH 水平升高[19]。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)外周血PD-L1 分子表達(dá)以及LDH 水平能夠及時(shí)了解患者病情變化，本研究PD-L1 分子表達(dá)與LDH 水平聯(lián)合預(yù)測(cè)，敏感性稍低，特異性提高，預(yù)測(cè)晚期NSCLC 免疫治療效果的價(jià)值較高。

綜上所述，外周血PD-L1 分子表達(dá)聯(lián)合LDH 水平用于預(yù)測(cè)晚期NSCLC 免疫治療效果具有重要價(jià)值。然而，由于本研究納入病例數(shù)較少，仍需擴(kuò)大樣本，以進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果。