王麗敏， 畢鴻雁

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)患者在臨床表現(xiàn)主要分為運(yùn)動(dòng)功能障礙(運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、肌肉強(qiáng)直等)和非運(yùn)動(dòng)功能障礙(睡眠障礙、認(rèn)知功能障礙等)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1,2]。帕金森病確切發(fā)病機(jī)制暫不明確，其被認(rèn)為是繼阿爾茨海默病之后最常見的一種神經(jīng)退行性疾病,影響著2%～3%的65歲以上人群[3,4]。據(jù)研究顯示，隨著人口老齡化的增長，到2030年帕金森病的患病人數(shù)將增加50%以上[5]。中國的帕金森病患病人數(shù)居世界首位，給患者家庭以及社會(huì)都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[6]。為補(bǔ)充帕金森病的現(xiàn)有康復(fù)治療手段，提高帕金森病的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)率。本研究將動(dòng)態(tài)神經(jīng)肌肉穩(wěn)定技術(shù)(Dynamic Neuromuscular Stabilization approach，DNS)應(yīng)用于帕金森病，探究其對(duì)帕金森病的運(yùn)動(dòng)功能、核心肌力、平衡功能、步行功能等影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月-2021年4月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(山東省中醫(yī)院)康復(fù)科及神經(jīng)內(nèi)科就診的帕金森病患者46名，符合《中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016年)》[7]及納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均已簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)由帕金森病引起的平衡、步行能力等運(yùn)動(dòng)功能障礙；(2)Hoehn-Yahr分期Ⅰ～Ⅲ期能夠獨(dú)立行走；(3)年齡大于等于60～75周歲；(4)前期接受穩(wěn)定的藥物治療方案病情得到有效控制者，且試驗(yàn)期間不改變藥物治療方案者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)試驗(yàn)期間接受其他臨床試驗(yàn)者；(2)認(rèn)知功能障礙無法完成評(píng)估者；(3)生命體征不穩(wěn)定者；(4)繼發(fā)性帕金森綜合征等。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組與試驗(yàn)組均采用常規(guī)的藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練，試驗(yàn)組采用DNS技術(shù)，每次訓(xùn)練30 min，每天1次，每周5次。

1.2.1 對(duì)照組 在《中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016年)》指導(dǎo)藥物的使用標(biāo)準(zhǔn)下，進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療。康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括：(1)平衡功能訓(xùn)練：站立位平衡杠內(nèi)左右重心轉(zhuǎn)移；(2)步行功能訓(xùn)練：髖、膝、踝控制訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行邁步訓(xùn)練；(3)軀干核心肌力訓(xùn)練：橋式運(yùn)動(dòng)保持3 min；(4)功能性日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：穿脫衣物、獨(dú)立進(jìn)食、繪畫、書寫訓(xùn)練等。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)采用DNS技術(shù)，具體操作如下：(1)初始擺位：初始擺位參考嬰兒3個(gè)月時(shí)期的躺姿，令患者平躺與治療床上，雙髖、膝、踝呈90°屈曲，髖關(guān)節(jié)微微外展、外旋狀態(tài)，雙上肢自然放置在身體兩側(cè)，將胸廓維持在呼氣的位置。每次保持2 min，重復(fù)5組。若患者無法完成髖、膝、踝屈曲90°，治療師可將患者踝關(guān)節(jié)輕微托起；(2)趴姿訓(xùn)練：趴姿訓(xùn)練參考嬰兒3個(gè)月趴姿。令患者趴在治療床上，前臂接觸床面，胸部抬離床面，下肢放松，腳背貼在治療床上。每次保持2 min，重復(fù)5組。或患者雙上肢肌力達(dá)4級(jí)，可采用使患者雙手掌接觸床面的進(jìn)階動(dòng)作；(3)四點(diǎn)支撐：四點(diǎn)支撐訓(xùn)練參考嬰兒8～10個(gè)月四點(diǎn)支撐位。令患者采用四點(diǎn)跪位，雙手掌、膝、足接觸床面，手與肩關(guān)節(jié)垂直，膝與髖關(guān)節(jié)垂直，踝背伸。每次保持2 min，重復(fù)5組。若患者可順利完成此動(dòng)作，可采用三點(diǎn)跪位的進(jìn)階動(dòng)作，使患者抬起單側(cè)上肢或下肢后，保持此姿勢。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 治療前、治療4 w及治療8 w時(shí)，分別評(píng)定每組患者運(yùn)動(dòng)功能、腰背肌肌力、平衡、步態(tài)功能，三次評(píng)定均有同一位從業(yè)5 y的康復(fù)醫(yī)師在單盲狀態(tài)下完成，具體方法如下。

1.3.1 運(yùn)動(dòng)功能 采用統(tǒng)一帕金森綜合評(píng)定量表第三部分(unified Parkinson’s disease rating scale,UPDR，UPDRS-Ⅲ)，UPDRS-Ⅲ共14項(xiàng)，包括靜止性震顫、手的運(yùn)動(dòng)功能、姿勢、肌僵直、步態(tài)、身體的動(dòng)作減慢和動(dòng)作減少等，單項(xiàng)評(píng)分0～4分，共計(jì)56分。得分越高，表明受試者癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 核心力量 選用腰背肌峰力矩(peak torque，PT)指標(biāo)判定，采用美國Biodex公司生產(chǎn)的BIOEDX測量受試者的腰背肌PT，PT為等速肌力測試中的黃金指標(biāo)，表示整個(gè)腰椎活動(dòng)范圍內(nèi)腰背肌收縮產(chǎn)生的最大力矩輸出，表示腰背肌的最大肌力。數(shù)值越大，表明腰背肌肌力越好。

1.3.3 平衡能力 運(yùn)動(dòng)平衡穩(wěn)定極限測試，采用意大利TECNO-BODY生成的PRO-KIN平衡儀(型號(hào)：PK-245)，測量受試者在半分鐘內(nèi)的睜眼變化軀干壓力中心前后移動(dòng)(anteroposterior standard deviation,AP-SD)變化。AP-SD位移范圍的越小，表示受試者的平衡功能就越好。

1.3.4 步行能力 運(yùn)動(dòng)計(jì)時(shí)起立-行走測試(timed up and go test,TUGT)，具體方法：距離座椅(高約45 cm)3米處放置彩條，評(píng)定者按下秒表的同時(shí)發(fā)出“開始”口令，受試者起立，站穩(wěn)，向前行走至彩條處轉(zhuǎn)身，返回座椅處，轉(zhuǎn)身坐下，停止計(jì)時(shí)。時(shí)間越短，表明受試者步行功能越好。

2 結(jié) 果

2.1 臨床基本資料 共納入64名患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各32名，兩組患者在性別、年齡、病程、體重指數(shù)方面差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 治療前 兩組患者的UPDRS-Ⅲ、PT、AP-SD、TUGT組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 治療4 w后 兩組患者的UPDRS-Ⅲ、腰背肌PT、AP-SD、TUGT組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組內(nèi)較治療前比較指標(biāo)均有改善(P<0.05)(見表2)。

2.4 治療8 w后 兩組患者的UPDRS-Ⅲ、腰背肌PT、AP-SD、TUGT組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組內(nèi)較治療4 w時(shí)比較，測量指標(biāo)均有提升，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組治療前后各時(shí)間點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)分變化

3 討 論

帕金森病的病理特征主要是黑質(zhì)-紋狀體通路的多巴胺能神經(jīng)元特異性變形丟失，導(dǎo)致多巴胺系統(tǒng)與乙酰膽堿系統(tǒng)功能失去平衡。帕金森病患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，以震顫、肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩癥狀最為突出。目前，帕金森病的治療以藥物為主，但藥物僅能延緩疾病進(jìn)程，同時(shí)隨著用藥時(shí)間的延長和劑量的增加，會(huì)出現(xiàn)近期效果好、遠(yuǎn)期療效下降以及癥狀波動(dòng)等問題[8]。而帕金森運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)治療手段主要包括物理因子治療[9]、運(yùn)動(dòng)療法[10,11]等。

本研究中對(duì)照組給予平衡功能訓(xùn)練[12]、步態(tài)功能訓(xùn)練[13]、核心功能訓(xùn)練[14]等是目前臨床的常規(guī)康復(fù)方法，能夠有效的改善患者的運(yùn)動(dòng)功能，提高患者的核心肌群力量、增強(qiáng)平衡能力，改善步態(tài)，較為客觀的反應(yīng)試驗(yàn)組DNS技術(shù)對(duì)帕金森病患者的臨床療效。

DNS技術(shù)基于人體運(yùn)動(dòng)發(fā)育學(xué)，強(qiáng)調(diào)回歸人體最初的狀態(tài)，能夠有效增加肢體運(yùn)動(dòng)以及肌肉力量，控制軀干穩(wěn)定性[15]，在兒童腦癱、卒中、腦皮質(zhì)萎縮等疾病中均有研究[16～18]。它研究嬰兒從出生到行走的運(yùn)動(dòng)行為進(jìn)展階段，利用嬰兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育過程來診斷和治療運(yùn)動(dòng)功能障礙[19]。根據(jù)DNS觀點(diǎn)，嬰兒期運(yùn)動(dòng)發(fā)育不足會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)肌肉疾病，繼而發(fā)生生物力學(xué)缺陷，最終導(dǎo)致解剖學(xué)缺陷。嬰兒的神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)在整個(gè)發(fā)育過程中需要緊密協(xié)調(diào)，以對(duì)抗重力，保持姿勢并改善活動(dòng)能力。帕金森病患者對(duì)瞬時(shí)的姿勢轉(zhuǎn)換控制能力較差，在完成一些預(yù)期的自主運(yùn)動(dòng)時(shí)，動(dòng)作的連貫性和時(shí)效性都無法達(dá)到正常人的標(biāo)準(zhǔn)。因此在對(duì)帕金森病患者進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，要通過后天的學(xué)習(xí)和感覺刺激來達(dá)到運(yùn)動(dòng)控制效果。Kim等人[20]發(fā)現(xiàn)DNS技術(shù)可以應(yīng)用于腦性癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的站立、平衡、核心穩(wěn)定以及步態(tài)等問題。

核心肌群可完成大關(guān)節(jié)與小關(guān)節(jié)之間的力量傳遞，是維持脊柱動(dòng)力學(xué)平衡的基礎(chǔ)[21]。因此，要提升帕金森患者的運(yùn)動(dòng)功能，核心肌群的穩(wěn)定性訓(xùn)練是必要的。本研究中運(yùn)用了肌力測試中的黃金指標(biāo)峰力矩評(píng)價(jià)患者治療前后腰背肌肌力的變化。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的腰背肌肌力明顯增加，為患者的平衡能力提升、步行能力改善提供了基礎(chǔ)。先前研究顯示，DNS技術(shù)可以通過激活深層核心肌群、增強(qiáng)肌肉厚度，增強(qiáng)腦卒中患者的核心穩(wěn)定性及平衡功能，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)與本研究結(jié)果一致[18]。

本研究結(jié)果顯示，治療4 w后對(duì)照組與試驗(yàn)組UPDRS-Ⅲ、PT、AP-SD、TUGT評(píng)分均較治療前改善，且試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);治療8 w后對(duì)照組與試驗(yàn)組UPDRS-Ⅲ、PT、AP-SD、TUGT評(píng)分較治療后4 w明顯改善，且試驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。本次研究結(jié)果表明，DNS技術(shù)可以改善帕金森患者運(yùn)動(dòng)功能障礙、提高患者的腰背肌肌力，對(duì)平衡功能以及步行能力具有積極的意義。與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比，更加注重生命的原始姿態(tài)，強(qiáng)調(diào)整體的調(diào)節(jié)，治療效果更明顯，且療效更加持久。