柳 青， 王曉龍， 張?zhí)禧悾?李曉澤

急性缺血性卒中大動脈閉塞患者MRI影像中，部分閉塞血管遠端可在磁共振Flair序列上顯示出高信號的血管影，主要位于蛛網(wǎng)膜下腔或外側裂，并擴展到腦實質(zhì)，被稱為Flair血管高密度征[1](Fluid-attenuated Inversion Recovery vascular hyperintensity，F(xiàn)VH)。已經(jīng)證實Flair血管高密度征是大動脈狹窄或閉塞的標志。但還有許多問題還在爭論之中。這些實驗結果的不一致是由于入院患者標準，研究方法，以及衡量FVH方法的異質(zhì)性所引起。我們的研究中。我們回顧性分析了大腦中動脈M1段或者頸內(nèi)動脈閉塞并經(jīng)過取栓治療的前循環(huán)梗死患者，研究FVH和FVH-擴散加權成像錯配(Diffusion Weighted Imaging，DWI)對于取栓患者90 d良好預后有無預測價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 我們回顧了2020年1月-2021年8月在我院經(jīng)過取栓治療的合并大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者，納入標準：(1)入選患者符合2018年美國急性缺血性腦卒中早期管理指南中規(guī)定的血管內(nèi)治療入選標準[2]，并經(jīng)DSA證實閉塞血管為大腦中動脈M1段或頸內(nèi)動脈，且進行了血管內(nèi)取栓治療；(2)取栓治療前獲得核磁影像，包括DWI、Flair、MRA等序列；(3)肱動脈穿刺時間不超過24 h；(4)取栓前可經(jīng)靜脈溶栓或未經(jīng)靜脈溶栓。排除標準：(1)閉塞血管在后循環(huán)的患者；(2)溶栓患者；(3)影像序列不全或影像質(zhì)量較差患者。收集患者腦血管病危險因素包括高血壓病、糖尿病、房顫、高脂血癥等病史資料。收集取栓前患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS評分)及90 d改良 Rankin 量表(mRS評分)，收集患者取栓術前基于DSA的美國介入和治療神經(jīng)放射學學會/介入放射學學會側支循環(huán)分級評分(ASITN/SIR)[3]及術后心肌梗死溶栓分級(Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI)。良好預后定義為90 d MRS評分0～2級，血管再通定義為TICI分級2b-3級，好的側支循環(huán)定義為ASITN/SR評分3～4分。該研究被本機構的倫理委員會批準，入選的患者由法定代理人簽署知情同意書。

1.2 影像技術 入選的患者均在入院后取栓前進行磁共振檢查，采用西門子公司1.5TSonata或3.0TSkyra的磁共振成像系統(tǒng)。所有序列均采用常規(guī)掃描參數(shù)掃描。

1.3 影像分析方法 評價FVH采用7分制的皮質(zhì)ASPECT評分系統(tǒng)[4]，包括島葉和大腦中動脈M1-M6段供應的皮質(zhì)區(qū)域?？偡质?分，每一個區(qū)域發(fā)現(xiàn)FVH從7減去1。7分為沒有FVH，0分為所有區(qū)域都存在FVH。

同時觀察Flair和DWI序列來評價是否存在FVH-DWI錯配。FVH-DWI錯配定義為FVH存在的區(qū)域超出了DWI高信號區(qū)域所在動脈供血區(qū)的范圍[5]。如果FVH存在的區(qū)域沒有超過這個范圍，則認為沒有FVH-DWI的錯配。

2 結 果

2.1 臨床資料 總共入選患者52例，男性患者34例，占65.4%，年齡為(64.3±11.2)歲，合并高血壓病史35例，占67.3%；合并糖尿病史13例，占25%；合并高脂血癥病史9例，占17.3%；合并房顫患者18例，占34.6%。52例患者均進行了動脈取栓治療，有10例患者取栓前給予靜脈溶栓治療，占19.2%，其中大腦中動脈M1段閉塞患者36例，占69.2%；頸內(nèi)動脈閉塞16例，占30.8%。入院時間窗為210(150～300)min，手術前平均NIHSS評分(15.8±6.7)，獲得影像時間為240(183～327)min，股動脈穿刺時間300(244～340)min，再通時間400(340～500)min。平均DWI-ASPECT評分6(4～8)分，平均FVH-ASPECT評分為5(4～6)分。90 d的MRS評分為3(2～5)分。有5例患者死亡，5例患者出現(xiàn)癥狀行了顱內(nèi)出血，各占9.6%。90 d后獲得良好預后共23例，占23%，影像上可見FVH-DWI錯配31例，占59.6%。

2.2 FVH-DWI錯配陽性和FVH-DWI錯配陰性受試者的臨床資料比較 納入的患者分為FVH-DWI錯配陽性組和FVH-DWI錯配陰性組。FVH-DWI錯配陽性組患者中，有更好的功能預后(P<0.001)(見表1)。

表1 FVH-DWI錯配陽性和FVH-DWI錯配陰性受試者的臨床、流行病學、影像資料比較(n=52)

2.3 3個月良好功能預后的影響因素 在單因素Logistic回歸分析中，發(fā)現(xiàn)下列變量與3個月功能獨立相關，包括DWI-ASPECTS評分，F(xiàn)VH-ASPECTS評分，遠端FVH出現(xiàn)率，F(xiàn)VH-DWI錯配和好的側支循環(huán)。對以上幾個變量進行了多因素Logistic回歸分析，顯示存在影像上的FVH-DWI錯配(OR=65.962,95%CI2.058～2114.491,P=0.018) 以及好的側支循環(huán)(OR=32.794,95%CI2.939～365.899,P=0.005)是取得好的功能預后的獨立影響因素(見表2)。

表2 良好功能預后的多因素回歸分析

3 討 論

在我們的研究中，我們發(fā)現(xiàn)FVH-DWI錯配可能是判斷大血管閉塞的急性缺血性卒中進行血管內(nèi)治療預后的預測因素。存在FVH-DWI錯配提示更好的側支循環(huán)，更好的臨床預后。

目前累及的證據(jù)證實FVH是大動脈閉塞的標志。但是，F(xiàn)VH是否代表好的側支循環(huán)，以及對于大血管閉塞取栓后患者的預后預測還有一些爭議。以往的研究因研究對象類型不同、測量FVH的分類方法不同、研究內(nèi)容不同而產(chǎn)生了不同的結果。

FVH-DWI錯配是最近新興的一種預測大血管閉塞并進行血管內(nèi)治療患者預后的工具，能夠識別出可能從血管內(nèi)治療中獲益的患者，有希望為治療決策提供價值。FVH-DWI錯配可能反應了收到損傷但仍然可逆的腦組織，有比較好的側支循環(huán)，經(jīng)過血管內(nèi)治療恢復血管再通后，這部分腦組織恢復功能，從而獲得較好的臨床預后[5]。既往的研究表明，在大血管閉塞并經(jīng)過血管內(nèi)治療的患者中，F(xiàn)VH-DWI錯配的患者擁有更小的梗死體積，更好的臨床預后[5～8]。與以往的研究相一致，我們的研究顯示：在FVH-DWI錯配組，最初的DWI-ASPECTS評分更低，同時ASITN/SIR評分更高，代表更好的側支循環(huán)，并且遠端FVH比例更高。90 d的功能預后FVH-DWI錯配組更好，F(xiàn)VH-DWI可能為預測功能預后的工具。有趣的是，在以往的研究中，F(xiàn)VH-DWI錯配陽性組與FVH-DWI錯配陰性組再通發(fā)生率是否存在統(tǒng)計學差異的觀點是不同的。有研究發(fā)現(xiàn)再通成功率較高與FVH-DWI錯配呈正相關[8]。有研究者認為，這一觀點的解釋是，位于DWI病灶之外的FVH代表著良好的側支循環(huán)，從而降低血栓上的壓力梯度，從而有利于取栓，導致再通發(fā)生率更高，預后更好。其他研究發(fā)現(xiàn)這兩組之間沒有區(qū)別。我們的調(diào)查結果支持了后一種觀點。造成這種差異的原因尚不清楚，主流觀點支持前者。我們的結論可能受到較小的樣本量和選擇偏差的限制。還需要進一步的高質(zhì)量、多中心、大樣本隨機對照試驗的驗證。

最后，本研究的幾個局限性應該被考慮。首先，本研究是在單中心、回顧性、小樣本量的一項研究。盡管所有的受試者表現(xiàn)出相似的臨床及影像模式，我們可能缺乏統(tǒng)計能力檢測我們一些結果變量的差異;第二，因為一些患者缺乏影像資料而被排除，不可避免帶來選擇偏移;第三，我們只選擇了大腦中動脈M1段或頸內(nèi)動脈閉塞的急性缺血性卒中患者，對于后循環(huán)患者，需要進一步研究結果的可靠性;第四，我們的取栓方式多種多樣，包括支架取栓、抽吸取栓、支架聯(lián)合抽吸取栓等等。影像獲得在1.5T核磁或者3.0T核磁，缺乏同質(zhì)性;第五，我們只觀察了患者90 d的短期預后，對于患者長期預后、卒中事件復發(fā)、死亡等缺乏數(shù)據(jù)觀察。因此，尚需多中心、大樣本、同質(zhì)化、療效觀察長的隨機對照試驗來證實本研究的結果。

4 結 果

經(jīng)血管內(nèi)治療大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者如果術前影像發(fā)現(xiàn)FVH-DWI錯配的可能有更好的臨床預后。FVH-DWI錯配可能為這類患者術前的治療決策提供依據(jù)。