甘華嬋，張小亞，王俊玲

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510120）

骨質(zhì)疏松是一種全身性骨代謝疾病。雌激素是調(diào)節(jié)骨代謝的重要物質(zhì)，可促進(jìn)骨形成，抑制骨吸收。更年期女性會(huì)出現(xiàn)卵巢功能衰退，雌激素水平顯著下降的情況，其體內(nèi)骨質(zhì)丟失較快，易發(fā)生骨質(zhì)疏松。腎精的盛衰與女性的月經(jīng)、生殖、衰老密切相關(guān)。女性在進(jìn)入更年期后會(huì)出現(xiàn)腎精虧虛的情況，故易發(fā)生骨質(zhì)疏松。大量的研究表明，補(bǔ)腎中藥聯(lián)合西藥治療圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松的臨床療效優(yōu)于單純西藥治療，這充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥在治療圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松方面的優(yōu)勢。本文采用Meta 分析的方法，對通過計(jì)算機(jī)檢索出的涉及補(bǔ)腎中藥聯(lián)合西藥治療圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，旨在進(jìn)一步探討中西醫(yī)結(jié)合治療圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松的臨床療效，為相關(guān)臨床治療提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)選擇

1.1.1 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn) 1）研究類型：公開發(fā)表的有關(guān)補(bǔ)腎中藥聯(lián)合西藥治療圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的文獻(xiàn)。2）研究對象：納入研究患者的病情符合《中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3）干預(yù)措施與對照措施：觀察組患者進(jìn)行補(bǔ)腎中藥與西藥結(jié)合治療，對照組患者進(jìn)行單獨(dú)西藥治療。4）結(jié)局指標(biāo)：治療的總有效率、癥狀評分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.1.2 文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn) 1）綜述、系統(tǒng)評價(jià)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、重復(fù)發(fā)表的研究。2）研究數(shù)據(jù)不全。

1.2 文獻(xiàn)檢索

用計(jì)算機(jī)檢索CNKI、VIP、CBM 及萬方數(shù)據(jù)庫，以“補(bǔ)腎”配合“圍絕經(jīng)期”“更年期”“骨質(zhì)疏松”進(jìn)行組合檢索。檢索時(shí)間為從建庫起至2022 年3 月。同時(shí)手工檢索相關(guān)期刊，以防遺漏文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

文獻(xiàn)的篩選與資料提取由兩名研究者分別獨(dú)立完成，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文獻(xiàn)全文后篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并進(jìn)行交叉核對。最后提取納入文獻(xiàn)的相關(guān)基本信息，制作成表格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMEN5.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。根據(jù)研究間的異質(zhì)性選擇相應(yīng)的Meta 分析效應(yīng)模型。P＜0.05 表明觀察組與對照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果

共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)200 篇，剔除重復(fù)的文獻(xiàn)，再通過納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)層層剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終篩選出納入Meta 分析的文獻(xiàn)14 篇[1-14]。14篇隨機(jī)對照試驗(yàn)研究中有6 篇研究采用了隨機(jī)數(shù)表法。詳見表1。

表1 文獻(xiàn)納入結(jié)果

續(xù)表1

2.2 療效評價(jià)

2.2.1 總體療效根據(jù)臨床研究結(jié)果將痊愈、顯效、有效、改善均合并為有效，其余為無效，作為二分類變量進(jìn)行合并分析。有11 項(xiàng)研究報(bào)道了總體療效，各研究間無異質(zhì)性（P=0.63，I2=0.0%）。進(jìn)行Meta 分析的結(jié)果顯示，觀察組患者治療的總有效率顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.35，95%CI（2.98，6.35）]。詳見圖1。

圖1 兩組患者治療總有效率的Meta 分析森林圖

2.2.2 雌二醇變化有4 項(xiàng)研究報(bào)道了雌二醇變化，各研究間有異質(zhì)性（P=0.0008，I2=82%）。進(jìn)行Meta 分析的結(jié)果顯示，觀察組患者雌二醇提高的幅度大于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=8.46,95%CI(4.24,12.68),P＜0.0001]。詳見圖2。

圖2 兩組患者雌二醇變化的Meta 分析森林圖

2.2.3 黃體生成素變化有3 項(xiàng)研究報(bào)道了黃體生成素變化，各研究間有異質(zhì)性（P＜0.0001，I2=95%）。進(jìn)行Meta 分析的結(jié)果顯示，觀察組患者黃體生成素下降的幅度大于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-20.65,95%CI(-24.46,-18.84),P＜0.0001]。詳見圖3。

圖3 兩組患者黃體生成素變化的Meta 分析森林圖

2.2.4 ALP 變化有5 項(xiàng)研究報(bào)道了ALP 變化，各研究間有異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=88%）。進(jìn)行Meta分析的結(jié)果顯示，觀察組患者ALP 下降的幅度大于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-11.43,95%CI(-14.27,-1.43),P=0.02]。詳見圖4。

圖4 兩組患者ALP 變化的Meta 分析森林圖

2.2.5 腰椎骨密度變化有5 項(xiàng)研究報(bào)道了腰椎骨密度變化，各研究間有異質(zhì)性（P=0.21，I2=31%）。進(jìn)行Meta 分析的結(jié)果顯示，觀察組患者腰椎骨密度上升的幅度大于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.07,9 5%CI(0.05,0.09),P＜0.00001]。詳見圖5。

圖5 兩組患者腰椎骨密度變化的Meta 分析森林圖

2.2.6 BGP 變化有6 項(xiàng)研究報(bào)道了BGP 變化，各研 究 間 有 異 質(zhì) 性（P＜0.00001，I2=95%）。 進(jìn) 行Meta 分析的結(jié)果顯示，兩組患者BGP 的變化情況相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.51,95%CI(1.44,0.42),P=0.28]。詳見圖6。

圖6 兩組患者BGP 變化的Meta 分析森林圖

2.2.7 股骨頸骨密度變化有7 項(xiàng)研究報(bào)道了股骨頸骨密度變化，各研究間有異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=100%）。進(jìn)行Meta 分析的結(jié)果顯示，兩組患者股骨頸骨密度的變化情況相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.14,95%CI(-0.08,0.36),P=0.21]。詳見圖7。

圖7 兩組患者股骨頸骨密度變化的Meta 分析森林圖

2.3 發(fā)表偏倚分析

納入文獻(xiàn)多為樣本數(shù)中等的研究，缺少小樣本及大樣本研究，結(jié)果陰陽性對稱。詳見圖8。

圖8 發(fā)表偏倚的倒漏斗圖

3 討論

骨質(zhì)疏松是一種全身性骨代謝疾病。此病的發(fā)生與年齡密切相關(guān)[15]。罹患此病現(xiàn)已成為影響中老年人生活質(zhì)量的重要原因。在2016 年，我國老年人（60歲以上）骨質(zhì)疏松的患病率為36%，也就是說平均每10 個(gè)老年人中就有將近4 例骨質(zhì)疏松患者。其中男性的發(fā)病率為23%，女性的發(fā)病率為49%。骨折是骨質(zhì)疏松患者最為常見的并發(fā)癥。在2010 年，我國因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折患者的例數(shù)高達(dá)233 萬，其中有脊柱椎體骨折患者111 萬，骨盆部位骨折患者36 萬。有學(xué)者指出，預(yù)計(jì)在未來十年，骨質(zhì)疏松及其所致骨折的發(fā)病率會(huì)呈逐年上漲的趨勢[16-17]。女性在進(jìn)入更年期后會(huì)出現(xiàn)腎精虧虛的情況，故易發(fā)生骨質(zhì)疏松。有研究指出，圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松主要是由圍絕經(jīng)期女性體內(nèi)激素顯著變化，影響骨質(zhì)代謝，使骨密度、成骨細(xì)胞活性降低所致。本研究的結(jié)果表明，采用補(bǔ)腎中藥聯(lián)合西藥治療圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松的效果顯著，可有效改善患者雌二醇、黃體生成素、ALP、腰椎骨密度的水平。此次系統(tǒng)評價(jià)共納入14 篇文獻(xiàn)。這14 篇文獻(xiàn)的診斷和辯證標(biāo)準(zhǔn)明確，有較完善而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募{入和排除標(biāo)準(zhǔn)以及干預(yù)措施，結(jié)局指標(biāo)明確，療效評價(jià)指標(biāo)較統(tǒng)一。

綜上所述，用補(bǔ)腎中藥聯(lián)合西藥治療圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松的總體療效優(yōu)于單用西藥，但上述研究結(jié)論仍需通過進(jìn)行更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)來證實(shí)。