張瀟莉，顧 琳

（上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，上海 201700）

腦卒中又稱腦血管意外（CVA），是指由腦血管破裂或阻塞導(dǎo)致血液無法流入大腦而引發(fā)的腦組織損傷。此病具有致殘率和致死率高的特點。雖然臨床上能根據(jù)腦卒中的不同亞型選擇科學(xué)的治療方法，但此病患者的預(yù)后仍較差。資料顯示，急性缺血性腦卒中患者占所有卒中患者的69.6% ～70.8%，且此病的治療時間窗非常狹窄，病情評估和用藥指導(dǎo)對患者治療效果的影響極大[1]。目前，歐美等國家已經(jīng)在缺血性腦卒中患者的搶救中配備了臨床藥師，目的是為患者提供完善的藥學(xué)服務(wù)，且取得了較為理想的效果[2]。近年來，國內(nèi)也有?？漆t(yī)院針對腦卒中患者開展了臨床藥師干預(yù)模式，但相關(guān)研究較少，臨床藥師干預(yù)尚未形成規(guī)范化體系。本研究旨在探討藥師干預(yù)對急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至9 月期間我院內(nèi)科收治的120 例急性缺血性腦卒中患者作為觀察對象。依據(jù)其住院號尾數(shù)的奇偶進行分組，其中對照組和觀察組中各有患者60 例。在對照組（奇數(shù)組）患者中，有男性41 例，女性19 例；其年齡為49 ～72 歲，平年齡為（56.35±5.26）歲；其體質(zhì)指數(shù)（BMI）為18.4 ～26.2，平均BMI 為（23.07±0.76）；其中，合并有糖尿病、高血壓、血脂異常的患者分別有6 例、25 例、42 例。在觀察組（偶數(shù)組）患者中，有男性37 例，女性23 例；其年齡為48 ～74 歲，平均年齡為（57.73±3.95）歲；其BMI 為18.9 ～26.0，平均BMI 為（23.31±0.65）；其中，合并有糖尿病、高血壓、血脂異常的患者分別有9 例、27 例、35 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進行對照研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）病情符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中關(guān)于急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT、MRI 等影像學(xué)檢查得到確診。2）年齡在18 ～80 歲之間，發(fā)病至入院的時間在6～48 h 之間。3）意識正常且無其他重大疾病。4）其家屬知曉本研究內(nèi)容，并簽署了知情同意書。5）經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實施。研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）住院期間出現(xiàn)與藥物無關(guān)的并發(fā)癥。2）在急性期要求轉(zhuǎn)院。3）有精神病史，或存在失語/ 失聰?shù)惹闆r，無法與人正常交流。4）患有急性出血性腦卒中。5）自身無行為能力或理解能力。6）不愿接受臨床藥師的訪視和用藥教育。研究對象的剔除標(biāo)準(zhǔn)是：隨訪期間因各種原因失訪。

1.3 方法

對照組患者在入院后，僅由醫(yī)師根據(jù)其病情予以常規(guī)治療及用藥指導(dǎo)，藥師僅進行信息收集，包括收集患者的姓名、年齡、入院科室、醫(yī)藥費用等基本信息，以及藥品名稱、劑量、給藥頻率、給藥方式等用藥信息。觀察組患者則由臨床藥師參與整個診療過程，方法是：1）藥師協(xié)助醫(yī)師評估患者溶栓的適應(yīng)證和禁忌證。溶栓的適應(yīng)證：（1）癥狀發(fā)生4 ～6 h 內(nèi)溶栓可預(yù)防大面積腦梗死，進行性腦卒中患者的溶栓治療時間可延長至發(fā)病12 h 內(nèi)。（2）患者的年齡＜75歲。（3）經(jīng)腦CT 檢查排除腦出血，且無神經(jīng)功能缺損對應(yīng)的低密度區(qū)。溶栓的禁忌證：（1）存在單純性共濟失調(diào)或感覺障礙。（2）存在活動性顱內(nèi)出血或伴有凝血功能障礙。（3）合并有顱內(nèi)腫瘤。（4）治療前血壓顯著升高，收縮壓＞180 mmHg 或舒張壓＞110 mmHg。（5）有腦出血病史。2）采集患者的用藥史。依據(jù)患者的電子病歷了解其以往的用藥種類、用藥劑量等信息，按照醫(yī)師的要求快速準(zhǔn)備、核對所需要的治療藥物。3）藥效和不良反應(yīng)監(jiān)測。臨床藥師在查房期間對藥品是否達到預(yù)期效果及患者發(fā)生的可疑不良反應(yīng)進行記錄，若確認患者發(fā)生不良反應(yīng)需及時進行處理，并按流程上報。分析不良反應(yīng)的誘發(fā)原因，并給出合理的解決方案，以減輕不良反應(yīng)的危害。4）用藥健康教育。臨床藥師向患者及其家屬科普急性缺血性腦卒中的相關(guān)知識，如本病的危害及十大影響因素等。向患者及其家屬介紹治療腦卒中藥物的作用機理和服用方法，告知其特殊藥物在使用時的注意事項，講解用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及隨意停藥、增減藥量的危害，并耐心回答患者及其家屬提出的與用藥有關(guān)的問題。對每位患者及其家屬均進行4 次健康教育，在2 周內(nèi)完成，同時出院時為其發(fā)放用藥教育的紙質(zhì)材料。5）生活方式指導(dǎo)。為每位患者制定自我管理表格，依據(jù)制定的計劃來調(diào)整生活方式，包括調(diào)整飲食習(xí)慣，少食多餐，盡量做到飲食清淡，多食用蔬菜水果、低鈉食品、低脂奶制品及低飽和脂肪酸的食物，以控制血壓、血脂和血糖，同時加用橄欖油或堅果類食物，以合理控制BMI。囑患者戒煙并減少吸入二手煙的幾率，禁止飲酒，多進行體育鍛煉（每周鍛煉≥3 次，每次鍛煉的時間≥30 min）。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前、出院時、出院后30 d 采用Morisky 用藥依從性問卷[4]調(diào)查兩組患者對用藥的依從性。該問卷共包含8 個問題，前7 個問題答“是”記0 分，答“否”記1 分，其中有5 個題目為反向計分；第8 題的答案為“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄八袝r間”，分別記1 分、0.75 分、0.5 分、0.25 分和0 分；得分為8 分表示患者對用藥的依從性良好，得分為6 ～7 分表示患者對用藥的依從性一般，得分＜6 分表示患者對用藥的依從性差。比較兩組患者就診至開始溶栓的時間（DNT）、臨床藥師花費時間及藥物治療問題數(shù)量。分別于干預(yù)前、出院時采用改良Rankin量表[5]（mRs）評估兩組患者的神經(jīng)功能。mRs 的評分標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀，記0 分；有癥狀且無明顯功能殘疾，能夠完成職責(zé)活動，記1 分；存在輕度殘疾，個人事務(wù)無需他人從旁協(xié)助，但無法完成所有以前能從事的活動，記2 分；存在重度殘疾，離開他人的協(xié)助無法行走且生活難以自理，記3 分；存在嚴重殘疾，臥床不起，大小便失禁，需專人照護，記4 分；死亡，記5 分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用% 表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者Morisky 用藥依從性問卷評分的對比

干預(yù)前，兩組患者的Morisky 用藥依從性問卷評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），出院時及出院后30 d，研究組患者的Morisky 用藥依從性問卷評分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者Morisky 用藥依從性問卷評分的對比（分，±s）

表1 干預(yù)前后兩組患者Morisky 用藥依從性問卷評分的對比（分，±s）

注：* 與干預(yù)前對比，P ＜0.05 ；# 與對照組同時間點對比，P ＜0.05。

組別 Morisky 用藥依從性問卷評分干預(yù)前 出院時 出院后30 d對照組（n=60）6.12±1.20 7.25±1.05* 6.86±1.52*研究組（n=60）6.27±0.97 8.33±1.28*# 7.43±1.39*#t 值 0.753 5.053 2.144 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者DNT、臨床藥師花費時間及藥物治療問題數(shù)量的對比

研究組患者的DNT 短于對照組患者，其藥物治療問題數(shù)量少于對照組患者，其臨床藥師花費時間多于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者DNT、臨床藥師花費時間及藥物治療問題數(shù)量的對比（±s）

表2 兩組患者DNT、臨床藥師花費時間及藥物治療問題數(shù)量的對比（±s）

藥物治療問題數(shù)量（人/次）對照組（n=60）61.30±11.24 2.41±0.73 0.91±0.13研究組（n=60）52.04±9.85 3.15±0.80 0.53±0.09 t 值 4.795 5.293 18.616 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 DNT（min） 臨床藥師花費時間（h）

2.3 干預(yù)前后兩組患者mRS 評分的對比

干預(yù)前，兩組患者的mRS 評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。出院時，研究組患者的mRS評分低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者mRS 評分的對比（分，±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者mRS 評分的對比（分，±s）

注：* 與干預(yù)前對比，P ＜0.05 ；# 與對照組出院時對比，P ＜0.05。

組別 mRS 評分干預(yù)前 出院時對照組（n=60） 3.62±0.58研究組（n=60） 3.57±0.66 t 值 0.441 3.27±0.52 2.56±0.71*#6.249 P 值 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

相關(guān)的資料顯示，腦卒中后患者每分鐘壞死的神經(jīng)元多達190 萬個，而突觸的死亡數(shù)量更是高達140億個，提示腦卒中患者的搶救時間非常寶貴[6]。我國《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》推薦的溶栓治療時間窗為6 h，且就診至溶栓治療的間隔時間必須＜60 min，以提升急性缺血性腦卒中患者治療的有效性。目前，全世界范圍內(nèi)已針對急性缺血性腦卒中患者的溶栓治療構(gòu)建了專業(yè)的救治團隊。在以往的相關(guān)研究中，臨床藥師參與急性缺血性腦卒中患者救治的流程主要是協(xié)助醫(yī)師評估患者溶栓的適應(yīng)證/ 禁忌證、采集患者的用藥史、協(xié)助藥物準(zhǔn)備、監(jiān)測藥物的療效及安全性、介紹藥物的用法和用量、向患者及其家屬解答治療的相關(guān)問題等[7-8]。結(jié)果證實臨床藥師參與治療能有效縮短急性缺血性腦卒中患者溶栓治療的時間，提高用藥的合理性及患者對用藥的依從性，提升治療的有效性和安全性，在一定程度上改善了患者的最終結(jié)局。本研究的結(jié)果顯示，研究組患者出院時及出院后30 d 的Morisky 用藥依從性問卷評分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者的DNT 短于對照組患者，其藥物治療問題數(shù)量少于對照組患者，其臨床藥師花費時間多于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示臨床藥師干預(yù)能縮短急性缺血性腦卒中患者救治的時間，提升其搶救效率。此外，隨著藥師從旁協(xié)助、治療指導(dǎo)、健康教育、生活方式指導(dǎo)等內(nèi)容的增加，可提高患者及其家屬對疾病和藥物治療的認知水平，改變其消極態(tài)度，提升其對治療的依從性，且其對治療中的疑問也會隨之減少。本研究中的臨床藥師干預(yù)手段是在以往臨床藥師干預(yù)內(nèi)容的基礎(chǔ)上進行了改良，加入了用藥健康教育、生活方式指導(dǎo)等措施，即由藥師向患者及其家屬講解疾病和治療藥物的相關(guān)知識。相比于責(zé)任護士，臨床藥師對治療藥物的效用、作用機理及安全性了解得更加透徹，因此可從更專業(yè)的角度向患者及其家屬進行講解和答疑，能快速取得患者及其家屬的信任。有資料表明，顱內(nèi)動脈狹窄患者若每周進行3 次以上且每次超過30 min 的體育鍛煉，可將其腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險降低40%[9]。因此本研究中的生活方式指導(dǎo)不僅包含有日常飲食指導(dǎo)，還為患者制定了科學(xué)的鍛煉計劃，通過合理飲食和鍛煉能夠幫助患者控制血壓、血脂和血糖（這三項指標(biāo)均是誘發(fā)腦卒中的危險因素）。但本研究未對比兩組患者干預(yù)前后血壓、血脂和血糖指標(biāo)的變化，希望在今后的研究中能增加相關(guān)指標(biāo)的觀測。本研究的結(jié)果顯示，研究組患者出院時的mRS 評分低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與李婷婷等[10]的研究結(jié)果基本一致。提示臨床藥師干預(yù)可促進急性缺血性腦卒中患者受損神經(jīng)的修復(fù)。分析原因可能是：1）臨床藥師參與治療可縮短患者的DNT，因此其受損的神經(jīng)元和突觸數(shù)量較對照組患者更少。2）臨床藥師干預(yù)可提高患者對用藥的依從性，從而可最大程度地發(fā)揮藥物的效用，快速修復(fù)其受損的神經(jīng)。3）通過飲食和體育鍛煉指導(dǎo)，能逐漸改變患者機體的狀態(tài)，為神經(jīng)修復(fù)提供必要的營養(yǎng)物質(zhì)，加速神經(jīng)元和突觸的修復(fù)。

綜上所述，臨床藥師干預(yù)可縮短急性缺血性腦卒中患者的DNT，提高其對用藥的依從性，促進其神經(jīng)功能的恢復(fù)。