劉 勇，石軍輝

（重慶市酉陽土家族苗族自治縣人民醫(yī)院，重慶 649800）

腎結(jié)核是由結(jié)核桿菌感染腎臟所致。此病患者的主要臨床表現(xiàn)為反復出現(xiàn)的膀胱刺激癥狀、低熱、腰痛、消瘦等。結(jié)核性膿腎是腎結(jié)核的終末階段，具有較高的致死率[1]。目前，手術切除病變腎是臨床上治療結(jié)核性膿腎的主要手段。近年來，隨著醫(yī)療技術的進步和器械設備的升級，微創(chuàng)手術在臨床上得到了廣泛的應用。相關的研究指出，后腹腔鏡手術方案具有較高的安全性和治療精確性[2]。本文對我院2018 年1月至2020 年12 月收治的42 例結(jié)核性膿腎患者進行研究，旨在分析用后腹腔鏡技術治療結(jié)核性膿腎的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文的研究對象為我院2018 年1 月至2020 年12 月收治的42 例結(jié)核性膿腎患者。根據(jù)入院編號的奇偶性將其分為對照組（21 例）和試驗組（21 例）。對照組患者中男、女患者的例數(shù)分別為13 例、8 例，占比分別為61.90%、38.10%；其中年齡最小的25 歲、最大的67 歲，平均年齡（41.26±8.39）歲；其中患病部位為左腎的患者有10 例，為右腎的患者有11 例。試驗組患者中男、女患者的例數(shù)分別為15 例、6 例，占比分別為71.43%、28.57%；其中年齡最小的24 歲、最大的66 歲，平均年齡（40.67±8.85）歲；其中患病部位為左腎的患者有12 例，為右腎的患者有9 例。兩組研究對象的性別、年齡和患病部位相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究對象的納排標準

1）納入標準：經(jīng)超聲檢查、增強CT 檢查、實驗室檢查被確診患有結(jié)核性膿腎，且具有手術指征[3]；尿結(jié)核菌培養(yǎng)檢查的結(jié)果呈陽性；患腎功能嚴重損傷或無功能，對側(cè)腎功能正常；病歷資料真實完整，同意參與本研究。2）排除標準：存在心、肝器質(zhì)性病變；存在認知或溝通障礙；存在凝血功能異常；合并有惡性腫瘤或其他感染性疾病。

1.3 方法

兩組患者入院后均進行規(guī)范的抗結(jié)核治療（采用異煙肼+ 利福平+ 乙胺丁醇+ 吡嗪酰胺聯(lián)合用藥方案），讓其多休息，保持營養(yǎng)攝入的均衡，并適當運動。術前治療的時間應≥2 周。當患者的膀胱刺激癥狀緩解，復查紅細胞沉降率及C 反應蛋白水平明顯下降后，擇期進行手術治療。對對照組患者進行傳統(tǒng)開放性腎切除術，方法是：患者取健側(cè)臥位，予全麻，在第12肋下做斜向切口。切開腎周脂肪和筋膜組織，充分暴露出腎臟。夾閉輸尿管和腎臟動靜脈，將腎組織完整切除后取出。進行止血處理，使用鏈霉素注射液（生產(chǎn)廠家：吉林濟邦藥業(yè)有限公司，規(guī)格：4 mL，批準文號：國藥準字H20053988）沖洗腹腔。放置引流管后常規(guī)縫合切口。對試驗組患者進行后腹腔鏡下腎切除術，方法是：患者取健側(cè)臥位，予全麻，平行于第12 肋緣下斜行切開皮膚2 ～3 cm，使用血管鉗分離皮下組織、肌層和腰背筋膜，鈍性分離腹膜，使用自制氣囊進行擴張?zhí)幚?。在腋中線髂嵴上方2 cm 處做切口，放入觀察鏡鞘。在第11 肋尖處做切口，放入5 mm操作鏡鞘。經(jīng)第12 肋緣下切口放入10 mm 操作鏡鞘。充入CO2，壓力維持在10 ～14 mmHg。置入腔鏡器械，沿腰大肌切開筋膜，使用超聲刀游離腎臟。用Hemo-lok 夾閉輸尿管和腎臟動靜脈后，將其剪斷。將腎組織完整切除后取出。進行止血處理，使用鏈霉素注射液沖洗腹腔，退出器械。放置引流管后縫合關閉切口。

1.4 觀察指標

1）比較兩組患者的手術指標，包括手術用時、術中出血量、術后胃腸功能恢復正常的時間、住院時間。2）分別于術后12 h、24 h 和72 h 采用數(shù)字疼痛評分法（numerical rating scale，NRS）[4]評估兩組患者的疼痛程度，評分越高表示疼痛程度越嚴重。3）統(tǒng)計兩組患者術后并發(fā)癥（包括切口感染、腸梗阻、尿潴留等）的發(fā)生情況。4）對兩組患者進行6 個月的術后隨訪，采用生活質(zhì)量（quality of Life，QOL）評分量表[5]評估其治療前后的生活質(zhì)量。該量表包括軀體、心理、社會、環(huán)境、綜合5 個維度，分值為0 ～60分，評分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 25.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理?；颊叩氖中g用時、術中出血量、術后胃腸功能恢復正常的時間、住院時間、NRS 評分、QOL 評分等計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，術后并發(fā)癥的發(fā)生率等計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術指標的比較

兩組患者的手術用時相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與對照組患者相比，試驗組患者的術中出血量更少，其術后胃腸功能恢復正常的時間、住院時間均更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術指標的比較（±s）

表1 兩組患者手術指標的比較（±s）

組別 手術用時（min） 術中出血量（mL） 術后胃腸功能恢復正常的時間（d） 住院時間（d）試驗組（n=21）對照組（n=21）124.35±17.62 147.68±22.14 2.67±0.49 9.74±1.74 126.08±16.58 210.35±27.50 3.50±0.58 13.25±2.26 t 值 0.327 8.134 5.009 5.639 P 值 0.744 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組患者術后疼痛評分的比較

相較于對照組患者，試驗組患者術后 12 h、24 h 和72 h 的NRS 評分均更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術后NRS 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者術后NRS 評分的比較（分，±s）

組別 術后12 h 術后24 h 術后72 h試驗組（n=21） 3.15±0.74 2.73±0.60 2.20±0.45對照組（n=21） 4.42±0.95 3.50±0.72 2.85±0.67 t 值 4.832 3.764 3.690 P 值 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

在術后，試驗組患者中有1 例患者發(fā)生腸梗阻；對照組患者中有1 例患者發(fā)生切口感染，有3 例患者發(fā)生腸梗阻，有2 例患者發(fā)生尿潴留。相較于對照組患者，試驗組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例(%)]

2.4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量的比較

治療前，兩組患者的QOL 評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后6 個月，試驗組患者的QOL 評分高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者治療前后QOL 評分的比較（分，±s）

表4 兩組患者治療前后QOL 評分的比較（分，±s）

組別 治療前 治療后6 個月 t 值 P 值試驗組（n=21）31.54±4.67 49.36±2.16 15.870 0.001對照組（n=21）32.30±4.39 47.22±2.38 13.691 0.001 t 值 0.543 3.051 P 值 0.589 0.004

3 討論

流行病學調(diào)查顯示，腎結(jié)核常發(fā)生在20 ～40 歲的青壯年男性群體中，90% 的此病患者是單側(cè)腎患病[6]。有報道稱，腎結(jié)核采用尿液檢查、血液檢查、B 超檢查或CT 檢查進行臨床診斷并不困難，但治療此病存在一定的難度。結(jié)核性膿腎是腎結(jié)核的終末階段。此病患者腎周組織的粘連較為嚴重，其腎內(nèi)膿液較多、腎內(nèi)壓力較大，進行分離處理時易造成膿液滲漏。過去，臨床上認為結(jié)核性膿腎是腹腔鏡手術的相對禁忌證，原因在于：1）患者的腎皮質(zhì)嚴重損傷，手術操作難度較大；2）手術操作空間小、手術時間長，對腎臟進行游離時可能會造成腎撕裂；3）術中發(fā)生膿液滲漏可引起結(jié)核局部擴散甚至全身擴散[7]。近年來，隨著腹腔鏡器械的升級、腹腔鏡技術的日趨成熟，腹腔鏡手術在泌尿外科疾病的治療中得到了廣泛的應用。朱汝建等[8]對15 例輸尿管上段結(jié)石患者進行研究的結(jié)果表明，用單孔后腹腔輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結(jié)石的短期療效確切，具有良好的微創(chuàng)及美容效果，且安全性較高。吳中華等[9]在研究中對42 例無功能積水腎患者進行隨機分組，對比了單孔后腹腔鏡腎切除術與標準后腹腔鏡腎切除術治療無功能積水腎的效果。結(jié)果表明，單孔后腹腔鏡腎切除術治療無功能腎積水安全可行，與標準后腹腔鏡腎切除術相比切口更加美觀。本研究的結(jié)果顯示，試驗組患者的術中出血量、術后胃腸功能恢復正常的時間、住院時間、術后NRS 評分、術后并發(fā)癥的發(fā)生率均優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這與莫耀良等[10]的研究結(jié)果相似。有研究指出，后腹腔鏡手術的優(yōu)點包括：1）手術切口小，機體應激反應輕，有助于穩(wěn)定生命體征；2）視野清晰，手術操作精準，對腎臟周圍組織、器官的損傷輕，能減少并發(fā)癥的發(fā)生；3）術后恢復時間短，能減輕患者的心理、生理及經(jīng)濟負擔。生活質(zhì)量是評價患者遠期預后常用的指標。本研究的結(jié)果顯示，治療后6 個月，試驗組患者的QOL 評分高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這說明，用后腹腔鏡技術治療結(jié)核性膿腎的遠期效果優(yōu)于開腹手術，能改善患者的生活質(zhì)量。筆者認為，采用后腹腔鏡技術治療結(jié)核性膿腎時需要注意以下幾點：1）醫(yī)生應熟悉后腹腔的解剖結(jié)構(gòu)，能夠熟練操作腹腔鏡器械，術中應避免使膿腎破裂，防止結(jié)核擴散。2）應嚴格把握手術適應證，確診后盡早進行手術（早期患者腎周粘連較輕，方便游離）。3）應注意減少對腹腔臟器的損傷，避免膿液外滲，保證腹腔的清潔度。4）游離腎臟時，應使用超聲刀切割分離，盡量不采用鈍性分離，以保護包膜組織，減少出血量。在這個過程中，應做好腎臟動靜脈的游離。如果沒有找到腎動靜脈，可以輕輕頂起腎臟，使腎臟與腔靜脈分離，然后靠近腎臟分離，逐步進行切斷，最終將動靜脈分離出來。值得注意的是，此時不能盲目切除分離，以防止造成大出血、腔靜脈損傷[11]。劉毅文等[12]以腎積水、腎結(jié)核、多囊腎患者為例，分析了開展后腹腔鏡單純腎切除術的影響因素，結(jié)果顯示：腎臟體積和腎周粘連程度會影響手術操作難度；高BMI、上尿路手術史、合并有腎結(jié)核、遺傳性多囊腎等會延長手術時間、增加手術風險；主刀醫(yī)生的經(jīng)驗和技術會影響手術進程。這提示，醫(yī)生在術前應完善患者的各項檢查，了解其現(xiàn)病史和既往史，做好充足的準備工作；同時應不斷提升技能水平，熟練掌握后腹腔鏡手術的操作要點，從而降低風險因素，保證手術質(zhì)量和患者的安全。

綜上所述，用后腹腔鏡技術治療結(jié)核性膿腎的療效確切，能減輕患者的疼痛程度，減少其并發(fā)癥的發(fā)生，促進其術后恢復，從而有助于提高其生活質(zhì)量。