杜錫潮

（貴州省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽(yáng) 550002）

氣管狹窄主要是指大氣道狹窄或左右主支氣管狹窄。由各種原因?qū)е碌臍夤塥M窄均可引起不同程度的呼吸困難，嚴(yán)重者甚至可因窒息而死亡[1]。老年氣管狹窄患者多合并有其他基礎(chǔ)疾病，其體質(zhì)較差，通常無(wú)法耐受外科手術(shù)或全麻下經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡硅酮支架置入術(shù)。如何安全、有效地對(duì)老年氣管狹窄患者進(jìn)行治療已成為臨床上的難題。既往有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于良性中心氣道狹窄患者，可予以支氣管鏡下激光、球囊擴(kuò)張聯(lián)合冷凍治療[2]。但關(guān)于采用局麻下經(jīng)支氣管鏡激光聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療老年氣管狹窄臨床療效的報(bào)道甚少?；诖?，本文將近年來(lái)我院收治的29 例老年氣管狹窄患者作為研究對(duì)象，探討用局麻下經(jīng)支氣管鏡激光聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療老年氣管狹窄的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月至2021 年12 月我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的29 例年齡≥65 歲的氣管狹窄患者的臨床資料。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合氣管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病歷資料完整；認(rèn)知功能正常；無(wú)《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南（2019 年版）》中規(guī)定的支氣管鏡檢查禁忌證[3]；知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了知情同意書。在這些患者中，有男性20 例，女性9 例；其年齡為65 ～84 歲，平均年齡為（69.07±3.53）歲。氣管狹窄原因：氣管結(jié)核致氣管狹窄患者6 例，氣管淀粉樣變致氣管狹窄患者1 例，氣管插管后狹窄患者10 例，氣管切開后狹窄患者12例。氣管狹窄類型：管腔內(nèi)生長(zhǎng)型1 例，瘢痕攣縮型28 例。合并癥：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┎⒅Ъ苤踩胄g(shù)后患者2 例，原發(fā)性高血壓2 級(jí)很高危組患者15 例，2 型糖尿病患者6 例，腦梗死恢復(fù)期患者3 例，陳舊性肺結(jié)核患者6 例。

1.2 方法

1.2.1 主要設(shè)備 支氣管鏡（品牌：Olympus；型號(hào)：T-260）；一次性氣管用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管；Nd YAG 激光治療儀及光纖。

1.2.2 治療方法 術(shù)前詢問(wèn)患者的既往病史，指導(dǎo)其完成6 min 步行試驗(yàn)（6MWT），應(yīng)用修訂的英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難指數(shù)評(píng)價(jià)其呼吸困難指數(shù)（mMRC）[4-5]，并對(duì)其進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查，綜合評(píng)估其心肺功能，排除手術(shù)禁忌證，同時(shí)讓其簽署支氣管鏡檢查及介入治療知情同意書。告知患者于術(shù)前6 h 開始禁食禁水。術(shù)中協(xié)助患者取仰臥位，為其建立靜脈輸液通道。麻醉方案為2%利多卡因霧化吸入局麻，配合吸氧及生命體征監(jiān)測(cè)。麻醉起效后，經(jīng)鼻插入Olympus 支氣管鏡至氣管狹窄處，測(cè)量正常氣管直徑及氣管狹窄處的直徑，計(jì)算氣管狹窄程度[6]。經(jīng)支氣管鏡置入Nd YAG 激光光纖至氣管狹窄處，行激光治療，發(fā)射頭距離病變處0.5 ～1 cm，對(duì)準(zhǔn)病變部位自中心向下、向外照射（見(jiàn)圖1），直至瘢痕或腫瘤組織引起的狹窄處管腔明顯增大到能通過(guò)擴(kuò)張球囊為宜。將壞死物經(jīng)支氣管鏡負(fù)壓吸出，或用活檢鉗鉗出。完成激光治療后，經(jīng)支氣管鏡置入擴(kuò)張球囊，對(duì)氣管狹窄處進(jìn)行球囊擴(kuò)張（見(jiàn)圖2），球囊內(nèi)經(jīng)壓力泵加壓至3 ～8 atm（1 atm=101.325 kPa），由低至高逐漸增加壓力，每次球囊擴(kuò)張的時(shí)間為20 s。

圖1 支氣管鏡下激光治療

圖2 支氣管鏡下球囊擴(kuò)張治療

1.3 觀察指標(biāo)

觀察29 例患者治療過(guò)程中發(fā)生不良事件（如大咯血、嚴(yán)重低氧血癥、惡性心律失常）的情況及治療后發(fā)生氣胸的情況。比較29 例患者術(shù)前及術(shù)后3 d的mMRC、6MWT、氣管狹窄處的直徑、氣管狹窄程度、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）及動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。觀察1 例患者術(shù)前氣管狹窄及術(shù)后氣管狹窄處增寬的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 29 例患者術(shù)中發(fā)生不良事件的情況

本研究中29 例患者均能耐受局麻下經(jīng)支氣管鏡激光聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)中無(wú)患者出現(xiàn)大咯血、嚴(yán)重低氧血癥、惡性心律失常等不良事件。

2.2 手術(shù)前后29 例患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

與術(shù)前相比，29 例患者術(shù)后3 d 的mMRC 和PaO2均更高，6MWT 更遠(yuǎn)，氣管狹窄處的直徑更大，氣管狹窄程度和PaCO2均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。術(shù)后3 d 對(duì)29 例患者進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查顯示其均未發(fā)生氣胸。

表1 手術(shù)前后29 例患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（±s）

表1 手術(shù)前后29 例患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（±s）

注：* 與術(shù)前比較，P ＜0.05。

臨床指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后3 d mMRC 1.31±0.47 3.00±0.53*6MWT（m） 86.00±37.42 254.14±73.79*氣管狹窄處的直徑（m氣管狹窄程度（%）m） 4.00±0.53 10.31±1.37*76.71±5.32 40.59±8.27*PaO2（mmHg） 66.38±4.84 82.41±2.93*PaCO2（mmHg） 46.86±4.30 39.90±1.37*

2.3 1 例患者術(shù)前氣管狹窄及術(shù)后氣管狹窄處增寬的情況

1 例患者術(shù)前氣管狹窄及術(shù)后氣管狹窄處增寬的情況見(jiàn)圖3、圖4。

圖3 術(shù)前氣管明顯狹窄

圖4 術(shù)后氣管狹窄處明顯增寬

3 討論

良性中心氣道狹窄是指氣管、左右主支氣管及右中間段支氣管因各類良性病變引起的氣道狹窄。引起良性中心氣道狹窄的原因較多，大致可分為先天性和獲得性兩類，其中成人良性中心氣道狹窄以獲得性良性氣道狹窄為主，國(guó)外以氣管插管和（或）氣管切開術(shù)后氣道狹窄為最常見(jiàn)的病因[7-8]，國(guó)內(nèi)的病因除了氣管插管和（或）氣管切開外，另一重要病因?yàn)榻Y(jié)核病[9-11]。本研究中，導(dǎo)致患者發(fā)生氣管狹窄的原因包括氣管結(jié)核、氣管淀粉樣變、氣管插管及氣管切開。本研究中所有患者在患病的早期均無(wú)明顯的胸悶、氣促等癥狀，未予重視，后期由于呼吸困難就診。入院后行胸部CT 及支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者的氣管狹窄已經(jīng)非常嚴(yán)重，其治療的難度及風(fēng)險(xiǎn)較高。既往臨床上對(duì)于良性中心氣道狹窄，多采用手術(shù)切除病變組織和氣道重建的方式進(jìn)行治療[12-13]。但進(jìn)行外科手術(shù)存在創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后吻合口易出現(xiàn)瘢痕狹窄等問(wèn)題，因此存在一定的局限性。目前，高頻電刀、激光、冷凍、球囊擴(kuò)張、氣道支架等治療技術(shù)已廣泛應(yīng)用于氣管狹窄的治療中[14-15]。本研究中所有患者的年齡均超過(guò)65 歲，且多合并有一種或幾種基礎(chǔ)疾?。ㄈ绻谛牟〔⒅Ъ苤踩胄g(shù)后、原發(fā)性高血壓2 級(jí)很高危組、2 型糖尿病、腦梗死恢復(fù)期、陳舊性肺結(jié)核）。我院麻醉科醫(yī)師對(duì)患者的心肺功能進(jìn)行評(píng)估后，發(fā)現(xiàn)其無(wú)法耐受全麻手術(shù)，因此我們首選局麻下經(jīng)支氣管鏡介入療法對(duì)其進(jìn)行治療?！冻扇嗽\斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南（2019 年版）》中指出，行支氣管鏡檢查時(shí)的局麻藥物應(yīng)首選利多卡因。本研究中，我們均采用霧化吸入2%利多卡因的方案對(duì)患者進(jìn)行局麻，術(shù)中無(wú)患者出現(xiàn)劇烈咳嗽、大咯血、嚴(yán)重低氧血癥、惡性心律失常等不良事件，手術(shù)全程患者均能配合術(shù)者完成支氣管鏡檢查及治療。提示該麻醉方案有較好的有效性和安全性。這一研究結(jié)果與袁陽(yáng)陽(yáng)[16]的研究結(jié)果相似?！读夹灾行臍獾廓M窄經(jīng)支氣管鏡介入診治專家共識(shí)》中指出，應(yīng)根據(jù)良性中心氣道狹窄的類型給予患者個(gè)體化治療，對(duì)于存在氣管瘢痕攣縮和淀粉樣變的患者，可對(duì)其實(shí)施激光及球囊擴(kuò)張治療。本研究中，除1 例患者存在氣管淀粉樣變外，其余患者均為瘢痕攣縮型氣管狹窄，因此我們對(duì)這些患者均進(jìn)行了局麻下經(jīng)支氣管鏡激光聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)。

本研究的結(jié)果證實(shí)，用局麻下經(jīng)支氣管鏡激光聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療老年氣管狹窄安全、有效，值得在臨床上推廣應(yīng)用。