李鐘英 陶喆 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院

成本管理是在經營過程中，對各項成本進行核算、分析、決策與控制的過程。這其中，成本核算是對一定時間段內發(fā)生的費用，按照不同需求進行分類歸集、匯總，計算出費用總額和單位成本。醫(yī)院通過成本核算，能真實、全面反映出醫(yī)院的成本情況，對于提高績效、降低成本、增強市場競爭力具有積極意義[1]。醫(yī)院多院區(qū)成本管理中，必須制定科學合理的成本管理方案，尤其做好成本核算工作，才能實現(xiàn)整體管理水平的提升。

一、醫(yī)院多院區(qū)運營成本管理現(xiàn)狀

以某三甲醫(yī)院為例，始建于1975年，現(xiàn)有新、老兩個院區(qū)，兩者相距15 km。其中，新院區(qū)于2017年正式投用，對老院區(qū)大量就診患者進行分流，緩解了床位不足的問題。在運營管理上，兩個院區(qū)設置一套領導班子、一套職能科室；在成本管理上，兩個院區(qū)采用一套財務管理系統(tǒng)。實際管理中，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展情況和需求變化，對管理方式方法進行適當調整。兩個院區(qū)運營管理模式下，醫(yī)院日常工作量增加，近3年主要運營指標見表1。分析可見：門診和住院人數(shù)逐年增加，雖然業(yè)務收入持續(xù)增長，但業(yè)務成本也在增加，導致盈余不斷降低。

表1 2019-2021年醫(yī)院兩個院區(qū)的主要運營指標

二、醫(yī)院多院區(qū)成本核算工作的重難點

醫(yī)院多院區(qū)運營管理中，成本項目存在交叉，提高了核算難度。該醫(yī)院采用集團化管理模式，醫(yī)院服務功能有重疊，醫(yī)療資源的配置較為均衡。在此模式下，影響成本的因素主要有4個：①功能規(guī)劃與設置；②各項資源分配；③兩個院區(qū)距離較遠；④附加費用?？偨Y成本核算工作的重難點如下：

（一）人員經費分配難度大

該醫(yī)院人員經費在總成本中的占比達到40%，對成本的影響最明顯。第一，新院區(qū)投入使用，必須配置醫(yī)生、護士、醫(yī)技、管理等崗位人員，直接導致人力成本增高。另一方面，集團化管理模式下，兩個院區(qū)之間為保證醫(yī)療水平均衡，人員流動頻繁，也導致人力成本增高，而且增加了成本核算難度。例如：①部分醫(yī)生在兩個院區(qū)輪流坐診，或在兩個院區(qū)均有排班。②部分管理崗醫(yī)生，其人員經費納入行政管理部門的費用，但收入納入臨床科室，導致收支配比不準確。針對這些流動人員，成本核算是一個難題。

（二）資產管理及分攤不均

因兩個院區(qū)距離較遠、開放的科室不同，同樣一臺醫(yī)療設備，可能在老院區(qū)不夠用、在新院區(qū)閑置；如果兩個院區(qū)均配置，則會造成物資浪費，導致成本增高。針對這一情況，部分資產在兩個院區(qū)內靈活調用，以提高使用效率，但在核算環(huán)節(jié)易出現(xiàn)賬實不符的情況[2]。而且，固定資產不僅種類多，而且數(shù)量大，不論是分類、還是管理均有較大難度，影響到成本核算的準確性。

藥品耗材方面，兩個院區(qū)對物資調撥流程進行嚴格管控。然而，藥品耗材具有品種多、使用分散的特點，檢查盤點不及時、不全面，也會影響成本核算結果。針對這一情況，醫(yī)院投入大量人力、物力，但實際效果不理想。例如：設備折舊時，計算平均值并分配到各個部門作為科室成本，忽視了不同科室對設備的使用率不同，導致設備使用與計提折舊并不相符。

（三）成本分攤更加復雜

醫(yī)院的公攤成本，主要包括后勤保障成本、第三方人員服務成本、維修維護成本、院區(qū)轉運成本、固定資產折舊、無形資產攤銷等。一個院區(qū)內，分攤公共支出時可以制定一套標準；但多個院區(qū)在成本分攤上有難度，其原因主要在于：兩個院區(qū)的規(guī)模大小、功能設置、資源分配等方面存在或大或小的差異，分攤費用時不能使用統(tǒng)一的方法。例如：新院區(qū)的公攤面積大，第三方人員服務成本的分攤標準不同于老院區(qū)，導致科室成本不準確。

（四）資源共享程度不夠

為了加強兩個院區(qū)之間的信息交流，建立一體化信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的統(tǒng)一采集、分析和管理，但軟硬件設施的配置增加了成本。實際應用中發(fā)現(xiàn)，不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)互通互聯(lián)程度不夠，如HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、OA系統(tǒng)、HRP系統(tǒng)等。因數(shù)據(jù)口徑不一，不少數(shù)據(jù)需要手動加工處理，降低了數(shù)據(jù)管理效率[3]。

三、醫(yī)院多院區(qū)成本管理實踐

（一）明確院區(qū)功能規(guī)劃

綜合考慮市場環(huán)境、院區(qū)規(guī)模、醫(yī)療服務需求，分析不同院區(qū)和科室設置對成本效益、醫(yī)療質量的影響，明確院區(qū)功能規(guī)劃，合理設置門診、病房布局，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，減少醫(yī)療資源重復配置造成的成本增加。例如：在夜間急診室的定位上，老院區(qū)只接收嬰幼兒和兒童患者，新院區(qū)則接收其他年齡段的患者，通過合理配置人力、物力，提高資源使用率，避免出現(xiàn)浪費。

（二）確定成本核算單元

成本核算單元，是對成本進行劃分和核算的基礎。醫(yī)院實際運營中，一些醫(yī)療活動由單一科室完成，另外一些醫(yī)療活動需要多個科室配合完成，如此分攤費用時難度就明顯增加?？梢?，成本核算單元的準確劃分，需要確定最末級單元。對此，該醫(yī)院下發(fā)書面通知，規(guī)范兩個院區(qū)的機構設置、科室名稱，設置臨床、醫(yī)技、管理等科室的分支機構一覽表，確定各個科室的功能分布，實現(xiàn)監(jiān)督管理的統(tǒng)一化。如果某個科室的業(yè)務出現(xiàn)變更，按照規(guī)范流程進行審批，并且下發(fā)通知調整，科室部門不能擅自變動。

（三）人員經費合理分配

經費分攤要遵循兩個原則：一是“誰收益、誰承擔”，二是收支配比。對人員經費進行核算，通常歸集到具體科室，其中護理人員的流動性小，可以固定在某個科室；醫(yī)生的流動性大，無法同樣處理。例如：醫(yī)生可能在兩個院區(qū)輪流坐診，也可能在門診、住院部都有排班。對于這一情況，首先獲得人力資源部門的支持，了解醫(yī)生的排班和考勤情況，見表2。然后在HIS系統(tǒng)中，對醫(yī)生每天的實際開單量進行統(tǒng)計，作為個人實際工作量進行核算。最后結合人均成本、所在院區(qū)、考勤天數(shù)，計算人員工資報酬，實現(xiàn)人員經費的合理分配。

表2 醫(yī)護人員在兩個院區(qū)的考勤表

（四）公共費用合理分攤

醫(yī)院多院區(qū)成本核算時，公共費用分攤是一個難題，該醫(yī)院在這方面采取的措施如下：第一，分析各項成本要素，確定該項成本屬于哪個院區(qū)。可以歸入某個院區(qū)，就直接計入該院區(qū)的成本，然后進一步進行分攤。例如：水、電、燃氣費無法計算出各個科室的實際使用情況，根據(jù)所屬院區(qū)的建筑面積進行分攤。外包的物業(yè)管理費、洗滌費，先對服務時間、對象、項目進行準確統(tǒng)計，然后按照實際工作量進行分攤。第二，成本無法歸入某個院區(qū)，根據(jù)具體項目進行分攤，例如勞務費、差旅會議費，根據(jù)兩院區(qū)科室凈考勤人數(shù)進行分攤。第三，間接成本區(qū)分院區(qū)后，只在本院區(qū)的科室之間進行分攤，例如消毒供應費，根據(jù)各院區(qū)科室消耗量分攤。見表3。

表3 醫(yī)院部分公共費用的分攤方式

（五）資產設備優(yōu)化配置

對資產設備優(yōu)化配置，前提是加強資產管理工作，保證資產安全性、完整性。該醫(yī)院采取的措施是：第一，對資產進行歸口管理，一切實物資產設置條形碼或二維碼，明確資產信息，確定責任部門。第二，采購時要提出采購計劃申請，經相關機構審批后，列入下一年度的預算中。第三，對資產定期盤點，管理過程中使用物流管理系統(tǒng)，對藥品耗材進行全過程管理。動態(tài)更新資產信息，提高使用效率，同時降低庫存、減少資金占用。

（六）加快信息化系統(tǒng)建設

面對醫(yī)院快速發(fā)展，要想提高成本核算效率和質量，還要加快信息化系統(tǒng)建設，提供成本核算的統(tǒng)一平臺，實現(xiàn)成本數(shù)據(jù)的采集、分析、處理。該醫(yī)院在信息化系統(tǒng)建設上，引入了HIS收費系統(tǒng)、財務系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、資產管理系統(tǒng)等。為了實現(xiàn)不同系統(tǒng)的互聯(lián)互通，在各個系統(tǒng)中建立軟件接口，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的傳輸和交互。各個系統(tǒng)對接時，使用統(tǒng)一的科室編碼，確保收入數(shù)據(jù)、財務核算數(shù)據(jù)是一致的。用在資產管理上，系統(tǒng)導入庫房領用信息、固定資產折舊費用信息，可實現(xiàn)財務數(shù)據(jù)、成本系統(tǒng)之間的同步性。

四、成本管理視角下醫(yī)院多院區(qū)管理的優(yōu)化措施

結合該醫(yī)院在成本核算中的成功實踐，總結多院區(qū)成本管理的優(yōu)化措施如下：

（一）建設一體化財務核算體系

醫(yī)院在多院區(qū)管理上，要樹立一盤棋思想理念，對財務管理方面的制度、方法、信息平臺進行整合，利用一個制度體系，打造一個信息平臺，形成一套財務賬目。第一，制度建設方面，對醫(yī)院現(xiàn)行的財務核算制度進行分析，結合實際工作需求，細化調整核算科目，規(guī)范核算內容和流程，在橫向、縱向均能和醫(yī)院財務信息良好銜接，為資產管理、經費使用、成本控制打下基礎。第二，財務管理信息平臺的建設，要從軟件、硬件兩個層面出發(fā)，引入先進的硬件設備，配置合適的軟件系統(tǒng)，既滿足成本管理的需要，又能和其他管理系統(tǒng)互通互聯(lián)，真正實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

（二）創(chuàng)新財務管理模式與流程

在一體化財務核算體系的支持下，財務部門應創(chuàng)新財務管理模式與流程，提高成本管理的整體效能。第一，由專業(yè)人員制定財務管理規(guī)劃，對當前的財務運作情況進行仔細分析，明確問題和不足，并提出針對性的解決對策，對規(guī)章制度、工作方法進行修正。第二，信息技術應用期間，針對敏感的財務信息進行保密，總院和分院之間、不同院區(qū)之間、部門與部門之間，利用財務管理系統(tǒng)強化內部聯(lián)系，提高管理工作效率。第三，財務管理模式和流程方面，應采用垂直管理模式，把握每一個財務運作環(huán)節(jié)，做好財務統(tǒng)計、監(jiān)督、通報等工作。

（三）加強財務內控與風險防范

成本管理中，還要加強內部控制，做好風險防范工作。第一，提高全院人員對財務內部控制與風險防范的認識，大力宣傳理論知識和政策法規(guī)，設置明確的任務目標。另外，細化財務管理的內容、流程，制作崗位職責說明書，明確干什么、怎么干。第二，落實制度體系，運用好財務內控與風險防范效果，對財務管理活動進行整體把控，改變內控薄弱局面。同時，授予院區(qū)一定權限，促使其積極配合、參與到財務內控與風險防范中，提高部門之間的工作協(xié)調度。第三，做好內部審計工作，發(fā)揮出審計的監(jiān)督作用，避免權力、人為因素的干擾，保證審計結果的真實性。

（四）提升財務管理人員綜合素質

財務人員是成本管理的出發(fā)點，提升財務管理人員的綜合素質，才能保證成本管理質量。第一，制定人才招聘計劃，和高等院校、科研機構合作，獲得高層次專業(yè)人才，彌補崗位缺口。第二，從總院分配到新院區(qū)的人員，適當給予補助，解決生活上的困難，在職務晉升、評優(yōu)評先、進修學習上優(yōu)先考慮，實現(xiàn)人力資源的合理調配。第三，進行人才儲備，培養(yǎng)復合型人才。從理論知識、實踐技能、創(chuàng)新思維等方面入手，促使財務人員向著多面手轉變，為醫(yī)院的長遠發(fā)展提供建設性意見。

五、結語

綜上所述，醫(yī)院多院區(qū)運營發(fā)展中，成本核算工作有多個重難點，應明確院區(qū)功能規(guī)劃，確定成本核算單元，人員經費合理分配，公共費用合理分攤，資產設備優(yōu)化配置，并加快信息化系統(tǒng)建設。未來管理工作中，建設一體化財務核算體系，創(chuàng)新財務管理模式與流程，加強財務內控與風險防范，提升財務管理人員綜合素質，才能促進財務管理水平提升，推動醫(yī)院多院區(qū)健康發(fā)展。