■文／王超群

提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，是完善我國(guó)醫(yī)保制度的重要任務(wù)。筆者根據(jù)北大法寶數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，在市級(jí)統(tǒng)籌方面，目前已發(fā)布市級(jí)統(tǒng)籌相關(guān)地方規(guī)范性文件291 個(gè)、地方工作文件127 個(gè)，涉及上百個(gè)城市。在省級(jí)統(tǒng)籌方面，除4 個(gè)直轄市外，已有西藏、寧夏、福建和海南發(fā)布了省級(jí)統(tǒng)籌相關(guān)文件。有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2019 年，我國(guó)基本醫(yī)保有1240 個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，是地級(jí)市數(shù)量的3.7倍。統(tǒng)籌層次過(guò)低，導(dǎo)致地區(qū)間籌資和待遇水平差距巨大。

基本醫(yī)保發(fā)展困境要求 盡快提高統(tǒng)籌層次

提高統(tǒng)籌層次不僅有利于增強(qiáng)醫(yī)?？癸L(fēng)險(xiǎn)能力，也能解決異地就醫(yī)和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的難題，促進(jìn)地區(qū)公平競(jìng)爭(zhēng)和勞動(dòng)力自由流動(dòng)等。更關(guān)鍵的是，提高統(tǒng)籌層次要求統(tǒng)一地區(qū)間醫(yī)?；I資與待遇政策，將醫(yī)?；饏R集到了更高層次，提升了醫(yī)保公平性。公平性是醫(yī)保改革的目標(biāo)和關(guān)鍵評(píng)價(jià)指標(biāo)。要建立更加公平的醫(yī)保制度，必須盡可能提高統(tǒng)籌層次。

首先，必須深刻理解醫(yī)保統(tǒng)籌層次的內(nèi)涵?；踞t(yī)保統(tǒng)籌層次分為兩個(gè)層面：一是籌資的統(tǒng)籌層次，即基金匯集的層次，是全國(guó)、省級(jí)還是地市級(jí)。基金匯集的層次越高，越有可能解決地區(qū)間籌資不平衡的問(wèn)題。二是支出的統(tǒng)籌層次，即基金支出的層次，是全國(guó)、省級(jí)還是地市級(jí)乃至區(qū)縣級(jí)?；鹬С龅膶哟卧礁撸接锌赡芸s小地區(qū)間待遇差別，解決保障不充分的問(wèn)題。人們通常認(rèn)為，省級(jí)或市級(jí)統(tǒng)籌即意味著由省級(jí)或市級(jí)醫(yī)保部門(mén)同時(shí)負(fù)責(zé)基金匯集與基金支出。其實(shí)，這只是統(tǒng)籌的一種模式，即垂直管理模式。此外，統(tǒng)籌還有分級(jí)管理模式和調(diào)劑金模式。分級(jí)管理通常意味著統(tǒng)收分支，即基金統(tǒng)一向上級(jí)醫(yī)保部門(mén)匯集，基金支出仍由下級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。調(diào)劑金模式則意味著上級(jí)醫(yī)保部門(mén)向下級(jí)醫(yī)保部門(mén)提取調(diào)劑金，并依據(jù)一定條件向下級(jí)醫(yī)保部門(mén)分配調(diào)劑金。筆者曾對(duì)全國(guó)28 個(gè)省的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合文件進(jìn)行匯總梳理，分析顯示：在現(xiàn)實(shí)運(yùn)作中，分級(jí)管理模式和調(diào)劑金模式經(jīng)常聯(lián)合使用，很難區(qū)分開(kāi)來(lái)。

其次，提高統(tǒng)籌層次必須約束下級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保統(tǒng)籌層次越高，利益相關(guān)者的道德風(fēng)險(xiǎn)越嚴(yán)重。一般而言，基金匯集的層次越高，下級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收保費(fèi)的積極性越差，越可能導(dǎo)致基金籌集不足。同時(shí)，基金支出的層次越高，下級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)控制本地基金支出的積極性越差，基金支出風(fēng)險(xiǎn)越高。也就是說(shuō)，提高統(tǒng)籌層次后，地方政府必然會(huì)少收多支，從而加劇基金赤字風(fēng)險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，統(tǒng)籌層次并非越高越好，必須權(quán)衡提高統(tǒng)籌層次帶來(lái)的道德風(fēng)險(xiǎn)。

第三，選擇基本醫(yī)保最優(yōu)統(tǒng)籌層次。醫(yī)療領(lǐng)域存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱問(wèn)題，最了解也最有能力監(jiān)管、約束供方的通常是貼近一線的低層級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)。提高統(tǒng)籌層次后，下級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管動(dòng)力可能下降，不論垂直管理還是分級(jí)管理均不例外，從而增加醫(yī)?；鹬С鲲L(fēng)險(xiǎn)。從控制道德風(fēng)險(xiǎn)的角度，醫(yī)?；鹬С龅膶哟我M可能低。事實(shí)上，美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）和德國(guó)疾病基金（Illness Fund）等體制下，醫(yī)保基金支出的層次都很低。另外，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳已交由實(shí)行垂直管理的稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)，提高基金匯集統(tǒng)籌層次帶來(lái)的道德風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較弱。因此，我國(guó)基本醫(yī)?；饏R集的統(tǒng)籌層次應(yīng)該越高越好，而基金支出的統(tǒng)籌層次則越低越好。

提高統(tǒng)籌層次 繞不開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制

風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制下的醫(yī)?；鸱峙?/p>

提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，既要盡可能提高基金匯集的層次，以提升制度的公平性；又要盡可能降低基金支出的層次，以防范道德風(fēng)險(xiǎn)。這勢(shì)必要求建立一套自上而下、公平分配醫(yī)保基金的規(guī)則，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制是其中不可或缺的制度設(shè)計(jì)。在下圖中，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整先建立一個(gè)基金匯集和分配者，把不同地區(qū)的基金匯集起來(lái)，提高了基金匯集的層次；再按風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的人頭費(fèi)向各個(gè)地區(qū)分配基金，各個(gè)地區(qū)基于分配來(lái)的基金自負(fù)盈虧，降低了基金支出的層次。其中，基金匯集和分配層次可以是全國(guó)，也可以是省級(jí)、市級(jí)；基金支出層次可以是省級(jí)、地市級(jí)甚至是縣級(jí)。

風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制的核心理念是“資金跟著健康需求走”。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的人頭費(fèi)利用年齡、疾病類型等反映個(gè)體健康需求的變量而非收入、教育等社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素（這些因素被稱為“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因子”）進(jìn)行預(yù)測(cè)，因而在分配資金時(shí)符合公平性原則。參保人的健康風(fēng)險(xiǎn)越高，撥付的基金越多。比如，一個(gè)地區(qū)兒童、殘疾人、慢性病人多，他們的健康風(fēng)險(xiǎn)高，撥付給當(dāng)?shù)氐馁Y金也就多。因此，在風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制下，參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇也實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的統(tǒng)一，解決了待遇不平衡的問(wèn)題。同時(shí)，各地基本醫(yī)?；鹱载?fù)盈虧，解決了各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管基金支出的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制適用于基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次各種模式。不論是垂直管理、分級(jí)管理還是調(diào)劑金模式，都需要向下級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)分配資金。根據(jù)我們對(duì)各地省級(jí)統(tǒng)籌和市級(jí)統(tǒng)籌資金分配模式的比較，現(xiàn)行各種資金分配方案要么充斥著“討價(jià)還價(jià)”導(dǎo)致難以保障資金分配的公平性，要么過(guò)于粗糙而無(wú)法有效激勵(lì)下級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)控制基金支出。而風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制遵循“資金跟著健康需求走”的分配原則，可以作為垂直管理模式下向各個(gè)地區(qū)分配醫(yī)保資金的方式，也可以作為分級(jí)管理模式和調(diào)劑金模式向下重新分配基本醫(yī)保資金的方式。

風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制可以采取雙軌制逐步推進(jìn)。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制本質(zhì)上是醫(yī)療資源再配置機(jī)制。在提高統(tǒng)籌層次、建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制來(lái)分配基本醫(yī)保資金后，自然有些地區(qū)（尤其是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)）會(huì)受損。為了減少風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制的改革阻力，可以采取雙軌制。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制引入初期，以原有撥付機(jī)制為主，逐步提高風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制撥付資金的比重，最終完全實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，從而減少改革阻力。

風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制是世界各國(guó)醫(yī)療保障改革發(fā)展的趨勢(shì)，美國(guó)、德國(guó)、荷蘭、瑞士、比利時(shí)、以色列、澳大利亞等國(guó)均使用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制向競(jìng)爭(zhēng)性健康保險(xiǎn)公司或疾病基金分配資金。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系也使用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制向各地區(qū)分配資金，以確保地區(qū)間醫(yī)療資源配置的公平性。一些拉美國(guó)家，比如智利、烏拉圭、哥倫比亞等國(guó)近年來(lái)也逐步引入了風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制。我國(guó)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制的研究總體上還十分薄弱，希望本文能夠起到拋磚引玉的作用，讓更多青年學(xué)者注意到風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，并加強(qiáng)對(duì)這一領(lǐng)域的研究，為解決我國(guó)醫(yī)保發(fā)展不平衡不充分的問(wèn)題提供更多智力支持。