郭巍，卞策，李蓉，侯國峰，朱廣昌，馬駿，孫立鳳，汪忠鎬

1 火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心胸心外科，北京 100088；2 火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心超聲科；3 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科

布-加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是指由于肝靜脈和（或）其開口以上的下腔靜脈閉塞或狹窄而引起的臨床癥候群［1］。在中國，發(fā)病率約為7.69/百萬人口，分布具有地域性，在黃淮流域發(fā)病率較高［2］。根據(jù)病變部位不同，布-加綜合征可以分為肝靜脈型、下腔靜脈型和混合型［3］，也可以簡單的分為肝靜脈型（僅肝靜脈受累）和下腔靜脈型（包含同時有肝靜脈受累）［4］。布-加綜合征可以引起下腔靜脈高壓增高［4］和門脈壓力增高癥狀［5］，病理上引起小葉中央型肝纖維化、結(jié)節(jié)型再生和/或肝硬化。血小板減少癥是指脾臟功能增強(qiáng)造成血小板被過度隔離破壞而導(dǎo)致的一組癥狀，其血小板計數(shù)一般低于100×109/L，在不伴有肝硬化的慢性肝病患者中發(fā)生率約6%，在肝硬化患者中發(fā)生率為78%。研究［6-7］顯示，慢性肝病導(dǎo)致的血小板減少癥與血小板分布異常、血小板生成素減少、骨髓抑制等多種因素有關(guān)。布-加綜合征患者中也經(jīng)常見到血小板減少癥的存在［4］。本研究總結(jié)了布-加綜合征患者發(fā)生血小板減少癥的危險因素，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008 年9 月—2019 年9 月在火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心診斷為布-加綜合征的患者120例，患者均經(jīng)計算機(jī)體層血管成像（CTA）、超聲及血管造影等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝靜脈和（或）下腔靜脈受壓、狹窄或充盈缺損而確診為布-加綜合征。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初診布-加綜合征患者；②年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾經(jīng)或者目前患有嚴(yán)重疾??；②有肝炎病史或者其它肝膽疾病史；③有酗酒或藥物濫用史；④有既往手術(shù)或介入治療史。根據(jù)是否發(fā)生血小板減少癥將患者分為血小板減少癥組（48 例）、無血小板減少組（72例）。

1.2 兩組患者一般資料、血細(xì)胞學(xué)指標(biāo)收集 收集兩組患者的性別、年齡、病程、解剖分型等一般資料，白蛋白、膽紅素、肌酐、凝血酶原時間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血紅蛋白含量等血細(xì)胞學(xué)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料呈正態(tài)分布時以±s表示，比較用t檢驗；計量資料呈非正態(tài)分布時以中位數(shù)［M（P25，P75）］表示，比較用Mann—Whitney U 檢驗。計數(shù)資料比較用χ2檢驗。采用Logistic 回歸分析法分析布-加綜合征患者發(fā)生血小板減少癥的危險因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料、血細(xì)胞學(xué)指標(biāo)比較 血小板 減 少 癥 組 男31 例、女17 例，年 齡46.5（34.8，56.8）歲，病程48（6.3，177）月，肝靜脈型7 例、下腔靜脈型41例，白蛋白36.25（32.55，39.92）g/L，膽紅素1.96（1.50，3.62）mg/dL，肌 酐0.74（0.60，0.96）mg/dL，PT 14.3（13.1，15.8）s，INR 1.25（1.16，1.36），血紅蛋白124.5（110.0，135.5）g/L；無血小板減少組男45 例、女27 例，年齡33.5（26，42.5）歲，病程12（3.3，48）月，肝靜脈型24 例、下腔靜脈型48例，白蛋白33.10（28.48，39.40）g/L，膽紅素1.48（0.93，3.16）mg/dL，肌 酐0.75（0.63，0.87）mg/dL，PT 13.7（12.3，17.0）s，INR 1.19（1.08，1.48），血紅蛋白115.5（88.3，137.8）g/L；其中血小板減少癥組年齡、病程、解剖分型、膽紅素水平等與無血小板減少組相比，P均＜0.05。

2.2 布加綜合癥患者發(fā)生血小板減少癥的影響因素 建立Logistic 回歸模型，因變量為是否發(fā)生血小板減少癥，自變量為年齡（連續(xù)性變量）、病程（連續(xù)性變量）、膽紅素水平（連續(xù)性變量），解剖分型（賦值：肝靜脈型=1，下腔靜脈型=2），采用逐步法排除無關(guān)項目，Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、病程、膽紅素水平是布-加綜合征患者發(fā)生血小板減少癥的影響因素，見表1。

表1 布-加綜合征患者發(fā)生血小板減少癥的影響因素

3 討論

血小板減少是慢性肝病患者中最常見的血液學(xué)表現(xiàn)。從病理生理改變來說，慢性肝病可以通過增加血小板池、加快血小板更新和清除，導(dǎo)致血循環(huán)中血小板減少。肝臟產(chǎn)生血小板生成素（TPO）能力下降也被認(rèn)為是重要因素之一。另外，在病毒性肝臟疾病患者中還存在病毒抑制骨髓的作用［2］。

布-加綜合征患者由于肝靜脈及其以上的流出道梗阻，呈現(xiàn)出竇后性門靜脈高壓樣改變。動物模型中可以見到肝竇擴(kuò)張、淤血，部分肝臟組織變性壞死，小葉中央?yún)^(qū)纖維變性，遠(yuǎn)期可見結(jié)節(jié)狀增生和纖維化，脾臟呈輕度或中度瘀血性腫大［10-11］?；颊咝g(shù)中肝臟活檢的病理結(jié)果也證實，多達(dá)60%的布-加綜合征患者肝穿刺活檢病理提示存在肝細(xì)胞壞死、肝組織纖維化、肝硬化［12］。

血小板減少與肝臟病變嚴(yán)重程度在慢性肝病的病理進(jìn)展中關(guān)系密切。從解剖上講，這兩個器官都是門脈循環(huán)的重要器官，通過門脈分擔(dān)壓力。從組織學(xué)上講，肝和脾有著相似的網(wǎng)狀內(nèi)皮組織結(jié)構(gòu)，持續(xù)參與物質(zhì)交換和細(xì)胞遷移。從免疫學(xué)上來講，兩者在免疫平衡和病原體清除中都扮演重要角色，二者的免疫介質(zhì)交互作用促進(jìn)纖維化發(fā)展，所以脾功能亢進(jìn)的發(fā)展是經(jīng)常平行于肝硬化及其引起的門靜脈壓力增高的［13-15］。然而在布-加綜合征患者中，又有其特殊的特點。由于流出道的阻塞，導(dǎo)致肝內(nèi)壓力的增高，這種壓力增高同時傳導(dǎo)至脾臟，引起側(cè)支循環(huán)的建立。彭瑾等［16］比較了布-加綜合征和肝硬化患者的靜脈回流發(fā)現(xiàn)，在布-加綜合征患者中，若三支肝靜脈未完全受累及，則較早出現(xiàn)肝靜脈之間的交通支開放，引流肝靜脈血回流至下腔靜脈；若合并下腔靜脈阻塞，則同時出現(xiàn)腹膜后區(qū)域的腰靜脈、腎靜脈及腰升靜脈等擴(kuò)張，以及與半奇靜脈、奇靜脈、胸腹壁靜脈間側(cè)支循環(huán)開放，血液回流入上腔靜脈。門靜脈高壓也可以促進(jìn)門-體側(cè)支循環(huán)血管開放，主要包括肝門靜脈-奇靜脈側(cè)支循環(huán)和門-體靜脈吻合支等。肝尾狀葉有多支肝短靜脈直接匯入下腔靜脈，在三支肝靜脈流出道部分或完全受阻的情況下，尾狀葉的回流受影響較小，導(dǎo)致代償性增大。由于布-加綜合征患者肝血流有較好的側(cè)支回流，肝臟功能部分得以代償。代償機(jī)制的存在使得布-加綜合征患者表現(xiàn)為相對較好的肝功能和較高的門靜脈壓力［17-18］。

膽紅素水平增高在布-加綜合征患者中普遍存在。彭濤等［18］對151 例布-加綜合征患者的分析顯示，布-加綜合征患者合并膽紅素增高者為68.9%。膽紅素升高具有重要意義，膽紅素水平可以代表血流動力學(xué)情況，較高的膽紅素水平提示有較重的流出道梗阻存在［19］。HE 等［20］對21 例急性期膽紅素升高的布-加綜合征患者進(jìn)行了肝靜脈擴(kuò)張以及門腔分流的治療，膽紅素水平隨著術(shù)后梗阻的減輕而明顯改善，也證實了流出道梗阻是膽紅素升高的重要因素。肝脾都是門脈循環(huán)的重要器官，通過門脈分擔(dān)壓力，竇后性門靜脈高壓會通過門靜脈傳導(dǎo)至脾臟，引起脾臟對血小板的滯留破壞作用增強(qiáng)。其次，肝淤血導(dǎo)致的血清膽紅素增高的機(jī)制還與肝細(xì)胞損傷有關(guān)：①肝細(xì)胞壞死：肝淤血損害了肝細(xì)胞對氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的攝取能力，此外肝靜脈淤血還將減少肝臟灌注壓，降低了氧氣的傳輸，特別是導(dǎo)致中央靜脈細(xì)胞的壞死；②肝細(xì)胞凋亡；③膽汁分泌障礙：肝淤血使肝毛細(xì)膽管壓增高影響肝細(xì)胞膽汁的分泌［19］。膽紅素分解代謝的過程與肝功能息息相關(guān)，所以膽紅素水平升高也表明肝細(xì)胞功能障礙。本研究中，兩組患者的PT 值均有所延長，白蛋白含量都有所下降，這也體現(xiàn)了肝臟合成功能的損害，而且血小板減少癥組的損傷程度均高于血小板正常組，盡管兩組之間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，仍提示血小板減少與肝臟合成功能減低有關(guān)。

我國的布-加綜合征多數(shù)原因為先天性發(fā)育異常所致，肝臟淤血及肝細(xì)胞損傷很早就發(fā)生，并隨著時間的延長而加重［3］。MOUCARI 等［22-24］在一組布-加綜合征合并肝細(xì)胞癌的患者中發(fā)現(xiàn)，下腔靜脈型的布-加綜合征更易發(fā)生肝細(xì)胞癌，在肝細(xì)胞癌的患者中可以見到明顯的肝硬化表現(xiàn)，也認(rèn)為其原因可能是這類患者的慢性病程和伴隨的逐漸發(fā)展的梗阻性纖維化和肝硬化，提示布-加綜合征診斷前存在著較長的無癥狀期。我們認(rèn)為，布-加綜合征解剖分型的差異考慮是長期標(biāo)記而非本身獨立的影響因素。

綜上所述，布-加綜合征患者可能發(fā)生血小板減少癥，年齡大、病程長、高膽紅素水平是布-加綜合征患者發(fā)生血小板減少癥的危險因素，提示在布-加綜合征患者中血小板減少是一個持續(xù)加重的過程，血小板減少程度與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。