蔡 爭， 宋建濤， 甄文瑞， 梁樂樂

兇險性前置胎盤植入與子宮瘢痕、高齡、多產(chǎn)、流產(chǎn)史等因素有關(guān)［1-4］。國內(nèi)外研究證實腹主動脈球囊阻斷術(shù)等血管內(nèi)介入治療，可有效減少兇險性前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)出血量［5-7］。腹主動脈球囊阻斷術(shù)既可阻斷子宮血供而不影響胎兒血供，又可減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量。 術(shù)中所使用球囊目前主要有順應(yīng)性和非順應(yīng)性兩種，但尚無相應(yīng)指南、共識明確球囊具體操作規(guī)范，國內(nèi)相關(guān)研究較少。 國內(nèi)關(guān)于腹主動脈球囊阻斷術(shù)研究多集中在臨床效果和安全性方面［8-9］，何種性質(zhì)球囊更適宜用于腹主動脈阻斷鮮見報道。 本研究針對該問題進(jìn)行探討，為腹主動脈阻斷術(shù)合理選用球囊提供依據(jù)，為進(jìn)一步規(guī)范操作流程提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月至2021 年5 月遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的102 例兇險性前置胎盤患者， 其中52 例接受非順應(yīng)性球囊腹主動脈阻斷術(shù)（研究組），50 例接受順應(yīng)性球囊腹主動脈阻斷術(shù)（對照組）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有剖宮產(chǎn)史；②中央型前置胎盤；③孕周＞34 周；④單胎妊娠；⑤簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有重要臟器功能障礙；②伴發(fā)惡性腫瘤，血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病及局部/全身感染；③多胎（≥2 胎）妊娠；④有吸毒/藥物濫用史；⑤有醫(yī)患交流障礙、認(rèn)知功能障礙；⑥有不可控的內(nèi)科疾??；⑦對研究中使用的藥物過敏。 兩組基線特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基本資料比較 （x±s）

1.2 手術(shù)方法

剖宮產(chǎn)術(shù)前1 h 行腹主動脈球囊阻斷術(shù)， 對照組用順應(yīng)性球囊，研究組用非順應(yīng)性球囊，其余手術(shù)操作完全一致。 采用改良Seldinger 法穿刺股動脈，送入導(dǎo)絲行穿刺道擴張，置入8～12 F 導(dǎo)管鞘；根據(jù)術(shù)前MR 診斷圖像檢測腹主動脈直徑并據(jù)之選擇合適球囊， 導(dǎo)絲導(dǎo)引下送入Cook 主動脈成形球囊導(dǎo)管， 透視下將球囊前端送至L3 椎體上緣水平；對比劑充盈球囊，確保雙側(cè)股動脈搏動消失，推注對比劑確保腹主動脈血流阻斷。 隨后抽空球囊，肝素沖洗導(dǎo)管鞘，固定導(dǎo)管鞘與球囊導(dǎo)管，行剖宮產(chǎn)術(shù)；胎兒娩出后充盈球囊，止血后抽空球囊恢復(fù)血流，球囊阻斷時間每次≤20 min，兩次阻斷間隔為5～10 min；術(shù)后退出球囊、導(dǎo)管鞘，穿刺點縫合器縫合后加壓包扎穿刺點4～6 h。

1.3 手術(shù)效果和安全性評價

統(tǒng)計兩組球囊阻斷時間（置入球囊導(dǎo)管至拔除導(dǎo)管時間）、X 線輻射劑量、胎兒射線暴露時間，以及剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、輸血率、紅細(xì)胞輸注量、子宮切除率。子宮切除需滿足以下條件：胎盤穿透子宮全層；侵犯附近組織，剝離十分困難；術(shù)中出血量＞1 000 mL；無再生育需求。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 正態(tài)分布的計量資料以x±s 表示， 組間比較用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均成功置入球囊， 腹主動脈阻斷術(shù)成功。對照組中1 例因術(shù)中血壓過高發(fā)生導(dǎo)管打折情況，無死亡病例。 兩組患者腹主動脈球囊阻斷術(shù)前后心率、收縮壓對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后收縮壓、心率低于術(shù)前（均P＜0.05），見表2。兩組X 線輻射劑量、胎兒射線暴露時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），研究組球囊阻斷時間低于對照組（P＜0.05），見表3。 研究組剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量低于對照組（P＜0.05），兩組輸血率、紅細(xì)胞輸注量、子宮切除率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。 兩組腹主動脈球囊阻斷術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

3 討論

兇險性前置胎盤患者病情通常十分兇險，面臨來自髂內(nèi)動脈區(qū)域外血管大出血風(fēng)險，主要出血來源為髂外動脈。 針對該類疾病，臨床通常行宮腔填塞紗條、髂內(nèi)動脈結(jié)扎、注射縮宮素等措施減少術(shù)中出血量，但仍有部分患者止血效果不佳，不得不行子宮切除以控制病情［10］。 盆腔血管栓塞多應(yīng)用于兇險性前置胎盤患者大出血后的補救，而球囊臨時阻斷術(shù)可用于剖宮產(chǎn)術(shù)前和術(shù)中，以降低剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血風(fēng)險。 球囊臨時阻斷術(shù)可分為雙側(cè)髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)、腹主動脈阻斷術(shù)。 雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)可暫時阻斷由髂內(nèi)動脈分出的子宮動脈，但由于子宮同時接收來自腹主動脈、髂外動脈和股動脈吻合支的血液，部分患者雙側(cè)髂內(nèi)動脈單純阻斷并不能有效減小術(shù)中出血量［11］。 腹主動脈球囊阻斷術(shù)可將盆腔所有血供全部阻斷，球囊置于主動脈充盈時可明顯降低動脈壓力，減少出血速度，有助于創(chuàng)面凝血、抑制子宮出血，而出血速度降低、出血量變少便于暴露胎盤剝離面出血點， 利于縫合創(chuàng)面，且出血量減少還可減少因血制品輸注所致凝血功能惡化引起的出血［12］。 目前尚無統(tǒng)一的指南、共識明確推薦選擇何種性質(zhì)球囊行腹主動脈阻斷術(shù)，也鮮見相關(guān)對照研究文獻(xiàn)探討此類問題，因此對腹主動脈阻斷術(shù)中球囊選擇進(jìn)行臨床研究可進(jìn)一步明確球囊阻斷效果、并發(fā)癥發(fā)生等情況。 本研究期望為該技術(shù)的規(guī)范使用提供參考。

表2 兩組球囊阻斷術(shù)前后收縮壓、心率變化 （x±s）

表3 兩組球囊阻斷時間、X 線輻射情況 (x±s)

表4 兩組剖宮產(chǎn)手術(shù)情況

表5 兩組球囊阻斷術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況 ［n（%）］

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組均成功置入球囊，無死亡病例， 腹主動脈球囊阻斷術(shù)前和術(shù)后收縮壓、心率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，X 線輻射劑量、胎兒射線暴露時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明順應(yīng)性和非順應(yīng)性兩種性質(zhì)球囊阻斷術(shù)均可安全、順利開展。 有文獻(xiàn)報道顯示球囊阻斷30 min 內(nèi)較安全，出現(xiàn)下肢缺血壞死的風(fēng)險極低［13］。 本研究中球囊阻斷時間均不超過20 min，安全性良好。 研究組球囊阻斷時間、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量均低于對照組，說明非順應(yīng)性球囊阻斷術(shù)在減小剖宮產(chǎn)出血方面更具優(yōu)勢，更利于術(shù)者操作，進(jìn)而減少球囊阻斷時間。 推測這可能與非順應(yīng)性球囊直徑不會隨著腹主動脈舒張、收縮而變化有關(guān)，腹主動脈舒張時同樣有部分血流通過球囊和動脈壁間歇流入盆腔、下肢，既可保障下肢與盆腔臟器不會出現(xiàn)完全缺血情況，降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，也因為少量血流通過可讓術(shù)者在剖宮產(chǎn)術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)出血部位，及時對癥止血，從而減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量。 順應(yīng)性球囊在彎曲血管中具優(yōu)勢，可降低血管床牽拉影響；非順應(yīng)性球囊順應(yīng)性弱，但其支撐性、耐高壓性及精確擴張力更強。 由于腹主動脈血管條件相對較直，使用非順應(yīng)性球囊打開通路可避免球囊擴張不到位、球囊未充分充盈情況發(fā)生。 然而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，大氣壓＜6 kPa 可充分充盈球囊，但仍有個別患者出現(xiàn)血液從球囊周邊流出情況，大氣壓＞8 kPa 又可增加血管壁損傷、球囊破裂風(fēng)險［14-15］。 本研究中研究組、對照組分別有1 例、6 例患者子宮切除， 后期仍需增加樣本量對此進(jìn)一步探討驗證； 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，說明兩種性質(zhì)球囊阻斷術(shù)應(yīng)用于兇險性前置胎盤患者安全可靠。Huo 等［16］研究顯示，腹主動脈球囊阻斷術(shù)可有效降低前置胎盤患者術(shù)后子宮動脈栓塞發(fā)生率和輸血量，從而降低術(shù)中血管藥物使用率、輸血量及術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室風(fēng)險，安全性良好。 本研究結(jié)果與之類似。