葉 健， 席 鑫， 汪 谞， 郜俊清， 劉宗軍

我國急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)上升趨勢［1］。 迅速開通閉塞血管、恢復缺血區(qū)域血流對缺血區(qū)域心肌供血能極大降低患者病死率，然而心肌缺血壞死及再灌注引起的心肌損傷會導致患者心功能下降，進而發(fā)生心力衰竭（心衰），影響患者遠期預后［2］。AMI 患者規(guī)范治療后，1 年內(nèi)仍有近8% 發(fā)生心衰，而5 年發(fā)生率達到20%［3］。心衰與多種體液因子密切相關(guān)，交感神經(jīng)過度激活起著至關(guān)重要的作用［4］。 腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)（renal denervation，RDN）能通過損傷腎交感神經(jīng)起到抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）激活、降低全身交感神經(jīng)活性并抑制心肌重構(gòu)的作用［5］。早期研究主要集中于RDN 治療難治性高血壓，現(xiàn)逐漸應用于治療心律失常、心衰等疾?。?］。目前動物實驗已證實RDN 能改善AMI 后心功能［7］。 本研究采用前瞻性隨機對照研究方法觀察RDN 用于防治AMI 后心衰的效果和安全性，以供臨床參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月至2020 年12 月在上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院診斷為急性前壁ST 段抬高型心肌梗死患者作為研究對象。 入選標準：①急性前壁ST 段抬高型心肌梗死經(jīng)急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后4 周左心室收縮活動異常；②年齡18～85 歲。 排除標準：①有腎動脈狹窄病史或影像學證據(jù)顯示有腎動脈狹窄；②腎小球濾過率＜45 mL/（min·1.73 m2）；③有心肌梗死病史；④有明確室性心律失常病史；⑤有嚴重狹窄性心臟瓣膜疾?。虎迲言谢蛟谘芯科谟媱潙言?；⑦計劃短期內(nèi)再次接受冠狀動脈旁路移植術(shù)或PCI；⑧住院期間發(fā)生不良心臟事件（再次心肌梗死、心絞痛、心衰）。 采用隨機數(shù)字法將入選患者分為對照組（PCI 術(shù)后接受常規(guī)藥物治療）和RDN 組（PCI 術(shù)后4 周內(nèi)在藥物治療基礎(chǔ)上接受RDN）。 本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（ChiCTR1800020362），患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者接受標準化心肌梗死藥物治療：雙聯(lián)抗血小板聚集藥，必要時用抗凝或Ⅱb、Ⅲa 受體阻滯劑、他汀類治療，無禁忌證情況下用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） 和β 受體阻滯劑。 RDN 組充分抗血小板聚集，術(shù)中靜脈注射普通肝素50 U/kg；右側(cè)腹股溝處備皮消毒，于股動脈處穿刺，置入7 F 血管鞘，送入7 F 指引導管行左右腎動脈造影；置入Lima 導管于左右腎動脈開口處，5 F 消融導管對左右腎動脈主干及分支以溫控模式43℃進行環(huán)形射頻消融，每個點消融60 s，每個消融點相距0.5 cm 左右，術(shù)后復查腎動脈造影。

1.3 隨訪

自首次入院開始記錄：①患者基線情況，如年齡、性別、既往史，尿酸、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血紅蛋白水平等；②PCI 術(shù)后4 周（隨機化時）、6 個月時心臟超聲檢查結(jié)果；③PCI 術(shù)后6 個月心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise test，CPET）結(jié)果；④PCI 術(shù)后即刻、4 周（已RDN 治療）、6 個月時兒茶酚胺、腎動脈CTA、血肌酐、診室血壓、心率。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。 正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示， 方差齊組間比較用方差分析，偏態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，組間差異用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

共納入108 例患者，每組各54 例。 兩組患者間基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。 隨訪6 個月， 心臟超聲檢查顯示RDN 組患者左心室射血分數(shù)、左心室收縮末期內(nèi)徑、縮短分數(shù)、左心房內(nèi)徑與對照組相比明顯改善， 差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）， 見表2；CPET 檢查顯示RDN 組患者最大攝氧量、代謝當量（MET）、最大心率及半分鐘心率與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3，RDN 可改善AMI 患者心肺功能， 提高生活質(zhì)量；兩組患者間循環(huán)兒茶酚胺含量差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4；兩組患者間診室血壓、心率及血肌酐差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表5，RDN 組患者均未出現(xiàn)腎動脈狹窄。

3 討論

交感神經(jīng)過度激活是心肌梗死后發(fā)生心衰的關(guān)鍵［4，8］。 AMI 后會出現(xiàn)自主神經(jīng)失衡，前壁心肌梗死患者再灌注后交感神經(jīng)會長時間持續(xù)興奮［9］。 過度激活的交感神經(jīng)會產(chǎn)生大量兒茶酚胺類物質(zhì)，早期去甲腎上腺素可通過收縮外周血管增加回心血量，增強心肌收縮力，從而增加心排量，維持心臟基本功能，但長時間刺激會誘導心臟肥大、心肌纖維化和心肌細胞凋亡，進而引起心肌重構(gòu)，導致心臟功能下降［10］。 抑制交感神經(jīng)活性可改善心功能［11］。此外，RAAS 系統(tǒng)也能對心功能產(chǎn)生影響，病理狀態(tài)下血管緊張素（Ang）Ⅱ會增加心肌活性氧含量，誘發(fā)心肌細胞凋亡，最終導致臟纖維化、肥大和功能障礙［12-14］；還能通過中樞與外周途徑引起交感神經(jīng)興奮［15-16］。抑制RAAS 系統(tǒng)能改善心衰患者心功能，提高生活質(zhì)量，降低病死率［17-18］。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

表2 隨訪4 周和6 個月兩組心臟超聲檢查結(jié)果比較（x±s）

表3 隨訪6 個月兩組CPET 結(jié)果比較 （x±s）

表4 隨訪4 周和6 個月兩組循環(huán)兒茶酚胺含量比較 （x±s）

表5 隨訪4 周和6 個月兩組血壓、心率、血肌酐比較 （x±s）

臨床時常通過調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)及RAAS 系統(tǒng)治療心衰，藥物治療包括ACEI/ARB、β 受體阻滯劑、生長激素釋放多肽、腦啡肽酶抑制劑等［19］。 隨著科技發(fā)展，介入技術(shù)逐漸應用于心衰治療，除左心輔助裝置外，通過導管消融抑制交感神經(jīng)活性已應用于臨床［20］。 Malek 等［21］首次報道采用消融內(nèi)臟大神經(jīng)治療心衰，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能改善患者心功能，提高生活質(zhì)量。 盡管介入治療方法能改善心衰患者心功能，但仍存在不足如左心輔助裝置不能抑制交感神經(jīng)活性［20］，內(nèi)臟大神經(jīng)消融有導致患者腹瀉、腹絞痛、血壓下降的風險［11］。 RDN 通過導管或化學消融法損傷腎交感傳出神經(jīng)［22］，是治療心衰的另一介入治療手段。 RDN 抑制交感神經(jīng)活性的機制尚不明確，但可能與增加下丘腦室旁核中γ-氨基丁酸含量有關(guān)［23］。RDN 還能抑制RAAS 系統(tǒng)，降低去甲腎上腺素、AngⅡ等表達［24］。 基于對交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)的雙重抑制，RDN 可改善心衰患者心功能，降低腦鈉肽（BNP）水平［25-27］。 本研究結(jié)果顯示RDN 對于改善AMI 患者心功能具有良好療效。

RDN 治療可提高心衰患者左心室射血分數(shù)和縮短分數(shù)［28-29］。本研究中RDN 組隨訪6 個月患者左心室射血分數(shù)基本恢復到正常水平， 對照組仍偏低；縮短分數(shù)雖未恢復到正常水平，但較對照組有明顯改善。 AMI 后心肌重構(gòu)是導致心衰的重要誘因， 通常AMI 后6 個月左心室舒張末期內(nèi)徑增加20%以上，可認為發(fā)生了左心室心肌重構(gòu)［30］。有研究發(fā)現(xiàn)RDN 可改善心衰患者左心房內(nèi)徑和左心室舒張末期內(nèi)徑，并改善心電重構(gòu)，抑制AMI 后心肌重構(gòu)和心電重構(gòu)有利于心功能改善［28，31-32］。

本研究CPET 評估顯示，RDN 組隨訪6 個月最大攝氧量、代謝當量、最大心率、半分鐘心率與對照組相比明顯提高，與既往文獻報道類似［28，33-34］。 運動耐量改善可能與心功能的改善相關(guān)，另外也得益于迷走神經(jīng)活性的恢復［35-36］。RDN 通過降低AMI 后兒茶 酚 胺 水 平 恢 復 迷 走 神 經(jīng) 活 性［37］， 是RDN 改 善AMI 后心衰患者運動耐量的可能機制。 本研究中兩組隨訪6 個月循環(huán)腎上腺素和去甲腎上腺素較4 周時下降，但組間差異并不明顯，可能與循環(huán)兒茶酚胺水平受較多因素干擾相關(guān)。

本研究中兩組患者血肌酐、心率、血壓對比沒有明顯差異，說明RDN 對AMI 患者腎功能、血壓、心率影響不明顯， 可能與患者基線血壓偏低有關(guān)。RDN 早期用于治療難治性高血壓， 但AMI 后需維持患者血壓穩(wěn)定以增加心肌灌注，對于恢復心肌功能具有積極意義［38］。 腎動脈夾層和狹窄是RDN 常見并發(fā)癥， 本研究中未發(fā)現(xiàn)RDN 組患者腎動脈出現(xiàn)夾層或狹窄， 表明AMI 患者PCI 術(shù)后行RDN 具有一定安全性。