周 艷 譚小林 程 雪 彭祖來 蔣平靜 黃 敏 劉 濤 李 遠

(重慶市精神衛(wèi)生中心老年一科，重慶市 401147)

阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)是癡呆最常見的類型，AD患者約占重度癡呆患者總人數的50%以上，主要表現為認知功能障礙和日常生活能力(activities of daily living，ADL)下降，由其衍生的癡呆的行為和精神癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD)在記憶門診和癡呆病房的發(fā)生率高達82%～96%[1-2]。AD尚無根治方法，病程漫長，即使照料者對患者進行精心護理，患者的癥狀仍可持續(xù)性加重，導致照護者承受巨大壓力[3]。目前，影響AD患者癡呆嚴重程度的因素尚不明確且存在爭議。有研究顯示，AD患者一旦出現幻覺，往往提示其認知損害已較嚴重，故可把幻覺作為AD患者癡呆嚴重程度的評估因素[4]。然而，另有學者發(fā)現，AD患者癡呆的嚴重程度與其精神癥狀無關[5-6]。還有研究表明，腦血管疾病在AD患者的癡呆進展中起重要作用，伴發(fā)高血壓或缺血性腦卒中會進一步損害AD患者的認知功能[7]。因此，本文基于AD患者與照護者人口學特征、患者的ADL和BPSD等臨床特征，進一步探討AD患者癡呆嚴重程度的影響因素，為AD的干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 于2020年2～3月，按隨機數字表選取重慶市某精神衛(wèi)生三級醫(yī)療機構、某社區(qū)醫(yī)院、某養(yǎng)老服務中心的AD患者。納入標準：符合國際疾病分類第10版(ICD-10)關于AD的診斷標準[8]；患者與照顧者在一起生活(1名患者對應1名主要照顧者)；監(jiān)護人簽署知情同意書，同意參加本研究。排除標準：患有嚴重或不穩(wěn)定的軀體疾病或共患其他精神疾??；存在嚴重視聽功能障礙；有語言表達和交流障礙；不能理解本研究問卷內容或不愿意配合研究等。最終納入180例患者，給予發(fā)放問卷，共回收問卷170份，最終獲得有效問卷150份，有效問卷回收率為83.33%。150例AD患者年齡60～103(82.91±8.18)歲，其中男性38例、女性112例。本研究通過重慶市精神衛(wèi)生中心臨床醫(yī)學倫理委員會批準及審查(2019倫審醫(yī)字第008-1號)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調查問卷：由知情者提供患者及照護者基本信息，由參與本項目并接受過量表一致性培訓并通過考核的工作人員填寫。內容包括患者資料(性別、年齡、學歷、婚姻狀況、子女情況、共同生活者、病程、有無慢性疾病、有無并發(fā)癥、醫(yī)保支付方式)，照護者資料(性別、年齡、學歷、婚姻狀況、總照護時間、每天照護時間、每月照護天數、每天睡眠時間、醫(yī)保支付方式、照護者照護知識知曉率、照護環(huán)境)。其中，醫(yī)保支付方式分為職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。照護者的知識知曉總體得分為(82.07±22.76)分[9]，故將得分<80分定義為知曉率低，得分≥80分定義為知曉率高。按照養(yǎng)老方式劃分照護環(huán)境，包括居家照護、機構照護。

1.2.2 ADL量表：由主要照護者提供患者的生活能力信息，由參與本項目并接受過量表一致性培訓并通過考核的工作人員填寫。ADL量表包括軀體生活自理量表(共6項)和工具性ADL量表(共8項)[10]。按照1～4級進行評分(1分=自己完全可以做；2分=有些困難，自己尚能完成；3分=需要幫助；4分=根本沒法做)。滿分56分，≤16分為完全正常，>16分為存在不同程度的功能下降。

1.2.3 神經精神問卷：由主要照護者提供患者信息，收集照護者對患者行為的看法和感受到的相應苦惱程度來評估患者，由參與本項目并接受過量表一致性培訓并通過考核的工作人員填寫。采用神經精神問卷(Neuropsychiatric Inventory，NPI)評估BPSD，該量表具有很好的信效度[11]。NPI共包含12個BPSD條目，包括妄想、幻覺、激越/攻擊、抑郁/心境惡劣、焦慮、情緒高漲/欣快、情感淡漠、脫抑制、激惹/情緒不穩(wěn)、異常運動行為、睡眠/夜間行為、食欲/進食障礙。分別評估癥狀(1=有、0=無)、頻率(偶爾、經常、頻繁、十分頻繁分別賦1分、2分、3分、4分)和嚴重程度(1分=輕度，可以覺察但不明顯；2分=中度，明顯但不十分突出；3分=重度，非常突出的變化)。單項得分=頻率×嚴重程度。NPI總分等于各單項得分之和，總分0～144分，總分越高，說明癥狀越重[11]。

1.2.4 臨床癡呆評分總和量表：此量表主要通過接觸患者及詢問主要照護者了解情況后，由參與本項目并接受過量表一致性培訓并通過考核的工作人員填寫。采用臨床癡呆評分總和量表(Clinical Dementia Rating Scale Sum of Boxes,CDR-SB)[12]評估患者的癡呆嚴重程度。該量表包括患者記憶力、定向力、判斷和解決問題的能力、社會活動、家務與業(yè)余愛好、個人生活自理能力6個項目，每一項分為健康、可疑、輕度、中度、重度5個等級，分別判定為0分、0.5分、1分、2分、3分，6個項目得分之和為CDR-SB總分。CDR-SB總分為0～18.0分，0.5～4.0分為可疑輕度認知受損，4.5～9.0分為輕度癡呆，9.5～15.5分為中度癡呆，16.0～18.0分為重度癡呆。按照CDR-SB總分將患者分為輕中度組(<16分)和重度組(≥16分)。

1.3 調查方法 采用問卷進行面對面調查，調查員為經過培訓且考核合格的專業(yè)人員，受調查者在調查員指導下填寫問卷，當場回收問卷。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數資料以[n(%)]表示，組間比較采用四格表χ2檢驗；正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以M(P25，P75)表示，符合正態(tài)分布且方差齊者組間比較采用t檢驗，方差不齊者采用Mann-WhitneyU檢驗。有關變量之間的相關性分析采用Spearman秩相關檢驗。采用多元逐步回歸分析CDR-SB總分與NPI總分及其各因子得分的相關性。采用二分類Logistic回歸模型分析AD患者癡呆嚴重程度的影響因素。進行雙側檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 150例AD患者的CDR-SB總分和ADL量表總分的比較 150例AD患者的CDR-SB總分為[15.0(14.0,17.0)]分。根據判定標準，其中輕中度86例[14.0(13.0,15.0)]分，重度組64例[18.0(17.0,18.0)]分。150例AD患者的ADL量表總分為[49.0(43.0,56.0)]分，其中輕中度組的ADL量表總分為[44.5(39.0,49.0)]分，低于重度組的[56.0(52.25,56.0)]分(z=-7.578,P<0.001)。

2.2 不同癡呆嚴重程度的AD患者及其照護者的一般資料的比較 輕中度組與重度組的患者年齡、婚姻狀況、子女情況，以及照護者學歷、總照護時間、每月照護天數比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 輕中度與重度AD患者及其照護者一般資料的比較[n(%)]

2.3 150例AD患者的BPSD發(fā)生情況及不同癡呆嚴重程度患者NPI總分的比較 150例AD患者的NPI總分為4～45(17.93±7.64)分，本組BPSD發(fā)生率為100%，各個癥狀發(fā)生率由高到低依次為情感淡漠(99例，66.0%)、幻覺(98例，65.3%)、妄想(93例，62.0%)、抑郁/心境惡劣(82例，54.7%)、激越/攻擊(77例，51.3%)、焦慮(65例，43.3%)、睡眠/夜間行為(62例，41.3%)、異常運動行為(44例，29.3%)、激惹/情緒不穩(wěn)(40例，26.7%)、脫抑制(34例，22.7%)、情感高漲/欣快(28例，18.7%)、食欲/進食障礙(25例，16.7%)。

兩組的NPI總分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但輕中度組患者的妄想、幻覺、抑郁/心境惡劣癥狀評分高于重度組，而情感淡漠、睡眠/夜間行為癥狀評分低于重度組(均P<0.05)。見表2。CDR-SB總分與NPI總分無相關性(P>0.05)，但與妄想、激越/攻擊、抑郁/心境惡劣、焦慮評分呈負相關(均P<0.05)，與情感淡漠、睡眠/夜間行為評分呈正相關(均P<0.05)，見表3。以CDR-SB總分為因變量，以NPI總分及其各因子得分為自變量，采用后退法進行多元回歸分析，最終妄想和激越/攻擊2個因子進入了回歸方程模型，Y=16.007-0.189×妄想-0.300×激越/攻擊(R2=0.171，F=7.748，P=0.001)。見表4。

表2 兩組AD患者NPI總分的比較(分)

表3 AD患者CDR-SB總分與NPI評分的相關性

表4 多元回歸分析結果

2.4 AD患者癡呆嚴重程度與有關因素的相關性 AD患者的CDR-SB總分與患者ADL量表總分、患者病程、照護者照護知識知曉率均呈正相關(均P<0.05)，此外照護者醫(yī)保支付方式為居民醫(yī)保、照護環(huán)境為機構照護時，患者的CDR-SB總分更高(均P<0.05)，見表5。

表5 AD患者的CDR-SB總分與ADL量表總分、一般資料的相關性

注：ADL量表總分的賦值為<49.00分=1，≥49.00分=2；患者病程的賦值為<36個月=1，≥36個月=2；患者有無慢性疾病的賦值為無=0，有=1；患者有無并發(fā)癥的賦值為無=0，有=1，患者醫(yī)保支付方式的賦值為職工醫(yī)保=1，居民醫(yī)保=2；照護者醫(yī)保支付方式的賦值為職工醫(yī)保=1，居民醫(yī)保=2；照護知識知曉率的賦值為<80%=1，≥80%=2；照護環(huán)境的賦值為居家照護=1，機構照護=2。

2.5 AD患者癡呆嚴重程度的影響因素 以AD患者癡呆程度是否嚴重(不嚴重=0，嚴重=1)為因變量，以2.1～2.4中差異有統(tǒng)計學意義的指標為自變量(變量賦值情況見表6)，取強迫引入法(Enter)進行二分類Logistic回歸分析，擬定引入變量檢驗水準α=0.10，剔除變量檢驗水準α=0.15。結果顯示，ADL量表總分是AD患者癡呆嚴重程度的獨立影響因素(P<0.05)；雖然每月照護天數也有統(tǒng)計學意義，但患者癡呆程度加重會導致照護時間延長，因此每月照護天數不作為患者癡呆程度加重的影響因素進行分析。其他因素(患者年齡、患者有無子女、患者病程、照護環(huán)境)與AD患者癡呆嚴重程度相關(進入回歸方程)，但不是決定因素(均P>0.05)。見表7。

表6 變量賦值情況

表7 二分類Logistic回歸分析結果

3 討 論

引起AD的危險因素很多，但與AD患者病情嚴重程度相關的影響因素尚未明確。例如，張振天等[13]研究發(fā)現，與AD認知損害程度密切相關的因素為病程、精神行為異常和頭部CT萎縮程度。而王智櫻等[14]的研究顯示，除病程、精神行為異常外，AD患者病情的嚴重程度與患者的教育水平、體質指數也有明顯相關性。

3.1 BPSD作為AD的突出癥狀之一，對AD患者的認知功能有重要影響 本研究結果顯示，AD患者的BPSD發(fā)生率為100%，發(fā)生率居前3位的癥狀依次為情感淡漠、幻覺、妄想，提示BPSD是AD患者的突出癥狀之一，這與有關研究結果[15-17]相似。相關性分析結果顯示，AD患者癡呆嚴重程度與情感淡漠、睡眠/夜間行為評分呈正相關，而與妄想、激越/攻擊評分呈負相關，即輕中度癡呆的AD患者的妄想、激越/攻擊癥狀更突出，重度癡呆的AD患者的情感淡漠、睡眠/夜間行為更嚴重，這也說明AD患者的大多數行為和精神癥狀并不一定由其認知功能的下降程度所決定。多元回歸分析中，妄想和激越/攻擊這兩個因子最終進入回歸方程模型，兩者得分均與癡呆嚴重程度呈負相關，這進一步說明這兩個BPSD對AD患者的癡呆嚴重程度具有重要影響。對于輕中度癡呆的AD患者，需求未得到及時合理的滿足是其產生精神行為癥狀的重要原因和機制[18]。因此，妄想和激越/攻擊癥狀體現了患者的需求表達，若患者需求表達增加，說明其癡呆程度相對較輕，若患者的需求表達逐漸減少，說明患者癡呆程度反而日益加重。妄想、激越/攻擊癥狀的出現，提醒臨床醫(yī)師須及時了解患者的心理和情感需求，此時患者的癡呆癥狀呈輕中度，采取有針對性的心理行為和環(huán)境干預可能更有效，更有助于減緩癡呆的發(fā)展進程[18]。而對于重度癡呆的AD患者，睡眠節(jié)律的紊亂成為其最突出的問題，此時患者情感表達更差，我們可能無法了解患者的需求，這將導致治療變得更加困難。

3.2 ADL下降是AD患者癡呆嚴重程度加重的主要影響因素 患者的ADL下降是臨床診斷癡呆的重要依據。既往研究結果顯示，輕度AD患者的認知功能下降以近記憶力、定向力和工具生活能力減退為主，而患者的ADL下降與近記憶力、定向力損害的關系最為密切[19]。本研究中多因素Logistic回歸分析結果也顯示，ADL量表總分是AD患者癡呆嚴重程度的獨立影響因素之一(P<0.05)，ADL量表總分每下降一個等級(降低1分)，AD患者的癡呆嚴重程度加重風險增加1.256倍。此外，AD患者的年齡和病程對其癡呆嚴重程度應具有一定的影響，但其不是決定性因素(均P>0.05)?；颊吣挲g越大，病程越長，其癡呆程度會進一步加重，需要照護的時間也會越長；但年齡和病程是不可逆的因素，也是不能干預的因素。

3.3 照護因素與AD患者的癡呆嚴重程度密切相關 Logistic回歸分析結果顯示，每月照護天數與AD患者的癡呆嚴重程度密切相關(P<0.05)，即病情偏重的患者需要更長時間的照護。同時，輕中度組的居家照護資源可能相對較少，這需要引起政府和社會的重視。目前癡呆患者的照護方式主要為居家照護和機構照護，其中機構照護模式越來越受到患者和家屬的青睞。但有研究表明，采用居家照護的首診AD患者病情更輕，而采用機構照護的首診AD患者病情更重[20]，尤其表現在精神行為癥狀方面[21]。本研究中，照護環(huán)境與AD患者的癡呆嚴重程度相關(進入回歸方程)，但不是決定因素(均P>0.05)，這提示采用居家照護的患者病情較輕，而采用機構照護的患者病情更重，這與上述文獻結果相似。由于個人生活不能自理，無配偶和子女的AD患者，大多被動地進入機構接受照護，由機構照護者長期照顧，而機構照護者疲于應付患者，不能及時發(fā)現并應對患者行為問題，照護負擔明顯加重，照護質量可出現不同程度下降[22]。此外，養(yǎng)老機構的護理人員的照護知識比較薄弱[23]，這均可能導致AD患者的癡呆嚴重程度加重。因此，對機構照護者進行系統(tǒng)的AD相關照護知識培訓很重要。有學者認為，居住環(huán)境的改變可能是患者BPSD復發(fā)的重要危險因素[24]。由此可見，創(chuàng)造有利于患者的居住環(huán)境(安全、舒適、熟悉、穩(wěn)定)，并滿足患者的情感需求，有利于護患交流和溝通，從而改善患者的認知。

3.4 小結 AD患者的癡呆嚴重程度與多種因素有關，其中ADL下降是其主要影響因素，照護因素、激越/攻擊和妄想等BPSD也對其有一定的影響。但本研究存在一定局限性，例如，樣本量較少，不同癡呆嚴重程度AD患者的人口學資料不夠均衡等，這可能對研究結果造成一定的影響。