康海瓊，周紅俊，劉根林，衛(wèi)波，鄭櫻，張纓，郝春霞，王一吉，逯曉蕾，袁媛，蒙倩茹

1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市 100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市 100068

0 引言

骨質疏松是脊髓損傷后常見并發(fā)癥，是導致脊髓損傷患者病理性骨折的重要原因。脊髓損傷后骨折多發(fā)于股骨遠端及脛骨近端[1]，可發(fā)生在轉移和被動活動過程中[2-4]。

對脊髓損傷慢性期(＞1年)患者股骨遠端及脛骨近端骨密度的研究較多，而對脊髓損傷急性期(＜1年)骨密度的研究較少[5-6]。本研究采用雙能X 線吸收檢測法(dual energy X-ray absorptiometry,DXA)觀察急性脊髓損傷患者股骨遠端及脛骨近端骨密度變化的規(guī)律，分析骨密度與體質量指數(shù)(body mass index,BMI)、下肢運動評分、股四頭肌運動評分的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018 年11 月至2021 年1 月在北京博愛醫(yī)院住院行康復治療的脊髓損傷患者為研究對象。均符合美國脊柱損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association,ASIA)2019版“脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準”[7]。

納入標準：①年齡18～44 歲；②經(jīng)脊髓MRI 證實存在脊髓損傷，生命體征平穩(wěn)；③入院時受傷時間小于6個月。

排除標準：①壓瘡；②下肢骨折或截肢；③可能導致掃描偽影的嚴重痙攣；④患側髖關節(jié)異位骨化；⑤骨腫瘤或腫瘤骨轉移；⑥長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑、抗驚厥藥物、抗癌藥、甲狀腺激素及抗骨吸收、促骨形成等影響骨代謝藥物；⑦患有甲狀旁腺亢進癥、Cushing 綜合征、糖尿病、肝病、腎臟疾病等影響骨代謝的疾?。虎嘤虚L期酗酒和吸煙史。

本研究經(jīng)中國康復研究中心醫(yī)學倫理委員會批準(No.2018-065-1)。所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 病例資料收集

所有研究對象住院期間行常規(guī)康復訓練。收集脊髓損傷患者的病例資料信息，包括性別、年齡、病程、損傷節(jié)段、身高、體質量。

1.2.2 骨密度檢測

患者在入院時及入院后6 個月測量骨密度。使用Discovery-Wi 雙能X 線吸收儀(美國HOLOG‐IC 公司)測量脊髓損傷患者股骨頸、全髖、股骨遠端及脛骨近端骨密度?；颊哐雠P位，下肢完全伸展。應用雙能X線吸收儀中自帶的髖部標準模塊檢測股骨頸及全髖的感興趣區(qū)骨密度。取距離髕骨上緣向心端1 cm范圍的股骨作為股骨遠端骨密度測量區(qū)，取距離髕骨下緣遠心端5 cm范圍的脛骨作為脛骨近端骨密度測量區(qū)。遵循標準質量控制程序，所有掃描和分析均由同一操作員進行。根據(jù)病情常規(guī)行關節(jié)活動度維持訓練、殘存肌力增強訓練、站立訓練、日常生活動作訓練、針灸、理療等康復治療。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計學分析。計量資料不符合正態(tài)分布，以M(QL,QU)表示，各部位兩次測量之間骨密度的比較采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗；各部位骨密度與下肢運動評分、股四頭肌運動評分、BMI 的相關性采用Spearman 相關分析。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 患者基本信息及下肢運動評分

共納入9 例患者，其中男性6 例，女性3 例。1 例男性患者因左側膝關節(jié)處有內固定，故只測量右側下肢。第1 次測量單側下肢運動評分總分0(0,8)級，股四頭肌運動評分0(0,4)級；第2 次測量單側下肢運動評分0(0,10)，股四頭肌運動評分0(0,4)。見表1。

表1 患者基本信息及運動評分

2.2 骨密度測量

股骨遠端、脛骨近端、股骨頸及全髖的第2 次骨密度測量值較第1 次均有明顯下降(P＜0.01)。脛骨近端骨密度變化的百分數(shù)與股骨頸、全髖、股骨遠端相比均有顯著性差異(P＜0.05)。股骨頸與全髖、股骨頸與股骨遠端、全髖與股骨遠端之間的無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 各部位兩次骨密度測量值的比較

股骨頸的骨密度下降百分數(shù)與第2 次測量時下肢運動評分總分呈負相關(r=-0.515,P=0.035)。

3 討論

DXA 檢測是診斷骨質疏松癥的主要技術[8]。脊髓損傷患者最容易發(fā)生骨質疏松性骨折的部位為股骨下端及脛骨上端。多項研究采用DXA 檢測方法以獲取和分析膝關節(jié)區(qū)域的骨密度[9-13]。本研究選取距離髕骨上緣向心端1 cm范圍的區(qū)域作為股骨遠端骨密度測量區(qū)，選取距離髕骨下緣遠心端5 cm范圍的區(qū)域作為脛骨近端骨密度測量區(qū)，這兩處是脊髓損傷患者最易發(fā)生骨質疏松性骨折的部位，并可避開髕骨對股骨和脛骨測量的影響。本研究選取的測量部位以富含骨小梁的松質骨為主，可最大程度避免脊髓損傷后變化較慢的密質骨[14]對骨密度的影響。

腰椎骨密度與脊髓損傷后骨質疏松性骨折及受傷持續(xù)時間均無顯著相關性[15-16]，脊髓損傷患者的腰椎骨密度通常正?；蛏遊17]。多數(shù)胸腰段損傷患者的腰椎中有金屬內固定，無法獲取腰椎骨密度。本研究未采用腰椎骨密度作為膝關節(jié)附近骨密度的比較對象。

本研究發(fā)現(xiàn)4 個測量部位的骨密度在受傷早期均有顯著下降。在脊髓損傷后一年內脛骨近端下降百分數(shù)的中位數(shù)超過9%，與既往研究結果類似[18-19]。

脊髓損傷后骨質疏松的主要原因是去應力負荷，以及神經(jīng)元和激素的變化[20]。25-羥基維生素D 缺乏[21-22]和性腺功能減退是脊髓損傷患者發(fā)生骨質疏松最常見的原因[23]。本研究除股骨頸的骨密度下降百分數(shù)與第2 次測量時下肢運動評分總分呈負相關(P＜0.05)外，未發(fā)現(xiàn)BMI、第1 次測量時下肢運動評分、兩次股四頭肌運動評分對全髖及股骨頸骨密度有影響。有研究報道[24]，功能性電刺激介導的股四頭肌收縮減弱了股骨遠端骨密度的下降。但本研究中未發(fā)現(xiàn)股四頭肌運動評分對膝關節(jié)附近骨密度的影響。有研究發(fā)現(xiàn)男女之間骨密度的下降無明顯差別[25]，本研究有類似發(fā)現(xiàn)，因例數(shù)太少，未列入分析。

基于站立訓練[26-27]、外骨骼[28]或跑步機行走[29]的回顧性研究未顯示對脊髓損傷急性期患者骨密度的改善。對慢性脊髓損傷患者，應考慮采用改善骨質疏松癥狀的治療[30]。阿侖膦酸鹽可以維持全身和腿部的骨密度[31]。靜脈注射二膦酸鹽對下肢骨密度的影響尚不確定[12,32]。唑來膦酸鈉對股骨遠端無影響[33]。急性脊髓損傷后單次輸注唑來膦酸，6 個月內可減輕髖關節(jié)和膝關節(jié)(股骨遠端和脛骨近端)的骨丟失[34]。與單獨進行功能性電刺激劃船訓練相比，功能性電刺激劃船訓練并使用唑來膦酸鈉能顯著改善股骨遠端和脛骨近端的皮質骨體積、皮質厚度指數(shù)和屈曲比[35]。

據(jù)報道，在骨折前僅有3%的脊髓損傷患者接受DXA檢測[36]。國際臨床密度測定學會建議，一旦脊髓損傷患者在傷后身體狀況穩(wěn)定，應立即對其髖關節(jié)、股骨遠端和脛骨近端進行DXA 掃描，以診斷骨質疏松、預測骨折風險及監(jiān)測治療效果[13]。

由于隨訪困難，本研究納入的患者數(shù)量較少，結果有待進一步驗證。今后需增大樣本量，進一步明確脊髓損傷患者股骨遠端及脛骨近端骨密度變化的規(guī)律。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。