梁婷，曹代桂，孫順霞，丁永清，吳彩娥，張勝利，楊阜濱，沈凱

重慶市人民醫(yī)院骨科，重慶市 401147

0 引言

后路腰椎融合術(shù)是治療老年退行性腰椎椎體滑脫并發(fā)椎管狹窄的主要術(shù)式之一，存在創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后疼痛、肌力減弱、腰椎功能障礙等問題[1-4]。加強(qiáng)老年患者出院后康復(fù)是延續(xù)性護(hù)理的關(guān)鍵?；ヂ?lián)網(wǎng)+延續(xù)性康復(fù)護(hù)理借助互聯(lián)網(wǎng)的廣泛性和時(shí)效性，為患者提供綜合性出院康復(fù)護(hù)理方案，已廣泛用于患者出院后的遠(yuǎn)程宣教與康復(fù)指導(dǎo)[5-6]，在關(guān)節(jié)置換[7]、脊髓損傷[8]、腰椎壓縮性骨折[9]等患者中取得較好效果。

本文回顧性分析2018 年1 月至2021 年8 月本科后路腰椎融合術(shù)后患者的臨床資料，探討互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性康復(fù)護(hù)理對(duì)老年腰椎融合術(shù)后康復(fù)作用的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年1 月至2021 年8 月重慶市人民醫(yī)院骨科收治有完整病史的老年患者，臨床診斷老年退變性腰椎滑脫(Meyerding 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ度)并發(fā)腰椎管狹窄癥標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效，行后路腰椎融合術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②單個(gè)節(jié)段行后路椎間孔椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fu‐sion,TILF)；③隨訪時(shí)間≥3個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神、認(rèn)知功能障礙，視力、語(yǔ)言交流障礙；②主要臟器(心、肺、肝、腎等)功能嚴(yán)重障礙；③腰椎創(chuàng)傷、感染或腫瘤性疾病。

共納入患者157 例。根據(jù)患者出院后的護(hù)理模式分為對(duì)照組(n=66)和干預(yù)組(n=91)。隨訪過程中失訪6例，拒絕隨訪3例，最終統(tǒng)計(jì)148例，其中對(duì)照組61 例，干預(yù)組87 例。隨訪3～6 個(gè)月，平均(4.5±1.0)個(gè)月。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)重慶市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.KY S2022-017-01)，所有患者均被告知研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

患者出院時(shí)發(fā)放自制《腰椎融合術(shù)后康復(fù)資料》，由本科工作經(jīng)驗(yàn)豐富的3 名主治醫(yī)師和3 名主管護(hù)師共同編寫，主要包括飲食、用藥、康復(fù)和隨訪等。囑患者改變不良生活方式、避免長(zhǎng)時(shí)間久坐、預(yù)防跌倒等；規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療；告知患者佩戴腰部支具至術(shù)后3 個(gè)月，術(shù)后3 個(gè)月以內(nèi)腰部避免過度負(fù)重、屈曲及旋轉(zhuǎn)。每日步行≥30 min，腰和下肢等肌肉功能鍛煉≥30 min。干預(yù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月骨科門診隨訪，內(nèi)容包括患者出院康復(fù)鍛煉、抗骨質(zhì)疏松治療、遵醫(yī)、心理、功能恢復(fù)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。

1.2.2 干預(yù)組

建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，成員均有豐富的臨床和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，包括3 名主治醫(yī)師、1 名護(hù)士長(zhǎng)、3 名康復(fù)護(hù)師、3 名護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，統(tǒng)籌安排工作并負(fù)責(zé)監(jiān)督；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)講解疾病、手術(shù)方式，在線答疑及術(shù)后復(fù)查等；康復(fù)護(hù)師負(fù)責(zé)講解功能鍛煉、注意事項(xiàng)，記錄患者功能恢復(fù)情況等；護(hù)士負(fù)責(zé)健康宣教，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，監(jiān)督患者用藥情況，提醒患者術(shù)后定期復(fù)查，隨訪并記錄術(shù)后遵醫(yī)、用藥、心理等情況。

建立微信交流平臺(tái)，由2 名主治醫(yī)師和2 名康復(fù)護(hù)師擔(dān)任管理員。微信公眾號(hào)定期推送疾病知識(shí)、康復(fù)知識(shí)和康復(fù)方案等。①疾病和手術(shù)方式：術(shù)前通過圖文和視頻給患者簡(jiǎn)要講解手術(shù)流程、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后飲食護(hù)理、大小便護(hù)理、術(shù)后正確站坐姿、上下床方法等。②術(shù)后康復(fù)功能鍛煉：康復(fù)護(hù)師以視頻方式分步驟講解腰部及雙下肢肌肉康復(fù)功能鍛煉，特別是椎旁肌肉；針對(duì)大部分老年患者肌力和協(xié)調(diào)性較差，團(tuán)隊(duì)改進(jìn)了一些鍛煉方式，如傳統(tǒng)五點(diǎn)支撐法改為三點(diǎn)支撐，重點(diǎn)鍛煉腰部及雙下肢肌肉；同時(shí)也發(fā)放五點(diǎn)支撐、小燕飛、直腿抬高和伸屈髖屈膝等鍛煉視頻，供患者選擇；要求患者每日腰部肌肉及雙下肢肌肉鍛煉至少5 次，早期拍視頻，后期拍照進(jìn)行監(jiān)督，并及時(shí)糾正錯(cuò)誤；③藥物使用：護(hù)士通過微信視頻或語(yǔ)音對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)并監(jiān)督正確規(guī)范用藥；④建立電子健康管理檔案：由護(hù)士統(tǒng)一建立管理，內(nèi)容包括隨訪類型、隨訪內(nèi)容和定期隨訪；護(hù)士通過微信視頻或語(yǔ)音對(duì)患者出院后遵醫(yī)情況、健康自我管理能力、心理情況、護(hù)理滿意度等進(jìn)行隨訪；對(duì)不遵醫(yī)囑、焦慮、抑郁的患者進(jìn)行溝通和心理輔導(dǎo)，對(duì)護(hù)理滿意度低的查找原因，及時(shí)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前和干預(yù)1 個(gè)月、3 個(gè)月后，采用疼痛視覺模擬量 表(Visual Analog Scale,VAS)[10]、Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)[11]、華西心情指數(shù)量表(Huaxi Emotional-distress Index,HEI)[12]和成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)量表(Adult Health Selfmanagement Skill Rating Scale,AHSMSRS)[13]進(jìn)行評(píng)定；參考張繼娜等[9]設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行遵醫(yī)行為調(diào)查；參考楊宏女等[14]設(shè)計(jì)的調(diào)查表評(píng)估患者護(hù)理滿意度。

隨訪期間觀察患者傷口感染、傷口愈合延遲、傷口不愈合、椎間植骨融合器移位、肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

干預(yù)后，兩組VAS、ODI 和HEI 評(píng)分均顯著下降(P＜0.001)，AHSMSRS 評(píng)分顯著上升(P＜0.001)，干預(yù)組各項(xiàng)評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.001)。見表2～表5。

表2 兩組干預(yù)前后VAS評(píng)分比較

表3 兩組干預(yù)前后ODI評(píng)分比較

表4 兩組干預(yù)前后HEI評(píng)分比較

表5 兩組干預(yù)前后AHSMSRS評(píng)分比較

干預(yù)后3 個(gè)月，對(duì)照組完全依從35 例，基本依從14例，不依從12例，遵醫(yī)率80.3%；干預(yù)組完全依從60 例，基本依從21 例，不依從6 例，遵醫(yī)率93.1%，高于對(duì)照組(χ2=5.478,P=0.023)。

對(duì)照組滿意40 例，基本滿意12 例，不滿意9 例，滿意度85.2%；干預(yù)組滿意78 例，基本滿意9 例，不滿意0 例，滿意度100%，顯著高于對(duì)照組(χ2=13.667,P＜0.001)。

隨訪期間，無傷口愈合不良、傷口感染、深靜脈血栓形成、椎間植骨融合器移位等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

老年腰椎滑脫并發(fā)椎管狹窄的患者存在多種基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期慢性腰腿疼痛、下肢乏力，對(duì)疾病和康復(fù)鍛煉知識(shí)缺乏，出院后自我管理能力差，缺乏專業(yè)人員監(jiān)督和指導(dǎo)，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)慢，殘留腰腿疼痛等[15-17]?；ヂ?lián)網(wǎng)+延續(xù)性康復(fù)護(hù)理可提高患者自我管理能力，增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，降低出院后患者患病率和患病風(fēng)險(xiǎn)，有效促進(jìn)功能恢復(fù)[18-19]。本研究顯示，互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性康復(fù)護(hù)理模式干預(yù)，對(duì)緩解疼痛、促進(jìn)腰腿功能恢復(fù)、提高健康自我管理能力和遵醫(yī)率更有優(yōu)勢(shì)?？赡艿脑蛉缦耓20-23]。①團(tuán)隊(duì)精心制作的視頻生動(dòng)形象，患者易接受；能反復(fù)觀看，患者容易學(xué)習(xí)；②搭建醫(yī)-護(hù)-患之間有效、及時(shí)、順暢溝通的平臺(tái)[20]，能保障康復(fù)質(zhì)量；密切隨訪，提高患者的主動(dòng)性、自發(fā)性和遵醫(yī)行為，最終促進(jìn)功能恢復(fù)[24-26]；③避免傳統(tǒng)門診復(fù)查模式的時(shí)間和精力消耗，患者易配合；④方便做到一對(duì)一、精準(zhǔn)化的康復(fù)指導(dǎo)。

老年患者長(zhǎng)期慢性腰背部疼痛、下肢乏力以及手術(shù)創(chuàng)傷等，易導(dǎo)致患者焦慮、抑郁等不良情緒，影響術(shù)后康復(fù)[27]，需要及時(shí)心理援助和照顧[28-29]。我們通過微信公眾號(hào)、視頻或語(yǔ)音給患者進(jìn)行術(shù)前心理準(zhǔn)備、健康宣教，患者通過學(xué)習(xí)加強(qiáng)對(duì)疾病和康復(fù)的認(rèn)識(shí)，積極投入康復(fù)，減輕不安心理和負(fù)性情緒[30]；出院后與患者保持有效溝通，對(duì)患者進(jìn)行一定心理輔導(dǎo)，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。研究結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后心理健康狀況更佳。

互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性康復(fù)護(hù)理模式下，患者在家就可以通過微信與醫(yī)師和護(hù)士“面對(duì)面”交流；同時(shí)我們團(tuán)隊(duì)擁有豐富臨床和康復(fù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和護(hù)士，可有針對(duì)性地制定不同延續(xù)性康復(fù)護(hù)理方案，滿足患者多元化需求?；ヂ?lián)網(wǎng)+延續(xù)性康復(fù)護(hù)理模式提高了康復(fù)護(hù)理服務(wù)水平和護(hù)理質(zhì)量，提高老年患者護(hù)理滿意度。與既往研究[9,31-32]相似。

腰椎融合術(shù)后常見的并發(fā)癥為傷口愈合不良、肺部感染、椎間骨性融合不佳、融合器移位等[33-35]。本研究顯示，兩組均無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性康復(fù)護(hù)理模式以患者為中心，以醫(yī)師、護(hù)師、康復(fù)師組成專家組為依托，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，為老年患者術(shù)后提供科學(xué)合理的延續(xù)康復(fù)護(hù)理方案，能促進(jìn)腰椎融合術(shù)后老年患者腰腿功能恢復(fù)，緩解術(shù)后疼痛，有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，提高健康自我管理能力和遵醫(yī)行為，提高對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可度，改善護(hù)患關(guān)系。

本研究樣本量較小，為回顧性研究；手術(shù)方式僅為TLIF，存在選擇偏倚；隨訪觀察時(shí)間短；微信操作雖便捷，但在老年人中普及度不高，部分患者需要家屬幫助。后續(xù)將延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步研究互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性康復(fù)護(hù)理模式在老年腰椎融合術(shù)后患者康復(fù)中的臨床效果。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。