楊 楊，王 冉，蘇園園，李 琛，孫慶娟

帕金森(Parkinson′s disease,PD)病是老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)病變，病人表現(xiàn)為靜止時(shí)震顫、運(yùn)動(dòng)減少、姿勢不穩(wěn)、肌肉強(qiáng)直等癥狀，且隨著病人病情進(jìn)展，其自理能力逐漸喪失，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[1]。研究顯示，通過運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉可在一定程度上改善PD病人步態(tài)功能及運(yùn)動(dòng)功能，從而有效預(yù)防病人跌倒，提高病人生活質(zhì)量[2]。目前PD病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練主要通過借助專業(yè)的運(yùn)動(dòng)器械、通過徒手訓(xùn)練或借助病人自身力量等方式完成，這類被動(dòng)康復(fù)鍛煉不僅成本高，且操作復(fù)雜，老年病人不容易掌握[3]。國際功能-殘疾-健康分類(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)是通過運(yùn)用數(shù)字、字母編碼系統(tǒng)，對健康相關(guān)信息(如殘障狀態(tài)、功能及診斷)進(jìn)行編碼，并利用標(biāo)準(zhǔn)化語言對病人健康狀況進(jìn)行描述，使不同的領(lǐng)域及學(xué)科能相互交流的一種工具[4]。既往這一指標(biāo)體系主要應(yīng)用在腦卒中[5]病人康復(fù)訓(xùn)練中并獲得較理想的效果。本研究探討基于ICF核心分類組合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對老年P(guān)D病人步態(tài)功能及下肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)效果的影響，旨在為老年P(guān)D病人康復(fù)提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2021年12月收治的86例老年P(guān)D病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②病人年齡>60歲；③病人經(jīng)簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表(MMSE)[7]評估表明病人無認(rèn)知功能障礙，能積極配合完成康復(fù)訓(xùn)練；④病人入組前未接受過任何形式的康復(fù)訓(xùn)練；⑤病人對研究內(nèi)容知曉，愿意積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并意識障礙或伴有嚴(yán)重精神病史；②由于感染或腦動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的繼發(fā)性PD；③合并骨折、下肢腫瘤或劇痛導(dǎo)致不能接受康復(fù)訓(xùn)練者；④合并其他影響步態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病；⑤合并聽力障礙、語言障礙者；⑥合并心肝腎等臟器功能障礙者。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組及對照組各43例。觀察組：男23例，女20例；年齡61～78(65.22±3.89)歲；病程1～8(4.63±0.78)年；簡易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)評分26～30(28.42±1.65)分；學(xué)歷為初中或小學(xué)20例，高中/中專15例，?？苹蛞陨?例。對照組：男22例，女21例；年齡61～77(65.45±3.62)歲；病程1～8(4.71±0.73)年；MMSE評分26～30(28.53±1.68)分；學(xué)歷為初中或小學(xué)18例，高中/中專16例，?？苹蛞陨?例。兩組病人臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 行PD常規(guī)綜合康復(fù)訓(xùn)練。①運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：干預(yù)內(nèi)容包括神經(jīng)發(fā)育訓(xùn)練、Rood多種感覺刺激訓(xùn)練、PNF本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)訓(xùn)練等肢體功能鍛煉，每天訓(xùn)練時(shí)間為30～40 min。②作業(yè)治療：每天訓(xùn)練時(shí)間為30～40 min。③物理因子治療：對病人進(jìn)行患肢功能性電刺激及肌肉信息生物反饋治療，每天訓(xùn)練時(shí)間為20 min。如果病人存在肌肉痙攣或關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙的情況，需要在每次治療前進(jìn)行蠟療，每天鍛煉的時(shí)間為20 min。對于處于Brunnstrom Ⅰ期的病人，需要采用針灸治療。對于處于Brunnstrom Ⅱ期及以上分期的病人，需要進(jìn)行四肢聯(lián)動(dòng)以及全身功能康復(fù)訓(xùn)練器訓(xùn)練，每天訓(xùn)練的時(shí)間為30 min。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上行基于ICF核心分類組合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，具體措施如下。

1.2.2.1 ICF量表使用方法 專業(yè)人員從綜合版ICF條目中篩選與PD偏癱相適應(yīng)的類目并制成PD簡明型ICF核心分類量表，量表編制完成后由專業(yè)人員評估量表可行性，并組織神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士詳細(xì)學(xué)習(xí)量表內(nèi)容及使用方法，通過在線方式完成學(xué)習(xí)，具體網(wǎng)址為：https://www.icf-elearning.com，確?？剖易o(hù)士充分熟練掌握量表使用、打分方法后再開展接下來的工作，從而確保本次研究結(jié)果準(zhǔn)確。

1.2.2.2 評估內(nèi)容項(xiàng)目 PD病人ICF核心分類量表(簡稱ICF)，內(nèi)容共4項(xiàng)17個(gè)類目。①身體功能：包括意識功能、定向功能、注意力功能、記憶功能、語言精神功能、肌肉力量功能6個(gè)類目。②身體結(jié)構(gòu)：包括腦的結(jié)構(gòu)、上肢的結(jié)構(gòu)2個(gè)類目。③活動(dòng)與參與：包括交流-接收-口頭訊息、說、步行、盥洗自身、如廁、穿著、吃7個(gè)類目。④環(huán)境因素：包括直系親屬家屬成員的支持、衛(wèi)生專業(yè)人員的態(tài)度、衛(wèi)生服務(wù)水平、體制和政策3個(gè)類目。

1.2.2.3 康復(fù)訓(xùn)練具體方案 應(yīng)用ICF核心分類量表評價(jià)病人基本情況和病情，全面了解病人入組時(shí)的狀態(tài)。干預(yù)小組結(jié)合ICF核心要素的綜合評估結(jié)果，開展以病人為中心的討論研究，對病人開展基于ICF核心要素指導(dǎo)的個(gè)體化訓(xùn)練，每個(gè)項(xiàng)目訓(xùn)練頻率為每天1次，每次訓(xùn)練30～40 min，訓(xùn)練內(nèi)容包括下肢功能訓(xùn)練、計(jì)時(shí)起立-行走測試、日常生活能力訓(xùn)練，由專業(yè)的康復(fù)師指導(dǎo)和協(xié)助病人完成訓(xùn)練內(nèi)容，具體方法參考表1。

表1 PD病人基于ICF核心分類的綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案

1.3 觀察指標(biāo) 由2名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士記錄兩組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月步態(tài)功能、下肢功能恢復(fù)情況及生活質(zhì)量改善情況。①步態(tài)功能：采用美國Motion Analysis公司開發(fā)的三維運(yùn)動(dòng)分析系統(tǒng)進(jìn)行評價(jià)[7]，選取安靜寬敞的房間作為病人測試場所，測試前拉上窗簾，避免室外光源影響測試結(jié)果，測試前讓病人進(jìn)行預(yù)適應(yīng)行走，以確保結(jié)果準(zhǔn)確。病人行走時(shí)充分暴露軀干及上下肢各關(guān)節(jié)點(diǎn)，由系統(tǒng)讀取病人軀體26個(gè)關(guān)節(jié)點(diǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)，并計(jì)算病人步頻、步速、步長。②下肢功能：采用Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評分量表[8]對病人下肢功能進(jìn)行評定，量表總評分為0～34分，分值越高說明病人下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。③平衡功能：采用Berg平衡量表(BBS)[9]進(jìn)行評價(jià)，量表包括起立、坐下、閉眼站立、單腿站立、獨(dú)立站立等14個(gè)條目，每個(gè)條目賦值0～4分，總評分0～56分，分值越高說明病人平衡能力越理想。④日常生活活動(dòng)能力：采用巴氏指數(shù)(BI)對病人日常生活能力進(jìn)行評價(jià)，量表共10個(gè)條目，每個(gè)條目賦值0～10分，總評分0～100分，分值越高說明病人自理能力水平越高。⑤生活質(zhì)量：采用帕金森病人生活質(zhì)量評定量表(PDQ-39)[10]進(jìn)行評價(jià)，量表包括軀體活動(dòng)(10個(gè)條目)、日常生活行為(6個(gè)條目)、精神健康狀態(tài)(6個(gè)條目)、屈辱感(4個(gè)條目)、社會支持(3個(gè)條目)、認(rèn)知功能(4個(gè)條目)、交流(3個(gè)條目)、軀體不適(3個(gè)條目)，共8維度，合計(jì)39個(gè)條目，每個(gè)條目賦值0～4分，總評分0～156分，得分越高說明病人生活質(zhì)量水平越低，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.821～0.892，提示量表信效度理想。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后步態(tài)功能比較

表3 兩組干預(yù)前后下肢功能恢復(fù)情況比較 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 單位：分

3 討論

3.1 基于ICF核心分類組合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善PD病人步態(tài)功能 PD病人步態(tài)訓(xùn)練可通過借助矯形支具、矯形鞋等工具進(jìn)行矯正，但輔助器械的使用過程復(fù)雜、康復(fù)費(fèi)用較高，且為被動(dòng)控制，病人進(jìn)行鍛煉過程中難以有效配合[11]。研究指出，運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練可在一定程度上糾正PD病人步態(tài)[12]。本研究基于ICF核心分類采用多項(xiàng)指標(biāo)對病人步態(tài)功能進(jìn)行評價(jià)，并采取綜合性運(yùn)動(dòng)方案對病人實(shí)施訓(xùn)練，結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后步頻、步速、步長較對照組得到明顯改善(P<0.05)，說明基于ICF核心分類組合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善PD病人步態(tài)功能?；贗CF核心分類組合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括下肢功能訓(xùn)練、計(jì)時(shí)起立-行走測試、日常生活能力訓(xùn)練3部分，其中計(jì)時(shí)起立-行走測試是為了改善病人步態(tài)[13]。PD病人多伴有肌張力增高及步態(tài)異常的情況，通過起立-行走訓(xùn)練能提高病人肌肉耐力，從而提高病人運(yùn)動(dòng)耐受性，降低隨意運(yùn)動(dòng)控制，改善病人步態(tài)[14]。

3.2 基于ICF核心分類組合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善PD病人下肢運(yùn)動(dòng)功能 相關(guān)文獻(xiàn)表明運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能夠改善PD病人的下肢運(yùn)動(dòng)功能[15]。一項(xiàng)關(guān)于PD病人應(yīng)用作業(yè)訓(xùn)練的干預(yù)研究表明，當(dāng)病人和病人的家屬共同參與制訂干預(yù)目標(biāo)和干預(yù)計(jì)劃時(shí)病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果可得到明顯提升[16]。本研究基于IFC核心分類對病人實(shí)施運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后下肢功能評分、平衡協(xié)調(diào)功能評分、BI指數(shù)評分高于對照組(P<0.05)，說明基于ICF核心分類組合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善PD病人下肢運(yùn)動(dòng)功能。這是因?yàn)樵诒狙芯恐幸宰鳂I(yè)治療的方式指導(dǎo)病人進(jìn)行日常生活功能鍛煉，并輔助開展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練與步態(tài)訓(xùn)練等內(nèi)容。在整個(gè)干預(yù)過程中充分調(diào)動(dòng)病人自身的積極性與主動(dòng)性，對病人的進(jìn)步提出及時(shí)的表揚(yáng)和支持，使病人獲得充分的精神支持，提高了病人參與康復(fù)的積極性和主動(dòng)性，從而能有效改善病人下肢運(yùn)動(dòng)功能[17-18]。

3.3 基于ICF核心分類組合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善PD病人生活質(zhì)量 基于ICF核心分類綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練采用了“生物-心理-社會”相結(jié)合的干預(yù)模式，除了注重病人軀體功能的恢復(fù)外，同時(shí)也關(guān)注病人心理狀況對總體健康的影響[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后PDQ-39總評分及相關(guān)維度評分低于對照組(P<0.05)，說明基于ICF核心分類組合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善PD病人生活質(zhì)量。這是因?yàn)镮CF核心分類組合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練充分考慮環(huán)境因素對病人康復(fù)的影響，在病人運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練期間同時(shí)給予病人心理疏導(dǎo)、社會支持，增強(qiáng)了病人康復(fù)信心，從而激發(fā)病人參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性，因此有助于病人軀體癥狀改善，有利于病人身心健康，從而改善病人生活質(zhì)量[20]。

4 小結(jié)

基于ICF核心分類綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能有效改善老年P(guān)D病人步態(tài)功能及下肢運(yùn)動(dòng)功能，有利于提高病人生活質(zhì)量。然而目前關(guān)于PD偏癱病人所采用的康復(fù)鍛煉方式并不相同，且國際關(guān)于ICF條目定義比較廣泛，導(dǎo)致干預(yù)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)并不精準(zhǔn)，這種情況可能在一定程度上影響PD康復(fù)方案的制定，進(jìn)而影響病人康復(fù)結(jié)局。因此，在今后的研究中應(yīng)就不同類目的ICF理念指導(dǎo)下的康復(fù)訓(xùn)練方式做出更加精確的調(diào)整和科學(xué)完善。