姜翠翠，曲 華，王曉杰

甲狀腺癌發(fā)病率在全球內逐年攀升，2018年全球新發(fā)病例數為56.7萬例[1]。在我國已位居惡性腫瘤發(fā)病譜的第7位[2]，在女性惡性腫瘤中位居第四[3]，在30歲以下的年輕女性中居于首位[4]。手術是首選的治療手段，為預防復發(fā)，術后病人還要接受長期的促甲狀腺素抑制治療，必要時行放射性131碘治療[5]。在漫長的診療過程中，病人會面臨諸多困擾與挑戰(zhàn)，急需醫(yī)護人員提供精準、及時、有效的信息支持。隨著互聯(lián)網和智能手機的普及，微信高效、便捷的功能受到廣大醫(yī)務工作者的青睞，成為一種全新的健康教育工具，但目前國內學者只是進行了基于微信宣教模式改變的效果研究，在內容上少有更新，并缺少基于病人體驗的質性研究[6]，宣教內容較局限，尚無一套科學、全面的宣教方案以滿足病人診療全程的信息需求。本研究旨在通過德爾菲法構建甲狀腺癌診療全程的宣教方案，并借助微信平臺提供全程信息支持，為后續(xù)開展移動信息支持實踐提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 成立課題小組 由甲狀腺及頭頸外科高年資護理人員5人、醫(yī)療專家2人、心理專家1人組成課題組，小組成員均為本科及以上學歷、中級及以上職稱，且工作時間在15年以上，負責微信平臺功能探索、結合前期質性研究結果構建宣教方案框架，并負責函詢專家邀請、函詢問卷回收、整理、分析，確定最終宣教方案。

1.2 微信平臺的建立 ①申請微信訂閱號，進行訂閱號頭像設置、命名、用途介紹并生成二維碼，為后期分享使用。②微信訂閱號功能初探，研究小組探索了訂閱號主頁中八大模塊的各個功能，認為首頁模塊下的群發(fā)功能、功能模塊下的自定義菜單和自動回復、管理模塊下的消息和素材管理、設置模塊中的公眾號和管理人員設置以及關聯(lián)小程序等可在本次宣教平臺中充分利用，使平臺界面簡潔、導航清晰、信息搜索高效、便捷。而推廣、統(tǒng)計、開發(fā)模塊，多用于商業(yè)盈利需求，不適合病人教育，故本次研究中暫不使用。

1.3 微信宣教方案的構建

1.3.1 專家會議法構建宣教知識庫初稿 研究小組基于前期質性研究結果和微信平臺功能的探索，圍繞甲狀腺癌病人診療全程宣教知識庫包含內容展開討論，8名專家一致認為應包含甲狀腺癌相關知識、圍術期教育、康復期延續(xù)護理信息支持三大方面的內容。整合專家意見形成了包含3個一級指標、22個二級指標、68個三級指標的宣教知識庫初稿。

1.3.2 德爾菲法確立宣教知識庫終稿

1.3.2.1 專家納入標準 自愿參加本研究，本科以上學歷；從事甲狀腺臨床工作10年以上，副主任醫(yī)師以上職稱；從事甲狀腺相關護理工作10年以上，主管護師以上職稱；科研人員要求具備豐富的甲狀腺?？浦R及科研經驗即可。本研究邀請了來自廣東省、吉林省、浙江省、山東省等9個省市的知名醫(yī)院、醫(yī)學院校的臨床醫(yī)療與護理、護理管理與教育、科研共18名專家進行函詢。

1.3.2.2 函詢問卷編制與實施 由護理方面的臨床專家2人、管理者1人、研究生1人分別負責函詢問卷編制、函詢專家聯(lián)系、問卷回收與分析整理等工作。函詢第一部分是宣教知識庫條目，共分為3個一級指標、22個二級指標、68個三級指標，需要函詢專家對各個條目采用Likert 5級評分法進行重要性判斷，并提出修改意見；第二部分是函詢專家基本信息及專家對函詢內容的熟悉程度(Cs)和判斷依據(Ca)。專家Cs賦值[7]分別為很熟悉0.9，比較熟悉0.7，一般0.5，不太熟悉0.3，不熟悉0.1；Ca按大中小分別為賦值[7]：工作經驗(0.5,0.4,0.3)、理論常識(0.3,0.2,0.1)、國內外進展(0.1,0.1,0.1)和直覺感受(0.1,0.1,0.1)。課題組與函詢專家取得聯(lián)系后，通過書面、微信及郵件形式發(fā)送函詢表。本次函詢專家均在2周內給予回復，函詢表回收后以重要性賦值均數>3.5，變異系數(CV)<0.25為標準進行條目篩選[8]。根據專家意見小組討論，對指標增刪、合并、修改完善形成第二輪問卷并發(fā)放，兩輪函詢后專家意見趨于一致，結束函詢。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，用頻數、構成比等對專家一般資料進行描述；用問卷有效回收率反映專家積極程度；用CV和肯德爾和諧系數(Kendall′s W)反映專家意見協(xié)調程度；用權威系數(Cr)Cr=(Ca+Cs)/2[9]反映專家的權威程度；通過專家對各指標的重要性賦值反映專家意見集中程度。

2 結果

2.1 專家基本情況 本次研究共有15名專家完成兩輪函詢，40歲及以上年齡、碩士及以上學歷、副高級及以上職稱均占80%，16年及以上工作時間占86.67%。

專家積極程度：第一輪發(fā)放18份問卷，回收15分，有效回收率為83.3%，其中10人提出修改建議；第二輪發(fā)放15份問卷，回收15份，有效回收率100.00%，沒有專家提出修改建議。問卷回收率≥70%，專家積極程度高[10]。

專家權威程度：一般認為Cr≥0.7即可[11]。本研究函詢的15名專家Cr為0.867，權威系數較高，函詢結果可靠。專家意見協(xié)調程度：CV越小專家意見波動性越小，統(tǒng)一度越高[12]，兩輪函詢后各級指標CV為0.00～0.16，均小于0.25，專家意見一致性高。Kendall′s W值越大，專家意見協(xié)調度越好，兩輪函詢后各級指標的Kendall′s W值均有提升，說明專家意見協(xié)調度高，見表1。

表1 兩輪專家函詢協(xié)調系數及顯著性檢驗

2.2 函詢結果 函詢結束后研究小組根據指標的篩選標準并結合專家意見進行討論、修改各指標內容。主要包括：對一級指標的描述及范圍重新進行了界定和準確描述；刪除了“甲狀腺癌的定義”和“臨床表現”2個二級指標，統(tǒng)一合并至“流行病現況”中；增加“術后活動指導”并與“術后早期功能鍛煉”條目進行合并，同時分出3個三級指標“早期的頸肩功能鍛煉”“早期床上踝泵運動”“早期下床活動”；將康復期“頸肩功能鍛煉”和“運動指導”合并為“康復期功能鍛煉運動”，并與“術后早期功能鍛煉及活動指導”進行區(qū)分?！拜o助檢查”指標下增加一條目“B超結節(jié)甲狀腺影像報告和數據系統(tǒng)(TI-RADS)分級標準及意義”，增加病人對于B超中TI-RADS分級的了解，解除病人心中的疑惑；刪除“手術方式”指標下“傳統(tǒng)開放及腔鏡手術”的描述，改為病人更為關心的以手術、切除范圍命名的“全/近全切除甲狀腺、中央區(qū)淋巴結清掃、頸側區(qū)淋巴結清掃”的描述；藥物指導方面，增加“左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂)服用時間、劑量及藥量調整依據”條目及131碘治療方面增加“131碘治療目的及適應證”“131碘治療量、短期副作用、治療后甲狀腺素治療方法”條目，給病人后續(xù)治療前充分的信息支持，提高病人依從性及應對能力；增加“血壓管理技巧”“血糖控制技巧”“氣道管理戒煙技巧”3個指標，體現術前的綜合管理。經過整理后進入第二輪函詢，專家意見趨于一致，沒有提出修改意見，最終確定知識庫共包含3個一級指標，19個二級指標，77個三級指標。各個指標的重要性賦值均數和變異系數見表2。

表2 各級指標重要性賦值均分和變異系數

(續(xù)表)

2.3 微信宣教素材編寫 根據德爾菲專家函詢形成的77個健康教育條目，研究小組在現有教育資料基礎上查閱相關文獻、書籍，編寫出與各條目相對應的具體宣教內容。

根據德爾菲函詢形成的3個一級指標分別建立了疾病科普、圍術期(教育)、心理支持三大模塊的教育內容，采用圖文并茂、微課視頻等形式將各條目的知識點整合，最終形成包含50篇圖文、8個微課視頻的微信宣教素材庫，根據病人需求分階段、分時機推送，具體教育路徑見表3。

表3 甲狀腺癌病人診療全程微信宣教方案教育路徑

3 討論

3.1 甲狀腺癌病人診療全程微信宣教方案的科學性、可靠性分析 本研究前期查閱了大量文獻，了解了現階段甲狀腺癌病人信息支持與需求現況并通過質性研究分析了病人信息需求內容、類型及信息支持途徑，通過專家會議法構建出知識庫初稿，再通過德爾菲法兩輪專家函詢形成知識庫終稿，研究小組以此為基礎，查閱相關指南、共識及書籍進行微信宣教素材內容編寫，并由醫(yī)療、護理專家審核后通過，整個方案構建過程科學、嚴謹。

德爾菲法中函詢專家遴選的科學性至關重要[13]；專家權威程度、積極性及意見一致性是函詢結果可靠的重要依據[14]。本研究根據研究領域和經驗等選取了國內9個省市的18名知名專家，其中15名專家完成兩輪函詢，除科研領域，其他專家工作年限均超過15年以上，職稱、學歷等都具有較高的權威性。兩輪問卷有效回收率分別為83.3%和100.00%，專家對函詢內容有較高的關注度和積極度，其中10名專家提出建設性意見。完成函詢的15名Cr為0.867，有較高的權威性；兩輪函詢后一級、二級、三級指標Kendall′s W值分別為0.363,0.336,0.388，P值均小于0.05，有統(tǒng)計學意義，說明專家協(xié)調度高、意見一致性高，函詢結果可靠。

3.2 甲狀腺癌病人診療全程微信宣教方案全面性、可行性分析 經過兩輪專家函詢，最終形成三大縱向知識庫，知識條目總數由68個增加到77個，貫穿入院至出院全程，包括術前、術后、出院及康復期飲食、活動、用藥、心理等多方面的信息支持，可滿足大部分病人診療全程的信息需求。其中“圍術期知識告知與心理疏導”重要性賦值均分為(5.00±0.00)分，變異系數為0.00，該指標是健康教育的核心，專家意見一致性高。故聽取專家意見增加手術方式、氣道準備、高血壓、糖尿病慢病管理等內容，由原來的25個三級指標增加至30個，涵蓋了術前準備、術后病情觀察、癥狀管理及飲食、活動指導等內容，可根據病人需求分階段、分時機推送，幫助病人順利度過手術，減輕癥狀困擾，提高了生活質量[15]?！翱祻推谘永m(xù)護理服務支持”重要性賦值均分(4.67±0.49)分，變異系數為0.10，其中“服藥指導”“131碘治療知識”方面，專家給予重點補充，增加“藥物服用劑量及藥量調整依據”，使病人對服用的藥物有更深入認識，提高了服藥依從性[16]；增加131碘“治療目的、治療量、治療前準備、治療后副作用及甲狀腺素后續(xù)治療”等內容，使需要行131碘治療的病人提前獲得充分的信息支持，提高應對能力，這與熊麗菊[17]研究結果一致?！凹膊≌J知”主要包括疾病現況、致病因素、輔助檢查、治療原則及預后等內容，該知識庫知識的普及對提高病人疾病認知及術后管理意識有重要意義[18]?？傊?，該方案結合了病人共性及個性化需求，并綜合專家意見，內容更加全面、可行。

3.3 基于微信平臺宣教方案的優(yōu)勢 基于微信平臺的宣教模式是《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和《全國護理事業(yè)發(fā)展綱要》所倡導的依托移動信息技術開展健康教育與健康服務的新模式。它可以彌補傳統(tǒng)教育形式單一固定、內容滯后、傳播受限等不足；可根據受眾體驗與需求，為病人提供集文字、圖片、視頻為一體的多樣化、規(guī)范化、可持續(xù)化的信息支持服務[19]。本研究基于微信平臺宣教方案的優(yōu)勢：一是充分利用微信訂閱號功能，對平臺界面進行優(yōu)化設計，通過模塊分區(qū)使界面簡潔、導航清晰、操作便捷，給受眾帶來美好的視覺體驗，減輕閱讀疲勞；二是基于微信平臺結合病人需求分階段、分時機、有針對性推送宣教內容，知識點被分解，避免了傳統(tǒng)大量填鴨式教育，病人還可根據時間和需求自由選擇學習內容，接受度提高[20]；三是宣教素材多以圖文并茂、微課視頻形式為主，由問題引發(fā)教育內容，激發(fā)病人學習興趣和求知欲，注意力更加集中；四是通過微信群和微信平臺留言區(qū)實現一對一、一對多實時交流，評估病人需求，糾正錯誤認知和行為，給病人強大的心理和社會支持[21]；五是該宣教模式實現了教育內容同質化，尤其在出院延續(xù)護理方面實現了教育資源可及性。

3.4 結論 本研究構建的甲狀腺癌病人診療全程微信宣教方案既滿足了病人的個性化需求，又滿足了大多數病人的共性需求，是一套科學、全面、可行的宣教方案，可為醫(yī)務人員后續(xù)甲狀腺癌診療全程的移動信息支持實踐提供理論依據。