劉彥權(quán)，胡曉梅，殷悅，林霖，沈建箴，陳玉婷，唐煥文

1.廣東醫(yī)科大學研究生院第一臨床醫(yī)學院血液內(nèi)科，廣東 東莞 523808；

2.廣東省東莞市環(huán)境醫(yī)學重點實驗室，廣東 東莞 523808；

3.福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院病理科，福建 福州 350001；

4.福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院血液病研究所，福建 福州 350001；

5.福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院影像科，福建 福州 350001

移植術(shù)后淋巴組織增生性疾?。╬ost-transplant lymphoproliferative disorders，PTLD）是一類臨床罕見、緣于實體器官移植（solid organ transplant，SOT）或骨髓造血干細胞移植（hemapoietic stem cell transplantation，HSCT）術(shù)后長期接受免疫抑制治療而誘發(fā)的淋巴細胞或漿細胞惡性克隆性疾病，因發(fā)病部位不定，常為結(jié)外部位，且EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）在PTLD發(fā)生、發(fā)展中扮演著重要角色［1］。世界衛(wèi)生組織（Word Health Organization，WHO）2016年修訂的第4版造血和淋巴腫瘤分類［2］將PTLD分為4大類：非破壞性PTLD（含3個亞型）、多形性PTLD、單形性PTLD（含B細胞和T/自然殺傷細胞類型）及經(jīng)典霍奇金淋巴瘤PTLD。由于PTLD發(fā)病率低、臨床罕見，且該病療效欠佳、預(yù)后差，在診治過程中極易出現(xiàn)漏診、誤診，進而影響移植后患者的長期生存，因此，本文回顧性分析2例PTLD患者的臨床資料，分析和探討PTLD患者的病史特點、臨床表現(xiàn)、診治經(jīng)過、療效及預(yù)后等，以期提高中國血液腫瘤領(lǐng)域?qū)TLD的認識。

1 臨床資料

病例1：患者，女性，54歲，以“發(fā)現(xiàn)外陰腫物半月”為主訴入院?；颊哂?017年7月因“擴張性心肌病，心功能Ⅲ級”在福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院行“同種異體原位心臟移植術(shù)”，術(shù)后規(guī)律服用“巰唑嘌呤、他克莫司、潑尼松”，爬三層樓仍感氣喘。入院前半個月無明顯誘因出現(xiàn)外陰腫物，查血常規(guī)示：白細胞（white blood cell，WBC）5.7h 109/L，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）121 g/ L，血小板（platelets，PLT）89h 109/L。泌尿系彩超示：①右肝低回聲團塊；② 右腎上部低回聲結(jié)節(jié)［轉(zhuǎn)移瘤（metastatic tumor，MT）待排］；③左腎中部低回聲結(jié)節(jié)。肺部計算機體層成像（computed tomography，CT）（圖1）示：①右肺中葉結(jié)節(jié)（肺癌可能）；② 心膈角淋巴結(jié)增大；③胸骨術(shù)后改變，雙側(cè)胸膜增厚；④ 肝臟團塊低密度灶（MT可能）；⑤ 左腎上腺結(jié)節(jié)，警惕轉(zhuǎn)移。后予以完善外陰腫物活檢（圖2）示：結(jié)合臨床病史，符合單形性PTLD（彌漫大B細胞淋巴瘤，非生發(fā)中心活化B細胞樣），免疫組織化學法（immunohistochemistry，IHC）示：CD20、Pax-5、CD23、Mum-1陽性，Bcl-2約70%陽性，c-Myc約40%陽性，CD30約50%陽性，Ki-67免疫染色陽性率約60%，Bcl-6、CD10、TdT、CD3、CD5、Cyclin D1陰性。原位雜交示：腫瘤細胞EBER陽性。骨髓常規(guī)示：①未檢出淋巴瘤細胞；② 增生性貧血。骨髓病理學檢查示：淋巴瘤累及骨髓診斷依據(jù)不足。結(jié)合上述檢查結(jié)果，明確診斷為彌漫大B細胞淋巴瘤［非生發(fā)中心B細胞樣，ⅣA期，國際預(yù)后指數(shù)（international prognostic index，IPI）3分］，先后于2016年6—11月予CHOP方案（環(huán)磷酰胺1.16 g，每天1次，第1天；鹽酸多柔比星脂質(zhì)體40 mg，第1天；長春地辛4 mg，每天1次，第1天；地塞米松20 mg，每天1次，第1～5天）6個療程，化療順利，后正電子發(fā)射計算機體層成像（positron emission tomography and computed tomography，PET/CT）評估（圖3）示：①心臟移植術(shù)后改變；② 彌漫大B細胞淋巴瘤顯像，右肺病灶殘留片絮影，活性抑制，肝S8段殘留活性病灶較前縮小。再于2016年12月、2017年2月予CHOP方案鞏固治療2個療程，化療順利，2017年3月—2018年9月，每月復查血常規(guī)、血生化等實驗室檢查均未見明顯異常，每3個月行肺部CT、全身淺表淋巴結(jié)彩超及全腹彩超等影像學檢查均提示淋巴結(jié)同前相似，未提示疾病進展，囑患者定期隨訪。隨后患者于2018年12月無明顯誘因出現(xiàn)右頸部淋巴結(jié)腫大而返院，查體可觸及右頸部、雙側(cè)腋窩、腹股溝多個淋巴結(jié)，最大位于右頸部，約1.5 cmh 1.0 cm大小，質(zhì)韌，邊界清，活動度可，無壓痛，行血常規(guī)、血生化、凝血分析等檢查均未見明顯異常，再予R-CHOP方案（利妥昔單抗0.6 g，每天1次，第1天；環(huán)磷酰胺1 g，每天1次，第2天；鹽酸多柔比星脂質(zhì)體40 mg，每天1次，第2天；長春地辛4 mg，每天1次，第2天；地塞米松10 mg，每天1次，第2～6天）1個療程，化療順利，出院后囑患者定期行血常規(guī)及影像學檢查。后患者于2019年11月復查頸胸腹平掃+增強CT示：①雙側(cè)頸部、鎖骨上、縱隔及腹腔腸系膜區(qū)、腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)；② 心臟移植術(shù)后改變；③右肺上葉后段結(jié)節(jié)，余無特殊。遂再予單用R方案（利妥昔單抗0.6 g）1個療程，化療順利，出院后囑定期復診至今疾病穩(wěn)定，無新發(fā)病灶。

圖1 治療前后胸腹部CT影像Fig.1 CT images of chest and abdomen before and after treatment

圖2 病例1病理學活檢IHC染色圖Fig.2 IHC staining of pathological biopsy of patient 1

圖3 病例1的PET/CT影像Fig.3 The image of PET/CT of patient 1

病例2：患者，男性，51歲，以“反復全身多處淋巴結(jié)腫大7年余”入院，患者于7年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)鼻咽部、右側(cè)頸部、左側(cè)腹股溝區(qū)腫物，后腫物逐漸增大，遂就診于福建省立醫(yī)院，該院完善頸部淋巴結(jié)活檢示：符合淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，T區(qū)增生明顯，伴有異型增生，與EBV感染有關(guān)。IHC示：CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8陽性，Ki-67免疫染色陽性率約40%，CD20、CD10、Bcl-6、CD30陰性。原位雜交示：腫瘤細胞EBER陽性。鼻咽部穿刺活檢提示彌漫大B細胞淋巴瘤。IHC示：CD20、Pax-5、Bcl-6、c-Myc、Mum-1、CD56陽性，CD30約40%陽性，Bcl-2約60%陽性，Ki-67免疫染色陽性率約40%，CD10、CD3、CD5、TdT、Cyclin D1陰性。原位雜交示：腫瘤細胞EBER陽性。骨髓常規(guī)及病理學檢查未見異常。PET/CT示：①鼻咽頂后壁及左側(cè)壁黏膜增厚，代謝增高；② 左側(cè)咽旁間隙、雙側(cè)頸部、鎖骨上窩及左側(cè)腹股溝多發(fā)高代謝腫大淋巴結(jié)；③脾臟輕度腫大，多發(fā)高代謝灶，考慮淋巴瘤浸潤。結(jié)合上述檢查結(jié)果，該院診斷為彌漫大B細胞淋巴瘤［非生發(fā)中心B細胞樣，ⅢB期，年齡調(diào)整的IPI 3分，高危組］，于2013年12月—2014年4月予R-CHOP方案（利妥昔單抗0.6 g，第1天；表阿霉素0.14 g，第2天；長春新堿2 mg，第2天；地塞米松15 mg，第2～6天）化療5個療程，于2014年5月予R-DHAP方案（利妥昔單抗0.6 g，第1天；順鉑0.16 g，第2天；阿糖胞苷3.4 g，第2天；地塞米松40 mg，第2～5天），再于2014年6月在該院行自體造血干細胞移植，總量約480 mL，移植后無不良反應(yīng)，淋巴結(jié)未再增大，疾病穩(wěn)定。后該患者于2016年初因“慢性乙肝”，自服中草藥（具體不詳）后致亞急性肝衰竭晚期，赴南京軍區(qū)福州總醫(yī)院行異體全肝移植術(shù)，術(shù)后長期服用他克莫司抑制宿主抗移植瘤排斥反應(yīng)。2019年10月患者因左側(cè)頸部淋巴結(jié)再次腫大于福建省立醫(yī)院就診，該院完善左頸部淋巴結(jié)活檢后診斷為“PTLD（T細胞淋巴瘤）”，該院于2019年11月—2020年2月予ECDOP方案（環(huán)磷酰胺1.2 g，第1天；多美素20 mg，第2～3天；長春新堿2 mg，第1天；依托泊苷150 mg，第1天；地塞米松15 mg，第1～5天）化療4個療程，中期評估為部分緩解；后于2020年3—4月再予ECDOP方案（同前）化療2個療程，出院后患者長期予西達本胺30 mg（每周2次）治療。

隨后此患者于2020年9月無明顯誘因再次出現(xiàn)右頸部、右側(cè)腋窩淋巴結(jié)進行性腫大，遂轉(zhuǎn)診至福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院，完善CT（圖4）示：①雙肺多發(fā)腫大淋巴結(jié)，性質(zhì)待定；② 縱隔、雙側(cè)鎖骨上區(qū)及雙側(cè)腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)。骨髓常規(guī)示：有核細胞增生減少；骨髓病理學檢查示：淋巴瘤浸潤骨髓證據(jù)不足。骨髓流式細胞術(shù)免疫分析未見明顯異常。頸部淋巴結(jié)活檢（圖5）示：結(jié)合臨床病史，考慮為多形性PTLD伴EBV感染，IHC示：CD20 B細胞陽性，CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8 T細胞陽性，CD21示FDC網(wǎng)，Ki-67免疫染色陽性率約30%，CD10、CD30、PD-1、CXCL13陰性；原位雜交示：EBER陽性。TCR、Ig及IGHV基因重排檢測均未見異常。明確診斷為多形性PTLD伴EBV感染后，于2020年10—11月予RP-Gemox方案（漢利康0.6 g，第1天；吉西他濱1.78 g，第1天；奧沙利鉑178 mg，第1天；培門冬酶3750 U，第2天）化療2個療程，于2021年1月予RP2-Gemox方案（漢利康0.6 g，第1天；PD-1200 mg，第2天；吉西他濱1.78 g，第1天；奧沙利鉑178 mg，第1天；培門冬酶3750 U，第2天）化療1個療程。出院后第3周，患者因“腹脹1周余”返診，查血常規(guī)示：WBC 2.49h 109/L，Hb 60 g/L，PLT 11h 109/ L；血生化示：白蛋白（albumin，ALB）26.9 g/ L，總膽紅素（total bilirubin，TBIL）22.7 μmol/L，直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）8.7 μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）77 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）66 U/L，尿酸739 μmol/ L，乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）469 U/L，降鈣素原（procalcitonin，PCT）20.34 ng/mL，C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）24.98 mg/L。凝血功能示：活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）57.9 s，纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）1.01 g/L。全腹彩超示：①肝、脾腫大；② 前列腺多發(fā)鈣化灶；③腹腔、腹膜后多發(fā)結(jié)節(jié)（MT？）；④ 膽囊顯示不清；⑤ 雙側(cè)胸腔、腹腔積液。結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果及既往診療經(jīng)歷，考慮該患者疾病進展，于2021年2月予ZBR方案（利妥昔單抗0.6 g，第1天；奧布替尼150 mg，苯達莫司汀100 mg，第2～3天）化療1個療程，住院期間出現(xiàn)發(fā)熱，查胸部CT示：①雙肺多發(fā)不規(guī)則小結(jié)節(jié)，較前新增；② 縱隔、雙側(cè)鎖骨上區(qū)及雙側(cè)腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)，較前相仿。同時完善血培養(yǎng)并予頭孢他啶、舒普深、厄他培南抗感染等治療后感染仍無法控制，疾病進行性惡化，患者家屬主動要求出院，患者于出院后第4天死亡。

圖4 患者胸部CT影像Fig.4 Lung CT image of the patient

圖5 病例2的病理學活檢IHC染色Fig.5 IHC staining of pathological biopsy of patient 2

2 討論

PTLD通常進展快、預(yù)后差且死亡率高，是威脅器官移植受者遠期生存最嚴重的不良反應(yīng)［3］。PTLD常以淋巴細胞惡性克隆性增殖為特點，其臨床癥狀和體征復雜，缺乏特異性，常需病理學活檢確診［4］。本研究納入的2例患者中，第1例為心臟移植術(shù)后長期服用抗排異藥物（免疫抑制劑）導致結(jié)外惡性淋巴瘤，而另1例則是既往有淋巴瘤病史，經(jīng)多個療程化療聯(lián)合自體造血干細胞移植后淋巴瘤疾病控制良好，后又因肝臟移植術(shù)長期服用抗排異藥導致淋巴瘤復發(fā)并迅速進展，符合PTLD的發(fā)病特點。

器官移植術(shù)后患者通常需長期服用抑制宿主抗移植物排斥反應(yīng)的藥物或免疫抑制劑，而在長期免疫抑制狀態(tài)下，SOT或HSCT受者極易發(fā)生以淋巴組織或漿細胞惡性克隆性增殖為特點的惡性淋巴系統(tǒng)腫瘤，其亦屬于其他醫(yī)源性免疫缺陷相關(guān)淋巴增殖性疾病［1］。不同移植類型所發(fā)生的PTLD不同，SOT后PTLD發(fā)生率高達20%，在腸道和多器官移植中的發(fā)生率最高（5%～20%），其次是肺和心臟移植（2%～10%），然后是腎臟和肝臟移植（1%～5%）［5］。PTLD在心臟、肺、腸和多器官移植物中的發(fā)生率較高與臨床為保護患者移植物存活而使用大劑量免疫抑制藥物有關(guān)［6-8］。此外，在兒童SOT人群中，腎移植PTLD的發(fā)生率約2.2%，而肺移植PTLD的發(fā)生率約15%［9］。相比之下，HSCT后PTLD的發(fā)生率約4%［10］。已有研究［11-12］發(fā)現(xiàn)，與SOT相關(guān)的PTLD死亡率為50%～70%，而在HSCT中高達70%～90%。

由于PTLD具有高度異質(zhì)性，包括多種組織（病理）學類型，各疾病形式具有不同的生物學特性及臨床表現(xiàn)。值得注意的是，約70%的PTLD發(fā)生與EBV感染密切相關(guān)［13］，根據(jù)是否伴EBV感染，又可將PTLD分為EBV相關(guān)PTLD和非EBV相關(guān)PTLD。相關(guān)研究［14-15］表明，由于應(yīng)用抗排異藥，在移植后1年內(nèi)對人體免疫抑制效應(yīng)強度最大，發(fā)生EBV相關(guān)PTLD的概率最高，總發(fā)生率可達1%～20%。本研究中的2例患者EBV編碼的小RNA（EBER原位雜交）檢測均為陽性，表明EBV在PTLD的發(fā)生、進展中可能發(fā)揮重要作用，與既往研究結(jié)論一致。

EBV是一種DNA病毒，其唯一宿主是人類，EBV常侵襲人體B細胞和口咽/鼻咽部上皮細胞，人在感染EBV后多處在“病毒攜帶”狀態(tài)，可無特殊臨床癥狀，但極少數(shù)者會因自身免疫力低下使EBV在體內(nèi)擴散，繼而引起發(fā)熱、肝脾或淋巴結(jié)腫大，嚴重者亦可引起臟器功能損害［16］。EBV一般通過飛沫傳播，而對于移植受者而言，其還可能經(jīng)由EBV（+）的供者或輸注未去除白細胞成分的血制品獲得性感染［17-18］。通常，B細胞可因感染EBV后引起克隆性增生，而機體在免疫正常時可通過EBV特異性細胞毒性T細胞誘導B細胞凋亡觸發(fā)機制予以調(diào)控其增殖和凋亡過程，但由于移植受者因接受免疫抑制治療，上述生物學調(diào)控機制受到干擾甚至被抑制，破壞由EBV誘發(fā)B細胞增殖與免疫調(diào)控之間的平衡，繼而引起異常B細胞惡性克隆性增殖，最終導致PTLD的發(fā)生、發(fā)展［19-20］，為此，長期監(jiān)測EBV病毒載量對于防治PTLD極為重要。

SOT及HSCT移植術(shù)后的PTLD病理學類型較復雜，且PTLD常發(fā)生在結(jié)外部位，因此，在診斷PTLD之前還需要排除感染性疾病或機體潛在惡性腫瘤等原發(fā)、前驅(qū)病史，盡早完善EBV檢測、血常規(guī)、骨髓檢查及影像學檢查等，將利于PTLD的診斷及分期。然而，活組織病理學檢查仍是PTLD診斷的金標準［21］。早在2008年，WHO將PTLD分為早期病變、多形性PTLD、單形性PTLD及經(jīng)典霍奇金淋巴瘤型，此分類法反映了PTLD病變從多克隆向單克隆逐漸演進，侵襲性亦逐漸增強，最終結(jié)局是發(fā)展為淋巴瘤的漸進式連續(xù)性過程［22-23］。直至2016年，WHO更新了PTLD分類法，其將早期病變細分為漿細胞增生性PTLD、傳染性單核細胞增多癥樣PTLD及旺熾性濾泡增生性PTLD，而其余分類則保持不變［2］。通常，多形性PTLD在兒童患者中常見，而成人PTLD以單形性B細胞淋巴瘤常見，其最常見的病理學類型是彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL），該病理學類型還需結(jié)合CD20表達、Ki-67增殖指數(shù)及EBER原位雜交等綜合判斷其預(yù)后［24］，此外，根據(jù)Hans模型，可將DLBCL分為生發(fā)中心B細胞樣和非生發(fā)中心B細胞樣，亦對疾病診斷及預(yù)后評估有指導意義。然而，與普通惡性淋巴瘤相比，PTLD的療效及患者預(yù)后差，遠期生存率低［25］。但并非所有PTLD患者都能準確地劃分至相應(yīng)的分類亞型中，即使同一患者在不同病變部位取材活檢后其病理學類型也可能不同，甚至患者同一部位內(nèi)部可出現(xiàn)不同組織學類型的PTLD［26］。正如本研究的病例2，該患者在外院診斷為單形性PTLD中的T細胞淋巴瘤，而在福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院診斷為多形性PTLD。因此，此類患者應(yīng)結(jié)合影像學檢查，確認是否存在多個病灶，多部位穿刺活檢可能對于精準治療和預(yù)后評估具有重要意義。

對于PTLD的防治而言，SOT或HSCT的供、受者都需進行EBV檢測，必要時可預(yù)防性使用抗病毒藥物或免疫球蛋白［27-28］，而對于PTLD高風險人群，可酌情減少免疫抑制劑的用量并監(jiān)測EBV DNA載量［29］。由于PTLD具有高度異質(zhì)性且缺乏臨床前瞻性試驗的研究，目前學術(shù)界對于PTLD的治療尚未形成統(tǒng)一的治療標準，仍延續(xù)原發(fā)惡性淋巴瘤的治療手段及標準，但由于其早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，病情進展迅速，若不及時予以臨床處理，PTLD患者死亡率極高。PTLD治療目標是在保證移植物功能的前提下進行治愈和緩解，降低免疫抑制水平（reduction in immunosuppression，RIS）一直是主要的治療方式［30］，該方式的有效性取決于PTLD亞型、疾病程度和其他預(yù)后指標［31］，僅不足10%的患者可維持RIS的反應(yīng)持久性［32］，達到治愈目的。Choquet等［33］通過在RIS失敗后進行單藥利妥昔單抗與SOT相關(guān)的PTLD的第一個前瞻性Ⅱ期試驗，觀察到患者的1年總緩解率（overall remission rate，ORR）為34%，總生存率（overall survival，OS）為67%。對于危險度低或RIS失敗的患者，利妥昔單抗單藥仍被視為首選［34］，單用利妥昔單抗作為誘導治療的初始反應(yīng)也被認為是PTLD的預(yù)后因素［35］。在＞16歲的患者中，以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的化療方案對PTLD表現(xiàn)出良好的效果，R-CHOP方案（利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿和潑尼松龍）目前是ORR高達90%的B細胞PTLD的首選方案［36］。對于兒童患者而言，采用RCP方案（利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺和潑尼松）化療已顯示出良好療效，是兒童PTLD的首選方案［37-38］。

綜上所述，PTLD是繼發(fā)于移植術(shù)后缺乏特異性、預(yù)后不良且進展快的淋巴組織惡性增殖性腫瘤，影像學檢查、活體組織病理學檢查及EBV檢測是診斷PTLD的可靠手段，而在明確診斷后，通過多學科協(xié)作診療模式制訂以合理降低免疫抑制水平、靶向CD20（利妥昔單抗）的化療、放療、EBV特異性細胞毒性T淋巴細胞的過繼免疫療法及上述組合療法為原則的個性化治療方案，有可能最大程度地改善患者預(yù)后。然而，個性化治療方案的選擇取決于PTLD亞型、PTLD的侵襲性移植類型及患者自身基礎(chǔ)條件等，治療目標是治愈PTLD并保留移植物功能。盡管PTLD罕見且缺乏共識性的治療方案，但正如本研究中的例1患者采用惡性淋巴瘤的標準治療方案亦可獲得良好療效，至于PTLD患者的長期預(yù)后如何、是否可伴隨其他不良反應(yīng)，仍需更多且更為深入的臨床病例研究予以探討新型化療方案和免疫療法。此外，PTLD的規(guī)范化診療及療效標準仍有待新的循證醫(yī)學證據(jù)予以支撐和完善。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。