張媛，趙昕亞，何幫順，徐菲（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院＆南京市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，南京 210000）

凝血系統(tǒng)中血小板、凝血因子在維持人體正常生理活動中發(fā)揮重要作用，因此，評估凝血系統(tǒng)狀態(tài)非常重要。臨床上凝血功能的相關(guān)檢查方法主要有3 種：血液凝固分析儀檢測凝血常規(guī)、血栓彈力圖（TEG）、凝血功能和血小板功能檢測。凝血常規(guī)反映了凝血和纖溶過程的部分片段［1］，在臨床中應(yīng)用廣泛，然而，其檢測采用血漿標(biāo)本，不能反映血小板的功能，故而具有一定的局限性［2］。TEG與凝血功能和血小板功能檢測，均是采用全血標(biāo)本動態(tài)分析凝血全過程，并能反映血小板功能，可以指導(dǎo)臨床的血小板輸注［3-4］，目前2 種檢測方法在臨床應(yīng)用尚未廣泛推廣。本研究對比分析3 種檢測方法的結(jié)果，探討各參數(shù)之間的關(guān)系，以期為臨床評估患者凝血功能，指導(dǎo)治療尋找更合適的方案。同時嘗試使用血漿標(biāo)本進(jìn)行TEG和凝血功能和血小板功能檢測，分析不同樣本種類相應(yīng)凝血參數(shù)之間的聯(lián)系，探討可否用血漿來代替全血。

1 對象和方法

1.1 研究對象 以2021 年1 月至12 月在南京市第一醫(yī)院住院患者為研究對象，研究分2組：（1）以實(shí)驗(yàn)室信息管理（Lis）系統(tǒng)中100 例患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析，該組研究對象同時接受了3 種凝血功能檢測，其中男性67 例，女性33 例，年齡（59.2±16.6）歲。（2）樣本類型實(shí)驗(yàn)分析 150 例，醫(yī)生開具醫(yī)囑的標(biāo)本實(shí)驗(yàn)完成后，根據(jù)實(shí)驗(yàn)需要挑選進(jìn)行檢測，男性 89 例，女性 61 例，年齡（64.2±14.6）歲。TEG、凝血功能和血小板功能檢測各50例，全血樣本檢測完成后，離心分離血漿后再次檢測。凝血常規(guī)標(biāo)本50 例，完成檢測后，進(jìn)行TEG、凝血功能和血小板功能的血漿檢測。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)實(shí)驗(yàn)分組及對象，選擇醫(yī)生開具醫(yī)囑的住院患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：艾滋、乙肝、梅毒及丙肝陽性的患者。

1.2 標(biāo)本采集 所有患者按醫(yī)囑清晨空腹采血送檢，采用109 mmol／L的枸櫞酸鈉抗凝管，抗凝劑和血樣的比例為1 ∶9。所有的檢測依照儀器及試劑說明書進(jìn)行，檢測前均進(jìn)行儀器與試劑相關(guān)的質(zhì)控，每個實(shí)驗(yàn)檢測1次。根據(jù)檢測參數(shù)的參考區(qū)間進(jìn)行結(jié)果判斷，低于參考區(qū)間低值的為低值，在參考區(qū)間內(nèi)的為正常值，高于參考區(qū)間高值的為高值。

1.3 方法與檢測參數(shù)

1.3.1 TEG 按照 Thrombelastograph analyzer 5000檢測儀及配套試劑盒和分析軟件（美國Hemostasis System公司）說明書進(jìn)行檢測，步驟：復(fù)溫高凝土試劑至室溫，取上述患者的抗凝全血，加1.0 mL 血樣至試劑中，擰好瓶蓋，輕輕顛倒混合5 次，吸取20 μL 0.2 mol／L 氯化鈣至 TEG 分析儀預(yù)熱的杯中，從高凝土管中吸取已經(jīng)激活的血樣360 μL 注入杯中，將杯槽推上去，控制桿向右推至測試位置，開始運(yùn)行標(biāo)本，直至MA值確定。經(jīng)電腦收集和分析軟件處理，描記出TEG圖像和參考值。主要參數(shù)及其參考范圍分別為：凝血因子反應(yīng)時間R（min）：5～10，纖維蛋白原反應(yīng)時間 K（min）：1～3，Angle（°）：53～72，彈力圖最大振幅MA（mm）：50～70。

1.3.2 凝血功能和血小板功能檢測 按照SCP-1型Sonoclot凝血功能和血小板功能檢測分析儀及配套試劑盒（美國Sienco 公司）說明書進(jìn)行檢測，步驟：儀器開機(jī)完成準(zhǔn)備工作，將探針垂直加入集合頭，試劑杯在桌面敲打幾下，使內(nèi)壁上的粉末落入底部，將試劑杯放入儀器旁邊的預(yù)熱槽，輕輕打開蓋子，然后將試劑杯裝入儀器內(nèi)，抗凝全血混勻后，吸取 500 μL 至 EP 管，蓋上 EP 管蓋翻轉(zhuǎn)幾下使血液掛壁，打開EP 管，加入20 μL 氯化鈣，蓋上EP 管蓋翻轉(zhuǎn)混勻，然后從EP 管中吸取360 μL 加至儀器的試劑杯中進(jìn)行檢測，當(dāng)儀器界面沒有“＞”及“？”之后停止檢測。主要參數(shù)及其參考范圍分別為：凝血酶生成時 ACT（s）：100 ～240，血小板功能PF：1～4.5，凝血速率 CR（U／min）：10～35。

1.3.3 凝血常規(guī) 取上述患者的抗凝全血，3 500 r／min離心10 min，按照CS5100凝血常規(guī)分析儀及配套試劑盒（日本Sysmex 公司）說明書進(jìn)行檢測，主要參數(shù)及其參考區(qū)間分別為：活化部分凝血活酶時間 APTT（s）：24～32.8，凝血酶原時間 PT（s）：9 ～13，纖維蛋白原 Fib（g／L）：2～4。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。檢測數(shù)據(jù)的正態(tài)性采用Shapiro-wilk test，以P＞0.05為呈正態(tài)分布。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示。差異性分析：數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布用配對t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布用配對秩和檢驗(yàn)。3 種檢測方法結(jié)果的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，兩者的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能和血小板功能檢測與TEG的全血和血漿檢測結(jié)果分析 采用2種方法各檢測50 例患者的全血與血漿標(biāo)本，結(jié)果參數(shù)R 均為正態(tài)分布（P＞0.05），其余參數(shù)均為非正態(tài)分布（P＜0.05）；在血漿和全血中檢測中 K、Angle、ACT、CR 之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而MA 與PF 之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05），結(jié)果見表1～3。

表1 正態(tài)性檢驗(yàn)分布 Shapiro-wilk test（n＝50）

表2 全血和血漿配對樣本t檢驗(yàn)和相關(guān)性檢驗(yàn)（n＝50）

表3 全血和血漿配對秩和檢驗(yàn)和相關(guān)性檢驗(yàn)（n＝50）

2.2 回顧性分析3 種凝血功能檢測方法的參數(shù)Lis系統(tǒng)回顧性分析100例患者3 種檢測方法的參數(shù)，參數(shù) R、ACT、PT、APTT 之間，參數(shù) K、Angle、CR、Fib之間以及參數(shù)PF 和MA 之間的相關(guān)性均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05），見表 4。

表4 3種凝血功能檢測方法的參數(shù)描述及相關(guān)性分析（n＝100）

2.3 3種凝血功能檢測方法參數(shù)的一致性分析對100 例回顧性分析樣本的參數(shù)結(jié)果進(jìn)行Kappa分析，每個檢測參數(shù)均按照其參考區(qū)間進(jìn)行分類，低于參考區(qū)間低值的為低值，在參考區(qū)間內(nèi)的為正常值，高于參考區(qū)間高值的為高值，將檢測結(jié)果轉(zhuǎn)換為分類變量。參數(shù)R與APTT、Fib與CR的評估結(jié)果存在一致性，但一致性較弱（Kappa＜0.4，P 均＜0.05），其余相關(guān)參數(shù)均無一致性。見表5。

表5 3種凝血功能檢測方法參數(shù)一致性分析（n＝100）

2.4 3種凝血功能檢測方法血漿樣本檢測結(jié)果分析 3種方法各檢測50例血漿樣本，參數(shù)R、ACT、PT、APTT 之間，K、Angle、CR、Fib 之間以及 PF 和MA之間均存在相關(guān)性（P均＜0.05）。見表6。

表6 3種凝血功能檢測方法血漿檢測的參數(shù)描述及相關(guān)性分析（n＝50）

3 討論

3 種凝血功能檢測方法的參數(shù)中PT、APTT、ACT、R時間延長常見于凝血因子的缺乏和抗凝劑的使用，縮短可見于高凝狀態(tài)，PT 和APTT 的結(jié)果可以輔助判斷內(nèi)外源凝血因子缺乏，以便選擇合適的血液制品。同時臨床上常用PT作為監(jiān)測調(diào)整華法林劑量使用的指標(biāo)；肝素類的抗凝藥可使APTT、R延長，可結(jié)合血栓彈力圖肝素酶對比實(shí)驗(yàn)，判斷肝素是否起效或者過量［5］；凝血功能和血小板功能檢測市面上有多種試劑盒，本實(shí)驗(yàn)室使用的是gbACT＋試劑盒，適用于一般目的的全身止血檢測，常用于中低肝素水平下的凝血狀態(tài)篩選，血小板功能評估。MA和PF降低，提示血小板功能減弱，可以指導(dǎo)臨床血小板的輸注，同時TEG可結(jié)合AA和ADP 實(shí)驗(yàn)，評估患者抗血小板藥物的使用情況。

本研究對3 種凝血功能檢測結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，參數(shù) R、ACT、PT、APTT；K、Angle、CR、Fib；MA、PF 之間均有顯著相關(guān)性，R 與 APTT、Fib 與CR的檢測結(jié)果有一致性，但一致性較弱，其余參數(shù)無一致性，由此證實(shí)，3 種方法不能互相代替。筆者認(rèn)為主要是檢測原理以及標(biāo)本種類不同的原因，參數(shù)R和APTT的相關(guān)性最高且有一致性，原因可能與有關(guān)學(xué)者發(fā)現(xiàn)的TEG中加入高嶺土可啟動內(nèi)源性凝血途徑相關(guān)［6］。傳統(tǒng)凝血常規(guī)檢查快捷，價格適中，能評價部分凝血體系，可以用于初步篩查，但是無法反應(yīng)體內(nèi)凝血平衡狀況［7］，具有一定局限性。TEG和凝血功能和血小板功能檢測觀察血液凝固的動態(tài)全過程，不需分離血漿直接測定，方便快速，可應(yīng)用于體外循環(huán)中對凝血狀態(tài)的動態(tài)監(jiān)測，以及鑒別出血原因，指導(dǎo)臨床合理輸血和藥物治療［8-9］。

筆者對3種凝血功能檢測方法嘗試使用血漿樣本進(jìn)行檢測，相應(yīng)參數(shù)結(jié)果有顯著相關(guān)性，且因?yàn)闃?biāo)本種類相同，相關(guān)性更好。進(jìn)一步考慮TEG和凝血功能和血小板功能檢測是否可以用血漿代替全血，通過對血漿和全血樣本的檢測［10］，凝血因子和纖維蛋白原有關(guān)的參數(shù)有顯著相關(guān)性但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，血小板有關(guān)的參數(shù)具有相關(guān)性，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因可能是因?yàn)檠獫{分離，血小板易失活，故而無法用血漿代替全血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。這2種檢測方法的價格較高，后續(xù)考慮結(jié)合實(shí)驗(yàn)和數(shù)據(jù)，探討全血與血漿之間的參數(shù)可否建立具體的計算模型，并建立血漿參數(shù)的參考值，分析3種檢測方法血漿參數(shù)的一致性，能否互相替代，以節(jié)約資源和成本。綜上所述，TEG與凝血功能和血小板功能檢測目前無法用血漿代替全血；3 種凝血功能檢測方法之間也不能互相代替，各有側(cè)重點(diǎn)、優(yōu)勢與不足，應(yīng)結(jié)合臨床具體情況選擇檢測項(xiàng)目，對患者的凝血功能進(jìn)行評估，對結(jié)果進(jìn)行綜合分析。