文/李詩(shī)佳

核算靜脈輸液的實(shí)際成本費(fèi)用，能夠?yàn)殪o脈輸液護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理定價(jià)提供參考依據(jù)，也能為合理安排醫(yī)療服務(wù)資源以及科學(xué)體現(xiàn)護(hù)理人員勞動(dòng)價(jià)值提供借鑒意義。

在現(xiàn)代化的醫(yī)院管理工作中，醫(yī)療服務(wù)成本能很好地衡量醫(yī)院的工作質(zhì)量和管理效率，大部分醫(yī)院管理者都認(rèn)為進(jìn)行成本測(cè)算分析是十分必要的。護(hù)理成本的測(cè)算能幫助護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行合理定價(jià)，進(jìn)而使收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)能夠體現(xiàn)護(hù)理的真正價(jià)值，有利于避免定價(jià)過(guò)高或過(guò)低，彰顯公平，同時(shí)有利于保障患者的直接利益，也能大大地調(diào)動(dòng)護(hù)理工作者的積極性。

本文通過(guò)運(yùn)用作業(yè)成本法，核算靜脈輸液的實(shí)際成本費(fèi)用，并分析實(shí)際成本和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差距，能夠?yàn)殪o脈輸液護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理定價(jià)提供參考依據(jù)，也能為合理安排醫(yī)療服務(wù)資源以及科學(xué)體現(xiàn)護(hù)理人員勞動(dòng)價(jià)值提供借鑒意義。

靜脈輸液護(hù)理成本的測(cè)算

結(jié)合護(hù)理工作和財(cái)務(wù)管理制度的特點(diǎn)、成本測(cè)算的相關(guān)概念和要求，靜脈輸液成本的組成包括了直接成本、間接成本兩部分。直接成本具體包含人力費(fèi)用、耗材費(fèi)用、設(shè)備折舊費(fèi)用等，是指在輸液操作過(guò)程中能根據(jù)相關(guān)憑證直接測(cè)算出來(lái)的費(fèi)用。間接成本主要包含管理費(fèi)，因其不能在輸液操作過(guò)程中直接計(jì)算出來(lái)，需要運(yùn)用作業(yè)成本法進(jìn)行測(cè)算。

以湖南省兒童醫(yī)院為例，結(jié)合工齡和職稱(chēng)要求對(duì)呼吸科的全部在崗護(hù)士進(jìn)行分層抽樣，共11名護(hù)士被抽取進(jìn)行靜脈輸液操作。不同年齡段的兒童配合程度不同，所以耗時(shí)不同，其中0～3歲平均耗時(shí)12分鐘，3～6歲平均耗時(shí)15分鐘，6～12歲平均耗時(shí)10分鐘，12歲以上耗時(shí)6分鐘。本次靜脈輸液操作主要是對(duì)6歲以上的兒童進(jìn)行工時(shí)測(cè)算，所以，結(jié)果顯示輸液操作全流程時(shí)間成本耗時(shí)取平均值為8分鐘。

本文在測(cè)算靜脈輸液實(shí)際成本時(shí)選取作業(yè)成本法，具體包含人力成本、衛(wèi)生材料費(fèi)、低值易耗品費(fèi)和設(shè)備折舊費(fèi)在內(nèi)的直接成本，以及管理費(fèi)等間接成本。費(fèi)用的各種經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和計(jì)算公式為：①人力成本=時(shí)薪×靜脈輸液的平均耗時(shí)。一年365天，扣除節(jié)假日和周末115天以及11名護(hù)士的平均年假8.85天，每天工作8小時(shí)，再結(jié)合11名護(hù)士的平均月收入，計(jì)算得出時(shí)薪為60～80元/小時(shí)。②衛(wèi)生材料費(fèi)=一次性材料單價(jià)X靜脈輸液使用耗材量。靜脈輸液需要的衛(wèi)生材料包括一次性注射器、醫(yī)用輸液貼、輸液器、壓脈帶、酒精消毒片、醫(yī)用棉簽和醫(yī)用膠布等。③低值易耗品費(fèi)=低值易耗品×靜脈輸液使用耗材量。靜脈輸液需要的低值易耗品是指非一次性用品，主要包括碘伏、手洗消毒液等。④設(shè)備折舊費(fèi)=（月折舊金額/月平均使用時(shí)間）×靜脈輸液的使用時(shí)間。靜脈輸液操作過(guò)程中所需要的設(shè)備主要包括PDA和治療車(chē)、軌道輸液裝置等。⑤管理費(fèi)=（人力成本+衛(wèi)生材料費(fèi)+低值易耗品費(fèi)+設(shè)備折舊費(fèi)）/（1-G）XG。G代表管理費(fèi)支出占醫(yī)院總支出比重，這里取9.5%。

靜脈輸液測(cè)算結(jié)果及討論

靜脈輸液護(hù)理成本構(gòu)成，見(jiàn)表1。

表1 靜脈輸液護(hù)理成本構(gòu)成（元）

湖南省現(xiàn)行物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為靜脈輸液9元/次，而本次測(cè)算結(jié)果為16.3元/次，可以從測(cè)算結(jié)果得到靜脈輸液實(shí)際成本與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間存在一定的差距。

一是靜脈輸液護(hù)理服務(wù)價(jià)值與收費(fèi)價(jià)格不符，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理制定是應(yīng)該首先運(yùn)用恰當(dāng)?shù)姆椒▽?duì)目標(biāo)項(xiàng)目進(jìn)行成本測(cè)算，再結(jié)合市場(chǎng)和政府有關(guān)政策等影響因素，統(tǒng)籌分析，最終得到收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)過(guò)程。新時(shí)代醫(yī)療改革很重要的一個(gè)內(nèi)容就是要不斷地提高臨床醫(yī)療護(hù)理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)降低大型醫(yī)療精密儀器設(shè)備檢查、治療費(fèi)用，從而完善醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)體系，健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償制度。

本文以湖南省兒童醫(yī)院為例，采用作業(yè)成本法對(duì)靜脈輸液實(shí)際成本進(jìn)行測(cè)算，得出樣本的靜脈輸液成本為16.3元，與現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距為7.3元，靜脈輸液的實(shí)際成本與現(xiàn)行政府收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距懸殊；對(duì)其成本構(gòu)成進(jìn)行分析，可以看出比重最大的是人力成本，占57.3%，這也是導(dǎo)致靜脈輸液實(shí)際成本不斷攀升的最大原因；入不敷出的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，需要提高現(xiàn)行的靜脈輸液收費(fèi)價(jià)格，進(jìn)而補(bǔ)償實(shí)際成本與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)間的差距，不斷地調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的同時(shí)，提升醫(yī)療服務(wù)水平。

二是靜脈輸液技術(shù)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不對(duì)等。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷創(chuàng)新發(fā)展和醫(yī)療設(shè)備材料的更新應(yīng)用，作為臨床最常用且最有效的治療手段之一的靜脈輸液技術(shù)，其使用的材料和輸液途徑技術(shù)不斷更新發(fā)展。另一方面，靜脈輸液也隨著多學(xué)科和多知識(shí)層面的介入，其操作要求和專(zhuān)業(yè)水平也在不斷加強(qiáng)，操作風(fēng)險(xiǎn)也越來(lái)越高。例如，環(huán)孢素作為當(dāng)前抗移植特宿主病的主要治療藥物，在預(yù)防和治療同種異體造血干細(xì)胞移植以及肝、腎、心等器官移植所引起的移植物抗宿主病等方面有著重要療效。參照環(huán)孢素的說(shuō)明書(shū)，在配制環(huán)孢素時(shí)應(yīng)使用玻璃輸注瓶。如果使用塑料瓶須不含聚氯乙烯（PVC），而且必須符合歐洲藥典關(guān)于血液制品用塑料容器的有關(guān)規(guī)定。因?yàn)檩斪⑵恐兴木垩跻蚁┗吐橛蜁?huì)剝離PVC中的鄰苯二甲酸酯，令藥效降低，增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，靜脈輸注環(huán)孢素的時(shí)候，其配置和輸注所使用的輸液器、延長(zhǎng)（伸）管和注射器均不能含PVC，這些輸注用具耗材的成本價(jià)格為14.5元、19元、23元。但是，現(xiàn)行的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)卻明顯落后于技術(shù)和新材料的更新發(fā)展，靜脈輸液收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有進(jìn)行細(xì)化，導(dǎo)致須輸注環(huán)孢素的靜脈輸液仍執(zhí)行18元/次，讓新實(shí)行的靜脈輸液技術(shù)和新材料成為無(wú)價(jià)項(xiàng)目，醫(yī)務(wù)護(hù)理人員的勞動(dòng)價(jià)值無(wú)法得到體現(xiàn)，影響醫(yī)療護(hù)理水平的提升。

靜脈輸液護(hù)理成本的建議

第一，適當(dāng)提高靜脈輸液收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在臨床中常規(guī)使用的治療操作方式之一是靜脈輸液，其操作一般依照五個(gè)步驟，具體為醫(yī)囑處理、取藥、配置、輸液、觀察。為了確保靜脈輸液的質(zhì)量和效果，上述每一個(gè)步驟都要求操作人員必須嚴(yán)格遵守操作程序和治療規(guī)范。靜脈輸液是護(hù)理人員必備的工作技能，同時(shí)也是勞務(wù)價(jià)值的具體表現(xiàn)，輸液工作量與護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度直接掛鉤。根據(jù)對(duì)醫(yī)院靜脈輸液成本情況的分析，結(jié)果表明現(xiàn)在實(shí)行的靜脈輸液收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際產(chǎn)生的成本差距較大，需要通過(guò)一些切實(shí)有效的措施對(duì)差價(jià)進(jìn)行彌補(bǔ)，適當(dāng)提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)勢(shì)在必行，這不但是一種合理的對(duì)醫(yī)院所提供服務(wù)的補(bǔ)助方式，也是提高醫(yī)護(hù)服務(wù)人員待遇的適當(dāng)解決途徑，同時(shí)在一定程度上體現(xiàn)了對(duì)護(hù)理人員技術(shù)操作的尊重。

第二，加強(qiáng)成本管控，降低單項(xiàng)成本。針對(duì)靜脈輸液等常用的臨床操作項(xiàng)目，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)成本控制，進(jìn)一步完善成本核算體系?？梢栽诓少?gòu)過(guò)程、信息化建設(shè)、人力資源管理等方面采取有力措施。如通過(guò)優(yōu)化采購(gòu)流程，降低采購(gòu)成本，降低消毒器材、注射器和一次性輸液器等用品的進(jìn)價(jià)。通過(guò)優(yōu)化就診流程，提高護(hù)理人員勞動(dòng)效率，從而節(jié)約成本，可以加快信息化系統(tǒng)建設(shè)，對(duì)就診流程進(jìn)行升級(jí)，減少謄寫(xiě)、核對(duì)等大量消耗時(shí)間的操作，降低護(hù)理人員勞動(dòng)強(qiáng)度。為了降低崗前培訓(xùn)成本，可以盡量減少人員流動(dòng)，保持護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定。根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)，護(hù)理人員的合理結(jié)構(gòu)應(yīng)配置為：中專(zhuān)護(hù)士30%，大專(zhuān)護(hù)士40%，高資歷、高學(xué)歷的本科護(hù)士30%，醫(yī)院可以參照此比例進(jìn)行護(hù)理人員隊(duì)伍建設(shè)。宋雁賓等人的研究表明，人力資源成本在護(hù)理服務(wù)成本中占比最高，平均達(dá)到44.81%，通過(guò)優(yōu)化護(hù)理人力資源配置和管理可以有效降低成本。根據(jù)實(shí)際情況，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力成本也有較大差別，如靜脈輸液這樣的基本護(hù)理項(xiàng)目，可以根據(jù)醫(yī)院類(lèi)別分級(jí)進(jìn)行定價(jià)。通過(guò)經(jīng)濟(jì)手段對(duì)就醫(yī)的患者進(jìn)行分流，患者根據(jù)經(jīng)濟(jì)能力分別到三甲醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院或其他醫(yī)院就醫(yī)，提高了醫(yī)療資源的利用率。

第三，進(jìn)一步細(xì)化靜脈輸液收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。隨著人們對(duì)靜脈輸液安全的重視程度不斷增加，根據(jù)逐步更新的醫(yī)療安全標(biāo)準(zhǔn)，輸液器使用的要求也更加細(xì)化和提高。INS《Infusion Nurses Society》（2016）對(duì)新生兒及兒童使用輸液器提出了更加具體的要求，明確要選擇不含DEHP且具有預(yù)防針刺傷安全功能的輸液器具。但在實(shí)際情況中，因?yàn)殪o脈輸液費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)較低，一些如防針刺傷、不含PVC、不含DEHP塑化劑、精密過(guò)濾的必要需求難以實(shí)現(xiàn)。通過(guò)對(duì)輸液器成本進(jìn)行調(diào)查，常見(jiàn)類(lèi)別的輸液器成本如下：普通輸液器0.7～3.5元、不含PVC或者不含DEHP的輸液器12～16元、精密過(guò)濾型輸液器為7.5～14元。

然而通常情況下靜脈輸液收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是包含使用輸液器費(fèi)用的，沒(méi)有根據(jù)輸液器的類(lèi)別再另行收費(fèi)，那么使用專(zhuān)用的輸液器就會(huì)提高靜脈輸液的成本，造成收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于實(shí)際成本的現(xiàn)狀。故有關(guān)部門(mén)應(yīng)結(jié)合臨床需求，重新核算靜脈輸液成本，細(xì)化收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使之適應(yīng)臨床護(hù)理發(fā)展的新要求。

第四，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整和監(jiān)測(cè)機(jī)制。目前，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有良好的成本核算基礎(chǔ)，在各項(xiàng)成本管理機(jī)制上與國(guó)外先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比有明顯不足，不合理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)體系導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)收入與成本不匹配。亟待解決的問(wèn)題是醫(yī)院需要重點(diǎn)關(guān)注成本核算，特別是單獨(dú)項(xiàng)目的成本核算，逐一進(jìn)行分析，強(qiáng)化成本管理，政府物價(jià)、衛(wèi)生行政主管部門(mén)應(yīng)該充分調(diào)研醫(yī)療項(xiàng)目的實(shí)際成本，深入了解各類(lèi)醫(yī)療項(xiàng)目的成本組成及變動(dòng)情況，并在此基礎(chǔ)上建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整和監(jiān)測(cè)機(jī)制，通過(guò)長(zhǎng)效機(jī)制進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，并對(duì)醫(yī)院承擔(dān)的政策性基本醫(yī)療所產(chǎn)生的虧損給予合理補(bǔ)償。

靜脈輸液是臨床中最為常用的治療方法和護(hù)理手段，現(xiàn)階段醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，新材料、新技術(shù)、新知識(shí)不斷更新迭代，靜脈輸液技術(shù)也相應(yīng)得到了進(jìn)一步發(fā)展?，F(xiàn)行的靜脈輸液費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)已明顯不適用于現(xiàn)在的技術(shù)及服務(wù)，較低的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)阻礙了新材料、新技術(shù)在輸液器材中的投入及應(yīng)用，也無(wú)法充分體現(xiàn)護(hù)理人員的工作價(jià)值。政府有關(guān)職能部門(mén)應(yīng)該認(rèn)真研判現(xiàn)行的醫(yī)療價(jià)格體系在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中存在的問(wèn)題，對(duì)不同類(lèi)別收費(fèi)構(gòu)成比及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收益進(jìn)行分析，對(duì)靜脈輸液成本進(jìn)行科學(xué)全面的核算，補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本支出，并結(jié)合新醫(yī)改的要求，制定出符合實(shí)際情況的靜脈輸液價(jià)格體系。