俎彩霞 劉菲 常冬華

浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院乳腺外科，金華 321000

據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)，乳腺癌已經(jīng)成為全球最常見的癌癥，發(fā)病率位居全球第一[1]。近年來，我國推出的乳腺癌篩查項(xiàng)目提高了乳腺癌的早期診斷率[2]。對于早期乳腺癌患者來說，手術(shù)治療是第一選擇[3]。乳腺癌手術(shù)大致分為2類，即保乳手術(shù)和乳房全切術(shù)。保乳手術(shù)可以基本保留乳房外形，術(shù)后美容效果好；但是，保乳術(shù)后必須進(jìn)行放射治療，既產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用還會帶來一系列放射治療導(dǎo)致的副反應(yīng)。乳房全切術(shù)因?yàn)樾g(shù)后失去女性特征器官，給患者帶來了巨大的心理壓力[4]。所以，急需一種手術(shù)方式來平衡這2種手術(shù)方式的不足。保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺切除術(shù)(nipple sparing mastectomy，NSM)是在完整切除腫瘤的基礎(chǔ)上，盡可能減少對乳頭乳暈外觀的改變，同時避免了術(shù)后放療。目前，NSM受到越來越多的關(guān)注。本研究對在浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院乳腺外科接受NSM手術(shù)治療的患者與同期行乳房全切術(shù)治療的患者進(jìn)行比較，以探討NSM手術(shù)的應(yīng)用效果。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月至2021年6月在浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院乳腺外科進(jìn)行手術(shù)治療的60例女性乳腺癌患者為研究對象。所有患者術(shù)前均行粗針穿刺，病理診斷為乳腺癌，臨床分期0-ⅡB期。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合乳腺癌手術(shù)適應(yīng)證，且術(shù)前未行新輔助治療；②所有患者均為單側(cè)乳房腫瘤，直徑均未超過3.0 cm，腫瘤距乳頭距離不少于2.0 cm；③術(shù)前彩超、鉬靶和乳腺M(fèi)RI檢查，均評估為未累及乳頭；④均自愿簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺病理為導(dǎo)管內(nèi)癌；②合并有乳頭溢液、溢血等情況；③術(shù)中病理提示乳頭切緣陽性；④不能耐受手術(shù)者；⑤認(rèn)知障礙者。

1.2 研究方法

本研究采用試驗(yàn)對照方法。根據(jù)患者意愿將其分為試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組入選32例患者，有2例患者術(shù)后轉(zhuǎn)院未得到隨訪，最終入選30例患者。試驗(yàn)組30例患者，年齡范圍27～74歲，年齡(46.9±11.7)歲；腫瘤直徑范圍1.1～2.1cm，腫瘤直徑(1.6±0.5)cm；腫瘤位于左側(cè)15例、右側(cè)15例。對照組30例患者，年齡范圍29～73歲，年齡(47.2±11.6)歲；腫瘤直徑范圍1.2～2.2cm，腫瘤直徑(1.7±0.5)cm；腫瘤位于左側(cè)16例、右側(cè)14例。兩組患者的年齡和腫瘤直徑比較，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(ZJJHGFYY-2019-Z-001)。

1.3 手術(shù)實(shí)施

1.3.1 試驗(yàn)組手術(shù)實(shí)施 試驗(yàn)組患者實(shí)施保留乳頭乳暈復(fù)合體皮下腺體全切術(shù)。先在乳暈皮下注入美藍(lán)標(biāo)記前哨淋巴結(jié)，術(shù)中冰凍病理診斷前哨淋巴結(jié)陰性。在外上或外下象限取一長約10cm放射狀切口，電刀向周圍分離皮瓣，分離至可以置入切口擴(kuò)張器(擴(kuò)張器直徑8cm)大小時置入切口擴(kuò)張器(方便暴露和分離)。繼續(xù)分離至乳暈乳頭周圍，此時從四周向乳頭中心分離，分離至乳頭下方時助手在表面牽拉乳頭，乳頭下方用血管鉗鉗夾，用刀片沿血管鉗靠近乳頭側(cè)離斷乳頭基底，再用刀片離斷血管鉗對側(cè)組織。血管鉗內(nèi)組織為乳頭切緣，送快速冰凍病理。術(shù)中冰凍病理提示乳頭切緣陰性后，進(jìn)一步分離皮瓣。上至第二肋間水平，下至肋弓上緣，內(nèi)至胸骨旁，外至腋中線，連同胸大肌筋膜完整切除包含腫瘤在內(nèi)的全部乳腺腺體。留置皮下負(fù)壓引流管，縫合、包扎切口。

1.3.2 對照組手術(shù)實(shí)施 對照組患者實(shí)施乳房全切術(shù)。先在乳暈皮下注入美藍(lán)標(biāo)記前哨淋巴結(jié)，術(shù)中冰凍病理診斷前哨淋巴結(jié)陰性，再行乳房全切術(shù)。患側(cè)胸壁取一長約15～18cm包含乳頭乳暈的橫向梭形切口，電刀分離皮瓣，范圍同試驗(yàn)組，連同胸大肌筋膜完整切除乳房。留置皮下負(fù)壓引流管，縫合、包扎切口。

兩組患者術(shù)后住院期間給予相同用藥和局部換藥處理。術(shù)后均根據(jù)常規(guī)病理結(jié)果按照診療規(guī)范給予化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等綜合治療，均未行放射治療。

1.4 手術(shù)效果評價

1.4.1 術(shù)后相關(guān)指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后引流管拔除時間和出院時間，術(shù)后4周皮瓣(包含乳頭乳暈)壞死情況、皮膚觸覺麻木情況。

1.4.2 生活質(zhì)量 采用中文版生活質(zhì)量評價量表SF-36(the MOS item short from health survey,SF-36)[5]評估兩組患者術(shù)后4周的生活質(zhì)量。SF-36量表包含8個維度36個條目，即精神健康維度(5個條目)、情感職能維度(3個條目)、社會功能維度(2個條目)、活力維度(4個條目)、一般健康狀況維度(5個條目)、軀體疼痛維度(2個條目)、生理機(jī)能維度(10個條目)和生理職能維度(4個條目)等對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價。還有1個條目用來評價“健康變化”。8個維度中前4個維度被定義為心理方面的內(nèi)容,后4個維度被定義為生理方面的內(nèi)容[6-7]?；颊卟捎肔ikert式量表評分法，對照每個條目評估自己過去1個月的健康和生活質(zhì)量狀況。各維度評分換算的基本公式為：換算評分=(實(shí)際評分-該維度可能的最低評分)/該維度可能的最高評分與最低評分之差×100。例如，生理機(jī)能(physical functioning,PF)維度，包括10個條目，每個條目按照“有很多限制”“有一點(diǎn)限制”“根本沒有限制”依次賦分1分～3分，將10個條目評分相加得出實(shí)際評分，再按照公式算出最終評分，PF=(實(shí)際評分-10)/(30-10)×100。每個維度換算后可能的最低評分為0分(每個條目都選擇了最低評分)，可能的最高評分為100分(每個條目都選擇了最高評分)。換算后評分越高，表示該維度所反映的健康狀況越好。該量表的克朗巴赫系數(shù)是0.804，復(fù)測相關(guān)系數(shù)為0.763[8]，這說明該量表具有較好的內(nèi)部一致性信度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組患者手術(shù)時間長于對照組患者，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后住院時間和拔管時間比較，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。試驗(yàn)組患者乳頭壞死1例、皮膚觸覺麻木27例，對照組患者皮瓣壞死2例、皮膚觸覺麻木30例，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。具體結(jié)果詳見表1。

表1 浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院兩組患者手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥比較例(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后4周生活質(zhì)量調(diào)查表(SF-36)各維度評分均明顯高于對照組患者，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體結(jié)果詳見表2。

表2 浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院兩組患者術(shù)后4周生活質(zhì)量評分比較(分，

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪

兩組患者手術(shù)之后均接受5～29個月的隨訪，均無出現(xiàn)胸壁(或乳頭乳暈)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，亦無死亡。

3 討論

3.1 保留乳頭乳暈復(fù)合體皮下腺體全切術(shù)未增加乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥

乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥主要包括皮瓣壞死、胸壁皮膚麻木、感染等[9]。其中，皮瓣壞死，特別是NSM乳頭乳暈壞死是患者和醫(yī)師特別關(guān)注的問題，一旦發(fā)生，不僅給患者帶來痛苦，更失去了保留乳頭乳暈的意義。影響NSM乳頭乳暈壞死的主要因素包括切口選擇、不同的NSM方式和患者自身原因等，其中缺血引起的乳頭乳暈壞死占比37%[10]。本研究中,試驗(yàn)組患者中乳頭壞死1例，對照組患者中皮瓣壞死2例，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明NSM未增加患者術(shù)后并發(fā)癥。分析其原因可能是，本研究中乳頭基底采用血管鉗鉗夾后，采用刀片銳性分離的方式進(jìn)行組織分離，避免了因使用電刀導(dǎo)致的高溫燙傷而影響乳頭乳暈血供。同時，試驗(yàn)組患者手術(shù)選用外上或外下象限切口，避免了因乳暈弧形切口離斷乳暈下血管網(wǎng)而引起的乳頭乳暈壞死。

3.2 保留乳頭乳暈復(fù)合體皮下腺體全切術(shù)有助于提高患者的生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量調(diào)查表(36-SF)各維度評分均明顯高于對照組患者，這說明采用NSM手術(shù)的試驗(yàn)組患者具有更高的生活質(zhì)量。分析其原因主要是：①乳頭乳暈作為女性乳房的重要組成部分，NSM術(shù)后保留了乳頭乳暈的外觀，提高了術(shù)后外觀效果。②對于美容效果要求高的患者，為二期乳房再造創(chuàng)造了條件，外形更接近于對側(cè)乳腺外形，改進(jìn)了乳房重建的美容效果，提高了患者的生活質(zhì)量[11]。③NSM術(shù)后保留了乳頭的感覺功能[11]，進(jìn)一步改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。④NSM術(shù)后胸壁瘢痕長度較短，減少了患者的心理焦慮，提高了患者的生活質(zhì)量。

3.3 保留乳頭乳暈復(fù)合體皮下腺體全切術(shù)具有良好預(yù)后

隨著對乳腺癌認(rèn)識的深入和綜合治療手段的提高，NSM受到越來越多的關(guān)注，且在乳腺腫瘤治療領(lǐng)域中得到認(rèn)可[7]。關(guān)山等[12]的研究中，通過回顧性分析，對2015年1月～2018年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院收治的257例0～ⅢA期乳腺癌患者行NSM，并與傳統(tǒng)的全乳房切除術(shù)病例進(jìn)行比較，中位隨訪29個月，結(jié)果顯示，NSM與傳統(tǒng)的全乳房切除術(shù)比較具有同樣的腫瘤安全性和預(yù)后。本研究中，術(shù)后隨訪兩組患者均無復(fù)發(fā)，這提示2種手術(shù)具有相同的安全性，此與上述研究結(jié)果一致?？梢哉J(rèn)為，NSM在嚴(yán)格把握適應(yīng)證和排除標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，不會增加腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；同時，建議術(shù)前精準(zhǔn)評估腫塊與乳頭乳暈的距離，避免腫瘤殘留。

綜上所述，保留乳頭乳暈復(fù)合體皮下腺體全切術(shù)與乳房全切術(shù)具有相同的手術(shù)安全療效和預(yù)后，而且患者具有更高的生活質(zhì)量。在早期乳腺癌患者中，特別是對美容效果要求較高的患者中值得推薦。同時，由于本研究納入的樣本數(shù)量和隨訪時間有限，對復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評價不夠全面。后續(xù)有待進(jìn)行多中心、大樣本量及更長隨訪時間的綜合性研究，以對乳頭乳暈復(fù)合體皮下腺體全切術(shù)在乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用效果做出更加準(zhǔn)確的評價。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明俎彩霞：研究選題和設(shè)計(jì)，論文撰寫；劉菲：資料分析和解釋；常冬華：指導(dǎo)論文修改