劉延青 劉紅軍 王悅芬

(1.北京交通大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 100044；2.北京交通大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科，北京 100044；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100010)

中醫(yī)學(xué)將氣的運動稱為“氣機”，“升、降、出、入”為基本形式，四者互為因果，聯(lián)系協(xié)調(diào)?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U則神機化滅， 升降息則氣立孤危，故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏，是以升降出入，無器不有?！本腿梭w而言，氣的升降出入運動是普遍存在、不容間斷的。氣機升降失常，則百病乃生?！端貑枴づe痛論》言：“百病生于氣也?！迸K腑為人體氣機升降運動的核心，只有臟腑之間氣機相互協(xié)調(diào)，升者有度，降者有約，入者適量，出者適時，才能維持人體正常的生理功能[1]。氣的升降出入運動，具體到某個臟腑往往有所側(cè)重。五臟之中脾、肝以升為主；六腑之中胃氣以降為順。脾胃為人體氣機升降的樞紐。朱丹溪《格致余論·鼓脹論》所言：“脾居坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地之交泰，是為無病之人?！?脾胃居中，脾主運化而升清，胃主受納而降濁。食物經(jīng)脾胃腐熟、運化和小腸的泌別清濁以后，其清者由脾氣轉(zhuǎn)輸而“上歸于肺”“散精于肝”“淫精于脈”，其濁者由胃氣下降而轉(zhuǎn)入大腸，形成糞便而排出體外。從整體來說，升降出入之間是協(xié)調(diào)平衡的。

經(jīng)典名方半夏瀉心湯就體現(xiàn)了脾升胃降之機，半夏瀉心湯是辛開苦降、寒熱補瀉、虛實兼顧于一體的代表方劑，開啟了“升降乃治法之大機”的先河[2]。半夏瀉心湯出自《傷寒論》，《傷寒論》原文149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡湯證仍在者，復(fù)與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！?半夏瀉心湯證發(fā)生的前提是脾胃本虛，因下復(fù)損，主要病機是少陽邪熱乘虛內(nèi)陷，致寒熱互結(jié)，脾胃不能斡旋一身氣機，致使清陽不升，濁陰不降，脾寒胃熱升降失司，而成心下痞。以心下滿而不痛、嘔惡、腸鳴下利為主癥(痞、嘔、利三大主癥)[3]。這些條文，就明確地提示半夏瀉心湯可以治療消化道疾病。方中以半夏辛、溫、燥，可收散結(jié)消痞、化痰和胃降逆之功，為君藥。干姜辛熱，以溫中散寒助君藥溫胃消痞以和陰，為臣藥。黃芩、黃連苦寒，泄熱開痞；人參、大棗甘溫，健脾益氣，為佐藥。甘草補中健脾，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，使痞滿除而中焦之氣暢達。半夏瀉心湯以寒熱共進和陰陽，苦辛并用調(diào)升降,補瀉兼施顧虛實[4]，成為平調(diào)寒熱之名方。 臨證應(yīng)用只要抓住 “中焦不運，升降失常，濕(痰)邪(熱)困阻”的關(guān)鍵病機，均可予半夏瀉心湯加減治療。足陽明胃經(jīng)起于鼻翼旁，循行面部，主干線從頸下胸、過膈肌屬胃絡(luò)脾，腹內(nèi)支脈，從胃口向下。足太陰脾經(jīng)起于足大趾內(nèi)側(cè)端，在體內(nèi)屬脾絡(luò)胃，挾咽，連舌本，散舌下，支脈從胃上膈，注心中，與手少陰心經(jīng)相接。所以，面部的痤瘡、口角炎、口瘡及膽汁性反流性胃炎、失眠、便秘的病位均在脾胃的經(jīng)絡(luò)循行路線上，且與脾胃升降失調(diào)所致的脾氣不升、胃氣上逆而出現(xiàn)的上熱下寒、上熱中寒或中焦寒熱錯雜的病機密切相關(guān)。現(xiàn)舉驗案6則如下。

1 痤瘡

安某，女，24歲。2017-08-16來診。面部紅色丘疹、結(jié)節(jié)3個月?？淘\：面部紅色丘疹、結(jié)節(jié)，伴口干口苦，胃脹，胃寒，大便溏薄。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷：痤瘡。辨證：寒熱錯雜。治則：寒熱平調(diào)，消痞散結(jié)。予半夏瀉心湯合赤小豆當(dāng)歸散加減。藥物組成：姜半夏 12 g，黃芩 10 g， 黃連 3 g，黨參 15 g，干姜 8 g，大棗 10 g，炙甘草 6 g，赤小豆 15 g，蒲公英20 g，赤芍 10 g，連翹 15 g，白芷 10 g，炒白術(shù)12 g，枳殼10 g。7劑，每日1劑，水煎服。7劑后，丘疹結(jié)節(jié)明顯減輕，效不更方，繼服7劑后丘疹、結(jié)節(jié)已消退。偶發(fā)泄瀉，舌淡紅，苔薄黃，脈滑。上方減連翹，繼服14劑善后。

按：現(xiàn)代人生活方式不規(guī)律,起居無常,擾亂人體正常氣血的運行,脾胃升降亦隨之失序；加之飲食失節(jié),貪涼飲冷或嗜食肥甘厚膩之品,脾陽受損,脾氣不升,胃腑不降,水谷精微轉(zhuǎn)輸布散失常停蓄為痰、為濕、為飲,日久蘊而化熱，且常居空調(diào)之室，影響腠理的開闔，汗液的排泄，濕郁化熱，隨胃氣的上逆而蘊結(jié)面部肌膚，發(fā)為痤瘡，故半夏瀉心湯治療痤瘡用之甚多。加蒲公英、連翹以清熱利濕散結(jié)，白術(shù)加強健脾固護中焦之效。臨床常合赤小豆當(dāng)歸散、當(dāng)歸芍藥散應(yīng)用，以加強養(yǎng)血利水化飲之功[5]。“有諸內(nèi)者，必形諸外”，皮膚病尤如此，見皮治皮永無止期，必須從整體入手，足陽明胃經(jīng)循行面部，中州寒熱調(diào)，陰陽和，面疾自愈。

2 口角炎

姜某，女，48歲。2019-12-17來診。兩側(cè)口角干裂疼痛1個月余?？淘\：兩側(cè)口角皸裂、滲出、結(jié)痂，甚至張口時裂口出血，伴胃脹不適，納眠尚可，大便干，小便尚調(diào)。舌淡紅，舌邊紅，苔薄白，脈細滑。診斷：口角炎。辨證：陰虛濕熱。治則：滋陰清利濕熱。予半夏瀉心湯加減。藥物組成：清半夏9 g，黃芩10 g，黃連3 g，干姜3 g，天冬15 g，麥冬15 g，黨參15 g，生白術(shù)12 g，枳殼10 g，秦艽12 g，蟬蛻6 g，生牡蠣30 g，生麥芽30 g。7劑，水煎服，每日1劑。服7劑后諸癥消失。

按：口角炎是口腔黏膜最常見的疾病之一，癥見口角區(qū)皮膚黏膜皸裂、濕白、糜爛、滲出、結(jié)痂, 其病因包括細菌感染、營養(yǎng)不良、維生素缺乏。中醫(yī)學(xué)稱“口角糜”，此病多因飲食不節(jié)，過食膏粱厚味，脾胃虛弱，運化失司，脾胃濕熱，外受風(fēng)邪，風(fēng)邪濕熱，發(fā)于胃經(jīng)，行于口角，邪與津液相搏，致口角糜。半夏瀉心湯加減方中黃連、黃芩清熱利濕，半夏、干姜燥濕健脾，黨參、白術(shù)、生麥芽健脾，天冬、麥冬、生牡蠣滋陰潛陽清虛熱，枳殼配生麥芽以升降氣機，秦艽、蟬蛻以祛風(fēng)，清濕熱，止痛[6]。脾胃濕熱清，脾氣升，胃氣降，中焦斡旋氣機暢達，諸癥解。

3 口瘡

李某，男，56歲。2019-09-13來診。口瘡反復(fù)3年，加重1個月?？淘\：舌邊、舌尖、牙齦多處糜爛生瘡，瘡面略凹陷，瘡周略紅腫、疼痛，嚴重時有口臭、牙齦疼痛，并多處有血皰，腹部怕涼，口干，納可，眠可，二便可。舌黯紅，苔薄白，脈細滑。診斷：口瘡。辨證：脾虛濕熱、肝郁血瘀。治則：健脾清利濕熱，疏肝活血。予半夏瀉心湯加減。藥物組成：姜半夏10 g，黃芩10 g，黃連3 g，干姜3 g，黨參10 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，柴胡6 g，桔梗6 g，桃仁8 g，紅花5 g，川牛膝15 g，赤芍15 g，當(dāng)歸12 g，白芷10 g，白及10 g。7劑，水煎服，每日1劑。服7劑后潰瘍有所減輕，偶有便溏。上方加懷山藥 30 g、白花蛇舌草15 g，以健脾、解毒消癰，加蒲黃(包煎)10 g，以收斂止血，活血消瘀，繼服7劑，煎服同前。7劑后潰瘍面愈合，臨床治愈。

按：口瘡，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的口腔潰瘍。歷代醫(yī)家多認為口瘡是由于心脾熱盛，火熱之邪沿心、脾二經(jīng)上沖于口舌所致?！短绞セ莘健吩唬骸胺蚩谡撸⒚}之所通，舌者，心氣之所主。若經(jīng)絡(luò)否澀，氣血壅滯，則生于熱，熱毒之氣，在于臟腑，搏于心脾，蘊熱積蓄，日久不能消散，上攻于口舌，故生瘡久不瘥也?！薄妒備洝分^：“口舌生瘡者，心脾經(jīng)蘊熱所致也。蓋口屬脾，舌屬心，心者火，脾者土，心火積熱，傳之脾土，二臟俱蓄熱毒，不得發(fā)散，攻沖上焦，故令口舌之間，生瘡腫痛?！闭f明口瘡雖生于口，實與脾胃等臟腑經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)[7]。此患者平素食肥甘厚味，加之近年心情抑郁, 造成肝脾臟腑功能失調(diào),肝郁脾虛，濕熱內(nèi)蘊困阻中焦，肝氣郁滯，氣郁化火、血行不暢，濕熱加之郁火上浮,熏蒸口舌，可導(dǎo)致本病的發(fā)生。予半夏瀉心湯加減，方中黃連、黃芩清熱利濕，半夏、干姜燥濕健脾，黨參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾，柴胡、桔梗、川牛膝以升降氣機，桃仁、紅花、赤芍以活血化瘀，瘀血化則郁火清，白芷、白及以消腫止痛。此方清、利、補、消之法相合，使邪去，中焦調(diào)和，氣機條暢，脾氣充足，健運暢達，精微津液敷布于全身，口腔潰瘍等癥乃愈[8]。

4 膽汁性反流性胃炎

王某，男，58歲。2018-12-09來診。胃痛隱隱6個月。某醫(yī)院行胃鏡檢查診斷為膽汁性反流性胃炎，連續(xù)服中西藥2個月，效果欠佳?？淘\：胃痛隱隱，反酸，食涼后胃痛、反酸明顯，食后胃脹痛、胃灼熱，口苦明顯，舌邊癢，舌尖麻，小腿外側(cè)散在濕疹，早上起床后足心濕冷，納眠可，大便黏滯不暢，小便調(diào)，舌黯淡紅，苔薄白，脈細滑(關(guān)弱)。診斷：膽汁性反流性胃炎。辨證：肝脾兩虛，陰虛濕熱，血瘀阻絡(luò)。治則：健脾和胃養(yǎng)肝，清熱利濕，滋陰活血通絡(luò)。予半夏瀉心湯加減。藥物組成：法半夏10 g，黃芩12 g，黃連5 g，干姜8 g，白豆蔻(后入)6 g，九香蟲3 g，百合30 g，烏藥5 g，丹參25 g，降香5 g，生白術(shù)12 g，枳殼10 g，五靈脂10 g，烏梅12 g，黨參15 g,陳皮3 g，白芍16 g，烏梅12 g。 5劑，水煎服，每日1劑。藥盡復(fù)診，患者胃痛、反酸、胃脹、口干口苦明顯減輕，舌邊偶麻、癢，上方加茯苓12 g、麥冬12 g,調(diào)理2周，諸癥消失。囑患者清淡飲食，忌生冷油膩，摩羅丹和良附丸繼服2周，隨訪2年病情未復(fù)發(fā)。

按：《景岳全書》云：“脾胃屬土，為水谷之海，凡五臟生成惟此是賴者，賴其發(fā)生之氣運而上行。故由胃達脾、由脾達肺而生長萬物，滋溉一身。”《難經(jīng)·三十一難》云：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！逼⑽负秃希雇〞?，為五臟氣機的升降出入提供動力，也為五臟六腑功能的和合及水谷精微的輸布提供了通道?；颊卟〕倘站茫磸?fù)發(fā)作，遷延難愈。以胃痛、反酸為主癥，屬中醫(yī)“胃痛” “反酸”范疇。其病機為脾虛胃寒，運化失常，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，濕熱交阻，氣機痞結(jié)，久病入絡(luò)，氣滯血瘀。治療以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方， 加白豆蔻理氣和胃，九香蟲疏肝溫脾，理氣止痛，補腎助陽；肺為諸氣之總司，肺氣得降則諸氣皆調(diào)，加百合甘潤微寒兼清熱，烏藥辛溫行氣止痛，兩藥相配，一涼一溫，柔中有剛，潤而不滯，故對胃脘部的脹痛、灼熱痛均宜；丹參、降香、五靈脂活血化瘀，行氣止痛；生白術(shù)、枳殼、黨參、陳皮健脾理氣；烏梅、白芍柔潤養(yǎng)肝，肝得養(yǎng)后其柔潤生發(fā)助脾健運之性得以發(fā)揮。諸藥合用， 共奏健脾養(yǎng)肝、滋陰清利濕熱、活血通絡(luò)之功效，以恢復(fù)脾的健運，胃氣的和降，氣血運行通暢，胃痛、反酸諸癥消除。

5 失眠

馬某，女，68歲。2019-09-05來診。入睡難反復(fù)3年，加重2周。刻診：入睡難，甚至1：00～3:00才入睡，伴頭暈，耳鳴,口干,五心煩熱, 或有脘悶,腹中不舒,或大便不爽。舌質(zhì)紅, 苔(中)薄黃膩，脈細滑。診斷：失眠。辨證：脾虛濕熱，肝脾不和。治則：健脾，清利濕熱，養(yǎng)肝疏肝。予半夏瀉心湯加減。藥物組成：清半夏10 g，黃芩12 g,黃連3 g,干姜3 g,炒酸棗仁20 g,白芍15 g，赤芍15 g，鉤藤15 g，炒白術(shù)12 g，百合20 g，烏藥5 g，夏枯草10 g，黨參15 g，生牡蠣20 g，生龍骨20 g，炙甘草5 g，生姜9 g,大棗10 g。水煎服，每日1劑。服7劑后諸癥減輕，上方加石菖蒲9 g,繼服7劑，失眠好轉(zhuǎn)。再服7劑鞏固療效，隨訪2年未復(fù)發(fā)。

按：脾胃居于中焦，上連心肺,旁鄰肝膽,下接腎命，是人體氣機升降之樞紐。中焦失運,氣血失和,最后導(dǎo)致心神失養(yǎng)；另又因胃中濕熱中滿，氣機痞塞不通而致心神被擾所致，即“胃不和則臥不安：。患者脾胃升降失序，多中焦脾胃濕熱為患，陽熱之氣上擾心神則不寐。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中強調(diào)“苦降能驅(qū)熱除濕，辛通能開氣宣濁”及“必苦降辛通，斯熱氣痞結(jié)可開”，濕熱穢濁得除，痞結(jié)得開，中氣得通，則中焦氣機不利可解；中焦升降復(fù)常，則因其所致的上焦氣機不利之證亦隨之而除。半夏瀉心湯加減方中半夏辛溫開結(jié),交通上下,黃芩、黃連苦寒,直折心經(jīng)之火,黨參、生姜、大棗、甘草健脾益氣助氣血生成,故不寐之證不治而自治,不安神而神自安,故臨證用于治療不寐有效。加炒酸棗仁、白芍、赤芍、鉤藤、夏枯草以養(yǎng)肝血，清肝熱，引肝火下行；生牡蠣、生龍骨鎮(zhèn)靜安神，平肝潛陽；百合、烏藥清熱，行氣止痛。全方辛開苦降,寒溫并用,攻補兼施，濕熱得除，氣機得暢，中焦和暢,氣血生化充足則心神得養(yǎng)而神自安；調(diào)和陰陽, 陰陽交泰，陰陽和而眠安，則不寐得除?；颊咂诤疂裾?，心下痞滿，難以入眠，平素畏寒，時常腹痛、腹瀉，舌苔白，宜減黃芩、黃連用量，加高良姜、桂枝溫中散寒，或酌加干姜用量，以溫胃健脾,增加腸胃蠕動,促進飲食物的消化[9]，脾胃和，痰瘀祛，營衛(wèi)通，陽入陰，寧神之意明矣，則眠安。

6 便秘

楊某，女，56歲。2018-11-09來診。排便不暢反復(fù)10年，加重1個月?？淘\：排便不暢費力、困難，大便先干結(jié)后軟，伴3：00～4:00早醒，躁熱，汗出，小便調(diào)。舌黯紅，有齒痕，苔薄白膩，脈沉細。辨證：寒熱錯雜，脾胃虛弱，陰虛血瘀。診斷：便秘。治則：平調(diào)寒熱，健脾和胃，滋陰活血。予半夏瀉心湯加減。藥物組成：清半夏9 g，黃芩10 g，黃連 3 g，干姜3 g，黨參15 g,生白術(shù)30 g ，枳實15 g，柏子仁20 g，白豆蔻6 g，炒酸棗仁20 g，麥冬 12 g ，烏梅10 g ，天冬15 g ，熟地黃15 g。5劑，水煎服，每日1劑。藥后大便困難、費力癥狀及早醒癥狀減輕，上方加升麻3 g以升脾氣，繼服7劑后，大便通暢，余癥已明顯緩解，繼服7劑，病情1年未復(fù)發(fā)。

結(jié)語半夏瀉心湯藥宏力專，辛開苦降甘調(diào)，虛實兼治，升降兼調(diào)，瀉不傷正，補不滯中，使清升濁降，恢復(fù)脾胃對氣機升降的斡旋之力，針對“上熱下寒、寒熱錯雜” “寒熱交結(jié)，虛實夾雜”的病機，皆以此方為基礎(chǔ)靈活化裁運用，法隨證立，正如尤在涇所言： “中氣既痞，升降失常，中氣為上下之樞，故不必治其上下，而但治其中?！睉?yīng)用此方當(dāng)補則補，當(dāng)瀉則瀉，遣方用藥，有章可循。第一，本方是脾胃病的專方，雖可用于其他系統(tǒng)的疾病，但一般多伴有消化道癥狀，如心下痞、腹脹等。第二，本方證多見于體質(zhì)較好的患者，舌苔多見黃膩或膩。第三，脈象右關(guān)浮滑、弱無力，重取則澀，可知病的部位在中焦，為脾胃?！稙l湖脈學(xué)》曰：“滑脈為陽元氣衰，痰生百病食生災(zāi)?！敝^滑脈為虛，此為中焦脾氣虛。半夏瀉心湯脈證具體表現(xiàn)為右側(cè)“聚關(guān)脈”，即右寸、尺部均無力，而其中最有力的部位是右關(guān)部中位[11]。第四，方中人參，可用黨參替代[12]。例舉諸案，病雖不同，皆用半夏瀉心湯加減施治，充分體現(xiàn)了中醫(yī)謹守病機、異病同治的辨證思想，值得大力弘揚。